Шизоаффективное расстройство, смешанный тип: Диагностика
Диагноз может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не следует применять в случаях, когда шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные - в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (постшизофреническая депрессия). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным, во втором - появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.
Как и при шизофрении для первичной диагностики шизоаффективного расстройства необходимы сбор анамнеза, полное соматоневрологическое обследование. Для исключения органического поражения головного мозга рекомендовано применение методик нейровизуализации (КТ, МРТ, ЭЭГ и др.). Для исключения соматической патологии необходим анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков. При обнаружении неврологического заболевания мозга, явного инфекционного или интоксикационного его поражения диагноз шизоаффективного расстройства ставить не рекомендовано.
Для выявления особенностей мышления, эмоциональных реакций и личностных изменений показано проведение нейропсихологического обследования.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с аффективными расстройствами (биполярным аффективным расстройством) и циркулярной шизофренией.
Основной дифференциальный критерий, позволяющий разграничить шизоаффективное расстройство и биполярный аффективный психоз, заключается в том, что при биполярном аффективном расстройстве человек после завершения аффективной фазы полностью восстанавливает все свои психические свойства и качества, в то время как при шизоаффективном расстройстве после каждого приступа остаются признаки побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность. Кроме того, при шизоаффективном расстройстве отсутствует характерная для биполярного аффективного психоза сезонность (циркадность) в развитии фаз и суточных колебаний настроения.
Схожая по структуре приступа с шизоаффективным расстройством рекуррентная шизофрения развивается, как правило, у лиц гипертимного склада, иногда с акцентуацией признаков дизонтогенеза. Для шизоаффективного расстройства более характерна шизоидная структура личности. В динамике шизоаффективного приступа наблюдается четкая этапность с чередованием аффективных и не связанных с аффектом (неконгруэнтных) бредовых расстройств, которые развиваются без признаков нарушения сознания. В то же время нельзя не отметить, что дифференциально-диагностические критерии нуждаются в дальнейшей разработке. Зачастую при анализе критериев постановки диагноза кроме шизоаффективного расстройства может быть также выставлена рекуррентная форма шизофрении. В подобных случаях следует помнить, что диагноз шизоаффективного расстройства считается более реабилитационным.
Шизоаффективное расстройство, смешанный тип: Лечение
Медикаментозное лечение
Лечение шизоаффективных расстройств проводят с учетом выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, с одной стороны, и характера преобладающего аффекта, с другой. При массивной галлюцинаторной, бредовой, кататонической симптоматике применяют нейролептики с выраженным антипсихотическим действием, в том числе и парентерально. Дозы подбирают индивидуально. При непереносимости классических нейролептиков возможна их замена на атипичные антипсихотики.
При маниакальном аффекте наряду с нейролептиками необходимо применять нормотимики в высоких дозах (соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин). При назначении солей лития концентрация лития в плазме крови не должна превышать 0,8-1,0 ммоль/л.
При депрессивном и тревожно-депрессивном аффекте вместе с нейролептиками необходимо назначать антидепрессанты, выбор которых следует проводить с учетом характера доминирующего аффекта. Выбирают антидепрессант по тем же принципам, как и при лечении аффективных психозов. Необходимо помнить, что при терапии антидепрессантами возможна смена аффекта на гипоманиакальный. Особенно высок риск смены фазы настроения при терапии антидепрессантами, если в анамнезе прослеживаются маниакальные эпизоды.
При неэффективности терапии показан перевод на парентеральные формы введения препаратов, присоединение нормотимиков и их комбинации (как при маниакальном, так и при депрессивном аффекте) и проведение других противорезистентных мероприятий.
Немедикаментозные методы лечения
При резистентности к комбинированной нейролептической терапии может проводиться инсулином. В этих случаях инсулинотерапию проводят курсом до 10-15 коматозных состояний. В качестве противо- резистентного лечения в условиях реанимации проводят также ЭСТ, плазмаферез.
Больным с шизоаффективным расстройством показаны поддерживающая психотерапия, тренинг социальных навыков, семейная психотерапия.
Профилактика
Профилактическую терапию подбирают по тем же принципам, что и при аффективных психозах , с постепенным исключением нейролептиков и использованием антидепрессантов и нормотимиков (соли лития, вальпроевая кислота, ламотриджин, карбамазепин). Профилактическую терапию можно проводить неопределенно долго, но не менее 1 года.