Недавно ко мне на прием пришла молодая женщина: она жаловалась на запоры, а в последнее время у нее появились боли во время стула и мазки крови на туалетной бумаге. При осмотре у нее была выявлена острая анальная трещина, и назначено соответствующее лечение.
Буквально в течение недели боли постепенно стихли, и на 12 –е сутки лечения трещина зажила. К сожалению, не всегда удается так быстро залечить подобную рану в анальном проходе. Но очевиден факт: чем раньше человек обращается к врачу, тем больше шансов исправить ситуацию без хирургического вмешательства.
Анальная трещина – один из самых распространенных в проктологии недугов, и страдает им по преимуществу женский пол. По своей сути, анальная трещина - это просто дефект слизистой, маленькая ранка в самом начале анального канала, длина которой редко превышает 1 см. Небольшая, казалось бы, по своим размерам болезнь, которая, тем не менее, причиняет людям очень серьезные проблемы и страдания.
ПОРОЧНЫЙ КРУГ
Возникает анальная трещина по самым разным причинам - чаще всего из-за запоров (иногда поносов), при тяжелой физической работе, длительном сидении, после приема острой пищи или алкоголя. У женщин недуг нередко случается во время беременности и родов.
Происходит это обычно следующим образом. Во время сильного напряжения (как это бывает, к примеру, при запорах) в самой нижней части прямой кишки слизистая надрывается, и возникает небольшая ранка. Была бы она в любом другом месте - спокойно бы зажила, иногда даже и без всякого лечения. Но здесь, в прямой кишке, эта ранка вызывает спазм мышцы – сфинктера заднего прохода, который удерживает каловые массы. Этот спазм постоянно травмирует трещину и не дает ей зажить. Это вызывает боли - иногда они совсем незначительные, но чаще все же достаточно мучительные. И чем сильнее спазм, тем сильнее боли во время и после стула. Часто пациенты жалуются на мазки крови, которые появляются вместе с калом либо остаются на туалетной бумаге, а многих беспокоит зуд в области ануса. Но главный симптом – это все же боль, и нередко настолько сильная, что человек боится идти в туалет. Ведь каждый акт дефекации доставляет ему сильнейшие страдания, заставляющие «лезть на стенку». Нередко люди в подобной ситуации даже отказываются есть и подавляют позывы к опорожнению, что приводит к еще большим страданиям. Такая тактика, в свою очередь, еще больше усиливает запоры, и, соответственно, страдания больного только возрастают. Возникает своего рода порочный круг.
ГЛАВНОЕ – НЕ ЗАПУСКАТЬ
К сожалению, многие люди с подобной проблемой долго не обращаются к врачу, нередко списывая боли подобного рода на геморрой и занимаясь самолечением, которое зачастую не дает эффекта. А тем временем спазм сфинктера постоянно травмирует ранку, не давая ей зажить. Таким образом, трещина, вначале острая, постепенно переходит в хроническую. Края ее становятся грубыми, плотными, появляются бугорки, которые сами по себе бывают достаточно болезненными, а ее дно покрывается избыточным количеством фибрина, что еще более затрудняет заживление раны.
Такую трещину можно немного подлечить, однако вылечить полностью очень и очень сложно - разве что несколько снять обострение. Более-менее терпимые боли продолжаются какое-то время, пока не наступит очередное обострение, и вот тогда для пациента начинается настоящее мучение. Это может быть, как уже говорилось ранее, после запора, жидкого стула, поднятия тяжестей, длительного сидения, застолья и множества других причин. Пациенты с хронической трещиной приходят к нам ежедневно. Кто-то стеснялся и пытался справиться с проблемой самостоятельно, а кто-то долго не обращался из-за страха пальцевого осмотра (как же доктор будет смотреть, если даже прикоснуться к этому месту невозможно).
Здесь сразу хочется пояснить следующее: на самом деле, диагностику можно и нужно проводить совершенно без боли. Ведь для этого достаточно лишь внешнего осмотра анальной зоны, слегка прираскрывая края ануса. Для правильной диагностики этого обычно бывает более чем достаточно. Никакого пальцевого осмотра, не говоря уже об осмотре с зеркалом и ректороманоскопии (осмотр с помощью металлической трубки). В крайнем случае, если пациент очень сильно боится, мы делаем небольшой укол лидокаина в мягкие ткани между крестцом и копчиком: промежность расслабляется, и осмотр проходит совершенно без болей.
Существует еще ряд осложнений, которые могут возникнуть в случае, если трещину не лечить. Самое частое осложнение – это когда инфекция проходит через волокна сфинктера, и возникает воспаление внутри сфинктерной мышцы (иначе – гнойный парапроктит) с последующим формированием свища прямой кишки (трубообразный ход, своего рода «тоннель» между анальным каналом и поверхностью кожи).
Другое неприятное осложнение длительно нелеченой трещины – сужение прямой кишки: вокруг трещины образуется рубцовая ткань, которая «стягивает» ткани сфинктера, и он сужается. Буквально на днях у меня на приеме была женщина, которая около 20 лет страдает трещиной, и сейчас у неё кроме болей от трещины анальный канал сузился настолько, что проходит с трудом мизинец пальца, и у неё серьезные проблемы со стулом: в туалет она ходит только с клизмой. И сейчас приходится одновременно лечить и трещину, и проводить сеансы длительного расширения анального канала с помощью специально подобранных пневмобаллонов соответствующего размера.
Но самое грозное осложнение — это раковое перерождение. К счастью, это случается редко, но случается. Я за свои 40 с лишним лет практики наблюдал всего 4-х таких пациентов.
МОЖНО ВЫЛЕЧИТЬ БЕЗ ОПЕРАЦИИ
Пока трещина острая, её можно вылечить без операции, с помощью консервативных мероприятий. В первую очередь необходимо наладить работу кишечника, «размягчить» каловые массы. Не должно быть ни запоров, ни поносов: каловые массы должны быть консистенции сметаны. Для этого пациенту назначается диета с повышенным содержанием пищевых волокон: акцент делается на овощи, фрукты, клетчатку, жидкие масла, салаты, винегреты. Прием воды - до 2-3 литровв сутки. Исключается острая пища и алкоголь.
При запорах можно также использовать слабительные типа дюфалака, мукофалька, фитомуцила, форлакса, экспортала и многие другие (слабительных средств на сегодняшний день множество, и каждому больному необходимо подбирать свой препарат).
Но даже на фоне приема слабительных самый нижний комочек кала бывает плотным, и он травмирует трещину (симптом первого комка). Потому мы широко назначаем так называемые «встречные» масляные микроклизмы. Перед каждым стулом осторожно делается небольшая клизма - груша на 200 мл с 50 мл подсолнечного масла и 150 мл теплой воды. Такая процедура проводится ежедневно в течение 10-15 дней, что позволяет размягчить первый плотный комок и уменьшить боли.
Сразу после стула – подмывание теплой водой, бумага не желательна. Затем – ванна 40-45 градусов на 10-20 минут. Тепловые процедуры полезны любого характера: ванны лежачие, сидячие, грелки на промежность. Тепло расслабляет мышцы, за счет чего уменьшается спазм сфинктера, и боли стихают. Даже после ванны мы советуем пациентам сидеть прямо на грелке (а лучше на пластиковой бутылке с теплой водой) по-нескольку раз в день. Затем используются различные свечи, в состав которых должны входить обезболивающие и ранозаживляющие компоненты. Перед употреблением свечу желательно размять в руках и после введения в задний проход не проталкивать ее сразу, а задержать на уровне ануса на 2-3 минуты, и лишь затем ее остаток протолкнуть в анальный канал. Таким образом, она успеет лучше «поработать» в проблемной зоне.
Если у пациента уж очень сильные боли, то это, как правило, потому, что у него имеется слишком выраженный спазм сфинктера. А потому задачей №1 становятся мероприятия по снятию спазма. И в этом случае снова помогает обычное тепло. Потому мы советуем после стула сразу лечь в теплую ванну на 1- 15 минут. Кроме этого, существует группа препаратов для снятия спазма такого рода: нитроглицериновая мазь 0,2-0,4%, нифедипиновая мазь 2%, дилтиаземовая мазь. Ликвидация спазма дает хорошие шансы на заживление трещины.
Далее – это инъекции ботулотоксина в проблемную зону. На мой взгляд, это обходится дорого и, к сожалению, не всегда можно получить прогнозируемый результат.
При сильных, нестерпимых болях мы проводим различные блокады под трещину с введением обезболивающих и препаратов, стимулирующих заживление тканей. Такую блокаду можно повторять несколько раз с периодичностью раз в неделю.
Очень хорошие результаты лечения трещины дают блокады собственной плазмой пациента. Это эффективная методика, заживляющая трещины без операции, но применяется она в том случае, если нет сильного спазма сфинктера. Осуществляется она следующим образом. У больного производится забор нескольких кубиков крови в специальную пробирку, центрифугируется и затем извлекается плазма, содержащая высокое число тромбоцитов. Такая плазма содержит целый ряд полезных веществ и обладает сильным заживляющим эффектом. Ее мы подкалываем прямо под трещину (это не больно). Иногда подобных блокад требуется около 2-3.
Озонотерапия – еще один метод немедикаментозного лечения анальной трещины, который также достаточно распространен в РФ, Германии, Италии, Испании, США, Кубе и многих других странах.
Признаюсь, все эти методики весьма интересны. Заживление ран такого рода происходит быстро, особенно после блокады аутоплазмой - в среднем, для этого достаточно 5-7 дней, а у некоторых она заживала на 3-е сутки после одной инъекции. Почти всех пациентов с анальной трещиной удается вылечить, но подчеркну – речь идет о больных с острой анальной трещиной. Когда она переходит в хроническую, ее края прорастают рубцами и становятся плотными, улучшение хоть и наступает, но добиться полного выздоровления весьма сложно. А потому таким пациентам мы предлагаем оперативное лечение.
УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА
Основная цель операции - это снятие спазма сфинктера и удаление самой трещины. В классическом варианте хирурги-проктологи обычно проводят частичное рассечение сфинктера (сфинктеротомия), однако этот метод не всегда безопасен.
В последнее время вместо рассечения сфинктера применяется метод дозированного растяжения анального сфинктера специальными пневмобаллонами (так называемая пневмодивульсия). Мы усовершенствовали эту методику, и вместо пневмобаллона используем специальный конус (конусодивульсия). Такой способ имеет определенное преимущество, упрощая поиск соответствия диаметра вводимого устройства диаметру канала больного, что делает данную процедуру еще более безопасной. Многолетняя практика и опыт (свыше 1.5 тысяч пациентов) доказал безопасность и эффективность этой методики.
После снятия спазма производится бескровное иссечение трещины, либо её выпаривание радиоволновым скальпелем или лазером. Сама операция не сложная и переносится больными легко. Снижение интенсивности болей и отсутствие спазма пациенты отмечают уже во время первого после операции стула, а по прошествии 2-3 дней обычно могут приступать к своей работе. Но наблюдаться у врача необходимо до месяца – это и есть примерный срок заживления раны после подобного вмешательства.
Лев БАГДАСАРЯН, заведующий отделением колопроктологии «КДС клиник», врач высшей категории, кандидат медицинских наук.