Среди нескольких десятков видов рака есть те, что обычно хорошо выявляются и часто успешно лечатся – это, например, рак молочной или предстательной желез. Другие опухоли очень коварны и агрессивны: их нелегко обнаружить и очень трудно лечить.
К таким относится рак поджелудочной железы. По данным Минздрава, его показатель летальности в 2018 году был самым высоким среди всех других злокачественных новообразований – 39,9 процентов. Для сравнения: показатель летальности, например, при раке молочной железы – 3 процента. Доктор медицинских наук Владимир Лядов, заведующий отделением общей онкологии Городской онкологической больницы №1 г. Москвы, рассказывает, каких больных он чаще всего видит на приеме, что есть в арсенале врачей для лечения этого вида рака и почему высокий сахар в крови – повод показаться онкологу.
Стадии: почему так поздно приходят пациенты
Только 20 процентов больных раком поджелудочной железы попадают к онкологам на такой стадии, когда им можно помочь хирургически – удалить опухоль сразу. Примерно столько же – 20 процентов – обращаются за помощью с опухолью третьей стадии, когда сначала нужно лекарственное лечение, то есть химиотерапия, и лишь потом при хороше результате лекарственной терапии операция или облучение. К сожалению, как в мире, так и в нашей стране у большинства пациентов на момент выявления опухоли обнаруживаются метастазы в других органах. В таком случае единственным методом лечения является химиотерапия. Нередко у таких пациентов опухоль поджелудочной железы не поддается никакой терапии из-за тяжелого состояния больного. В таком случае рекомендуется симптоматическое лечение, которое направлено на поддержание качества жизни – обезболивающие препараты, дополнительное питание, капельницы. Пациентов, не способных перенести никакого лечения, не менее трети. Во всем мире их средняя продолжительность жизни составляет всего несколько месяцев.
Позднее выявление рака поджелудочной железы связано с тем, что на ранних стадиях заболевание практически никак себя не проявляет. С незначительными жалобами к врачам, как правило, не обращаются. К тому же поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости, и расположенные в ней образования небольшого размера трудно выявить, например, при ультразвуковом исследовании. Обычно боли и другие жалобы появляются тогда, когда опухоль или ее отсевы (метастазы) прорастают в соседние органы. В этот момент у многих пациентов появляется пожелтение кожи, склер, слизистых оболочек – часто именно на стадии желтухи пациенты и попадают к онкологам.
Генетические исследования: надо ли искать мутации генов
Любая опухоль – это результат генетических нарушений (мутаций) в клетке. Некоторые мутации специфичны для конкретной опухоли и позволяют проводить так называемую таргетную, направленную на определенные молекулы в опухолевой клетке, терапию. Еще недавно при раке поджелудочной железы не было ни особой возможности, ни необходимости проводить генетические анализы, потому что схемы лечения были однотипными, а сама возможность назначить лечение было связано не столько с типом опухоли, сколько с состоянием больного – чем пациент лучше себя чувствует, тем более агрессивную химиотерапию можно проводить.
В последние годы стало известно, что около 5 процентов пациентов, страдающих раком поджелудочной желез,ы имеют мутацию в гене BRCA. Лучше всего мутации в этом гене изучены при раке молочной железы – все слышали о ситуации Анжелины Джоли, которая решилась на несколько операций, чтобы избежать развития рака груди и яичников. Наличие таких мутаций предполагает высокую эффективность препаратов, которые ранее не применялись или редко использовались при раке поджелудочной железы. Поэтому поиск мутаций в генах BRCA1 и 2 имеет смысл: пусть они выявляются достаточно редко, но лечение у таких пациентов может быть дополнено более эффективных в этой группе пациентов препаратами платины или ингибиторами PARP.
Правда, нужно помнить, что такое лечение не относится к рекомендованному и применяется, что называется, off-label – буквально вне инструкции. Не всякий онколог может назначить такое лечение, это возможно только в крупных специализированных центрах, федеральных институтах или национальных медицинских исследовательских центрах онкологии. Российские национальные рекомендации с этого года, например, позволяют назначить препараты платины пациентам с мутациями в гене BRCA.
Иммунотерапия: можно ли заставить организм бороться
Иммунотерапия – тот метод лечения онкологических заболеваний, на который много лет смотрели с надеждой. Идея победить нечувствительность опухолевых клеток к иммунной системе человека, их иммунную толерантность, казалась чуть ли не панацеей. В последние несколько лет были разработаны и зарегистрированы препараты, которые действительно показывают во многих случаях отличные, казавшиеся ранее невозможными результаты. Это так называемые ингибиторы контрольных точек иммунитета. Однако при раке поджелудочной железы результаты иммунотерапии пока очень скромные. Не более 1 процента пациентов в принципе могут ее получать. Чтобы определить возможность такого лечения, нужно исследовать материал опухоли на микросаттелитную нестабильность. Для этого выполняется генетический тест или такое исследование ткани опухоли, как иммуногистохимическое окрашивание. Микросателлитная нестабильность показывает, чувствительна ли опухоль к иммунотерапии ингибиторами контрольных точек. К сожалению, положительный опыт применения иммунотерапии при раке поджелудочной железы пока очень мал.
Рецидив: как лечат, если рак вернулся
Чем более эффективной становится химиотерапия, тем чаще врачи-онкологи, занимающиеся лечением рака поджелудочной железы, видят, что болезнь развивается не так агрессивно, как раньше. Когда проводилось только хирургическое лечение, у большинства пациентов через несколько лет, а часто и месяцев появлялись метастазы – отсевы опухоли в другие органы. Сегодня врачи нередко сталкиваются с местным рецидивом – ростом опухоли рядом с ее первоначальным расположением. Это объясняется тем, что рак поджелудочной железы распространяется по нервным сплетениям вдоль крупных сосудов, которые хирурги не могут удалить – это, например, сосуды кишечника или аорта. В такой ситуации иногда могут с успехом использоваться современные варианты «прицельной» лучевой терапии, позволяющие дистанционно воздействовать на опухоль, буквально выжигая ее. Но, конечно, в случае рецидива основой лечения является лекарственная терапия.
Профилактика: диабет без факторов риска – тревожный симптом
Рак относится к болезням, которые могут носить семейный характер, поэтому очень важно знать историю своей семьи и обращаться к медицинским генетикам, если у ближайших родственников, а тем более нескольких членов семьи было выявлено онкологическое заболевание. Это касается в том числе и рака поджелудочной железы. Кроме того, важным и недооцененным фактором риска является сахарный диабет. Обычно сахарный диабет развивается у пациентов с избыточным весом. Если вес снижается или просто не повышен, и при этом диагностирован сахарный диабет, то, возможно, стоит проверить, нет ли изменений в поджелудочной железе. Для этого проводится КТ брюшной полости с контрастированием – разумеется, по рекомендации врача, который сначала должен оценить общее состояние пациента и исключить противопоказания. Но в целом методы ранней диагностики рака поджелудочной железы пока разработаны недостаточно хорошо. Мы надеемся на появление в ближайшие годы эффективных тестов для жидкостной биопсии, позволяющих по анализу крови заподозрить высокую вероятность развития такой опухоли. Пока, к сожалению, пациенты приходят чаще всего на этапе желтухи, то есть на поздних стадиях болезни. Тем не менее, повод для оптимизма есть: в последние 10 лет эффективность лечения этого вида рака серьезно повысилась, как и средняя продолжительность жизни пациентов. Сегодня эти показатели таковы, о каких мы могли только мечтать всего 10-15 лет назад.