Когда считать диарею антибиотикоассоциированной?
Понятие антибиотикоассоциированной диареи включает случаи появления жидкого стула в период после начала антибактериальной терапии и вплоть до 4-недельного срока после отмены антибиотика (в тех случаях, когда исключены другие причины ее развития).
Какой антибиотик вызывает диарею чаще?
•По данным разных авторов, частота развития антибиотикоассоциированной диареи составляет:
•10-25% - при назначении амоксициллина/клавуланата;
•15-20% - при назначении цефиксима;
•5-10% - при назначении ампициллина или клиндамицина;
•2-5% - при назначении цефалоспоринов (кроме цефиксима) или макролидов (эритромицина, кларитромицина), тетрациклинов;
•1-2% - при назначении фторхинолонов;
•менее 1% - при назначении триметоприма - сульфаметоксазола.
Как антибиотики вызывают диарею?
Подавление роста симбиотической микрофлоры
👇
Нарушение естественной защиты кишечника (снижение бактериоцинов и короткоцепочечных жирных кислот - молочной, уксусной, масляной)
👇
Развтие условно-патогенной флоры
👇
Антибиотикоассоциированный колит
Виды антибиотикоассациированных диарей
Гиперкенетическая
При назначения антибиотиков, содержащих в своем составе клавулановую кислоту, диарея может развиваться за счет стимуляции двигательной активности кишечника (то есть в таких случаях диарея носит характер гиперкинетической).
Гиперосмолярная
При назначении цефоперазона и цефиксима вероятно развитие диареи, носящей характер гиперосмолярной, за счет неполного всасывания этих антибиотиков из просвета кишечника.
Диарея в следствии изменения циркуляции жирных кислот
В норме первичные (конъюгированные) желчные кислоты поступают в просвет тонкой кишки, где подвергаются чрезмерной деконъюгации под действием измененой микрофлоры. Повышенное количество деконъюгированных желчных кислот поступает в просвет толстой кишки и стимулирует секрецию хлоридов и воды (развивается секреторная диарея).
Идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея. Критерии:
4- «Б»
• Без повышения температуры
• Без лейкоцитоза крови
• Без воспалительных изменений слизистой оболочки
•Без осложнений
Cl. Difficile как причина антибиотикоассоциированной диареи.
Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile и, как правило, связанное с применением антибиотиков, носит название «псевдомембранозный колит».
Clostridium difficile – облигатно–анаэробная грамположительная спорообразующая бактерия, обладающая природной устойчивостью к большинству антибиотиков. Clostridium difficile способна длительное время сохраняться в окружающей среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.
Видовое название «difficile» («трудный») подчеркивает трудности выделения данного микроорганизма культуральным методом.
Частота бессимптомного носительства Clostridium difficile у новорожденных составляет 50%, среди взрослого населения – 3–15%, при этом его популяция в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001%. Она существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность Clostridium difficile (в первую очередь клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).
Clostridium difficile в просвете кишечника продуцирует 4 токсина. Инвазии микроорганизма в слизистую оболочку кишечника не наблюдается.
Наиболее важны А и В
Токсин А обладает просекреторным и провоспалительным действием; он способен активировать клетки – участники воспаления, вызывать высвобождение медиаторов воспаления и субстанции Р, дегрануляцию тучных клеток, стимулировать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов.
Токсин В проявляет свойства цитотоксина и оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Это сопровождается дезагрегацией актина и нарушением межклеточных контактов.
Даже однократный прием антибиотика может послужить толчком к развитию этого заболевания!
Псевдомембранозный колит без антибиотиков:
•в пожилом возрасте;
•при уремии;
•при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (в том числе на фоне гематологических заболеваний, применения цитостатических препаратов и иммунодепрессантов);
•при кишечной непроходимости;
•на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона);
•на фоне ишемического колита;
•на фоне сердечной недостаточности, при нарушениях кровоснабжения кишечника (в том числе при шоковых состояниях);
•на фоне стафилококковой инфекции.
Основная масса случаев диареи, обусловленной C. difficile, представляет собой случаи внутрибольничной диареи. Дополнительными факторами внутрибольничного распространения инфекции C. difficile служат заражение фекально–оральным (перенос медицинским персоналом или при контакте между больными). Возможно также заражение при эндоскопическом исследовании.
У 35% больных псевдомембранозным колитом локализация воспалительных изменений ограничены толстой кишкой, в остальных случаях в патологический процесс вовлекается и тонкая кишка
Клинические проявления могут развиваться как на фоне приема антибиотика (чаще с 4–го по 9–й день, минимальный срок – спустя несколько часов), так и спустя значительный срок (до 6–10 нед.) после прекращения его приема.
В отличие от идиопатической антибиотикоассоциированной диареи, риск развития псевдомембранозного колита не зависит от дозы антибиотика.
Начало псевдомембранозного колита характеризуется развитием обильной водянистой диареи (с частотой стула до 15–30 раз в сутки), нередко с примесью крови, слизи, гноя.
Как правило, наблюдается лихорадка (достигающая до 38,5–40°С), умеренные или интенсивные боли в животе схваткообразного или постоянного характера. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10–20 х 109/л), в отдельных случаях наблюдается лейкемоидная реакция.
При выраженной экссудации и значительной потере белка с калом развиваются гипоальбуминемия и отеки.
Осложнения
Осложнения псевдомембранозного колита включают: дегидратацию и электролитные нарушения, развитие гиповолемического шока, токсический мегаколон, гипоальбуминемию и отеки вплоть до анасарки. К редким осложнениям относятся перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, развитие перитонита, сепсиса.
Перед приемом антибиотиков всегда консультируйтесь с врачом!
Будьте здоровы!