На данный момент инфаркт миокарда является одним из наиболее социально-значимых заболеваний. Высокие показатели летальности и осложнения, значительно ухудшающие качество жизни, привлекают внимание авторов многочисленных научно- исследовательских работ в различных сферах медицины. Не исключено что инфаркт миокарда, как и другие заболевания, имеет свои особенности течения у лиц пожилого возраста. Именно о проблемах диагностики, тактиках ведения и лечения данной категории пациентов, а так же различных аспектах реабилитации пойдет речь в этой статье.
Неумолимый интерес в современных научных работах привлечен к профилактике заболевания, как к единственному способу минимализировать ущерб здоровью. Так, в научной статье «Особенности инфаркта миокарда у пожилых» Белорусской медицинской академии» от 8.05.2013 года, выделены следующие факторы, разделенные на три подгруппы по патогенетическим механизмам, которые способствуют развитию ИМ и их коррекция приведет к минимализации развития заболевания:
1. Возрастные изменения физико-химических и биохимических свойств крови:
– изменение электрокинетических процессов в сосудистом русле; – увеличение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов;
– гиперкоагуляция;
– снижение функциональных возможностей фибринолитической системы;
– нарушение регуляторных механизмов системы гемакоагуляции;
– снижение активности липопротеидной липазы;
– гиперлипидемия;
– увеличение содержание грубодисперсных белков.
2. Возрастные изменения гемодинамики:
– снижение линейной скорости кровотока;
– локальные изменения пристеночного кровотока в связи с расширением и ветвлением сосудов;
– замедление капиллярного кровотока: изменение реологических свойств крови.
3. Возрастные изменения сосудистой стенки:
– гиперпластические и деструктивные процессы (возрастной склероз);
– изменение коагуляционно-фибринолитического потенциала;
– угнетение липолитических процессов.
Профилактика, на данном этапе, к сожалению, не будет заключаться в устранении влияния вышеперечисленных механизмов. Большинство из выделенных факторов слабо подлежат коррекции и заставляют современного специалиста наблюдать за степенью их выраженности, что бы не допустить сосудистую коронарную катастрофу.
В статье Белорусской медицинской академии так же привлечено внимание к наиболее часто предшествующим инфаркту миокарда заболеваниям у пожилых пациентов: «ИМ у пациентов старших возрастных групп в большинстве случаев предшествуют изменения характера приступов стенокардии, т.е. переход ее в нестабильную форму. С возрастом повышается роль артериальной гипертензии, особенно ее осложнений (гипертонический криз), увеличивается значение физических перегрузок, операций; роль нервного перенапряжения, снижается»
По мнению многих исследователей проблемы, именно своевременная правильная тактика лечения вышеперечисленных заболеваний, а так же нормировании физических нагрузок в высокой степени предупреждает развитие ИМ у пожилых. Так, в докладе В. Павловой «Пожилой пациент с артериальной гипертонией: как прожить дольше и лучше?» в рамках Всероссийского конгресса кардиологов на симпозиуме фармацевтической компании «Сервье», отражена высокая степень влияния коррекции артериального давления, как эффективного метода профилактики как самого инфартка миокарда, так и его осложнений: «Повышение пульсового давления является фактором риска. Это подтверждает общая достоверная прямая зависимость летальных исходов, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда от уровня пульсового давления».
По мимо факторов риска, в научных статьях Санкт-Петербургского университета «Оценка уровня цитокинов в слюне – новый метод диагностики инфаркта миокарда» определены «предикторы» развития инфаркта миокарда, не теряющие актуальность в пожилом возрасте: «У пациентов пожилого возраста с ИМ концентрация IL-8 в слюне повышалась в 7 раз по сравнению с контролем соответствующей группы» , «У пациентов пожилого возраста с ИМ концентрация TNFα в слюне повышалась в 4,3 раза по сравнению с контролем соответствующей группы» [3]. Так же в данной статье выделяется новый фактор предрасположенности к коронарному атеросклерозу, приводящему к риску инфаркта миокарда в пожилом возрасте: «Анализируемый ОНП rs1800795 промоторного региона гена IL6 можно рассматривать как дополнительный генетический фактор предрасположенности к развитию сердечнососудистых заболеваний.»[3]. «У мужчин была выявлена взаимосвязь ОНП rs1800795 с коронарным атеросклерозом» .
Особенности диагностики инфаркта миокарда у лиц пожилого возраста, наиболее полно отражены в статье Тукиша О.В и Гарганеевой А.А, Российского кардиологического журнала 2019г; 24 (3): «Диагностические мероприятия у пациентов пожилого и старческого возраста сопряжены с определенными трудностями, обусловленными рядом возрастных особенностей возникновения и клинического течения заболевания вследствие сложного комплекса физиологических и патологических изменений, формирующихся в процессе старения организма. Изменения в структуре и функции сердечно-сосудистой системы, происходящие при этом, сочетание и наслоение друг на друга различных патофизиологических механизмов развития заболевания, снижение реактивности организма обуславливают стертость и неясность многих симптомов и часто затрудняют диагностику острого инфаркта миокарда (ИМ).» . «Как известно, для пожилых пациентов характерна высокая частота стертых и атипичных форм острого ИМ.» «Регистр NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) показал, что лишь у 40% пациентов старше 85 лет острый ИМ манифестировал в виде типичного ангинозного приступа, в то время как в возрасте до 65 лет этот данный показатель составлял 77%. В структуре атипичных форм острого ИМ наиболее часто встречаются коллаптоидный (30,8%) и астматический (22,4%) варианты.»
Так же на современном этапе, по данным Российского кардиологического журнала, доказана склонность к атипичности течения инфаркта миокарда у пожилых пациентов при минимальном воздействии «типичных» факторов риска.
В рамках «атипичности» клинической картины у лиц пожилого возраста, в статье Тукиша О.В и Гарганеевой А.А отмечено удлинение догоспитального этапа оказания медицинской помощи: «Наличие атипичной клинической картины в исследуемой когорте пациентов удлиняло догоспитальный этап оказания медицинской помощи за счет большего времени от момента обращения за медицинской помощью до момента первого врачебного осмотра (26,5 [20;40] мин по сравнению с 18 [16;29] мин у пациентов с типичными клиническими проявлениями; p=0,005). В целом, общее время от начала приступа до момента госпитализации у пациентов пожилого и старческого возраста составило 240 [150;450] мин. Сравнительный анализ временных интервалов оказания медицинской помощи пациентам исследуемой когорты с группой пациентов моложе 60 лет выявил, что данный временной интервал значимо превышал аналогичный показатель в группе более молодых больных (190 [118,2;643,7] мин, p=0,039). Столь длительная задержка госпитализации у пациентов пожилого и старческого возраста была обусловлена в значительной степени длительным временным интервалом от начала приступа до момента обращения за медицинской помощью, который составил 120 [49;311,5] мин (по сравнению с 70 [65,3;486,3] мин у пациентов более молодого возраста, p=0,028; табл. 3), при этом 10% пожилых пациентов обращались за медицинской помощью более чем через 12 ч от появления первых признаков коронарной недостаточности.»
Стёртость клинической картины, и следующие за ней рост летальности и осложнений при инфаркте миокарда у пожилых пациентов проявляется так же и в невыраженности проявлений активности «типичных» маркеров миокордиального некроза: «Анализ лабораторных методов диагностики острого ИМ у пациентов 60 лет и старше выявил, что у 62% пациентов (n=253) имело место более чем двукратное превышение предельно допустимых значений МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК). У 28% больных (n=113) при развитии острого ИМ уровень МВ КФК не превышал установленной нормы. Уровень тропонина I превышал предельно допустимые значения в половине случаев его определения (n=114)».
Следствием затруднений диагностики инфаркта миокарда у пожилых пациентов на данный момент является высокая летальность за счет госпитализации в непрофильные стационары: «Анализ такого эпидемиологического показателя, как летальность от острого ИМ, выявил, что уровень госпитальной летальности среди больных пожилого и старческого возраста, лечившихся в непрофильных стационарах, был чрезвычайно высок и достигал 65,7%, что в 3 раза превышало аналогичный показатель в специализированных отделениях (19,7%, p< 0,0001)».
Продолжая тему сложной клинической картины течения заболевания в пожилом возрасте следует отметить вклад научной статьи «Инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте. Особенности клинического течения и диагностики», систематизирующей подход к аспектам выявления «скрытого» инфаркта миокарда у таких пациентов.
Так, в статье, основными проблемами выделены трудности ЭКГ диагностики ИМ: «С возрастом при инфаркте миокарда заметно возрастает частота различных нарушений ритма сердечной деятельности: такие как: мерцательная аритмия, частые экстрасистолы, различные блокады сердца.» [5]. «Трудности возникают при диагностике инфаркт миокарда, развивающегося на фоне нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно блокад ножек пучка Гиса, а так же при мелкоочаговом инфаркте миокарда у пациентов с электрокардиографическими признаками хронической коронарной недостаточности. В таких случаях необходимо динамическое сопоставление ЭКГ с клиническими данными и результатами лабораторных исследований.»
Определенная роль отведена изменениям крови: « Изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов) при инфаркте миокарда у пожилых могут быть незначительными. При оценке периферической гемограммы необходимо помнить, что повышение СОЭ у больных старших возрастных групп могут вызывать сопутствующие заболевания. »
С развитием эндоваскулярных методов лечения инфаркта миокарда, важен вопрос эффективности данного метода лечения у лиц пожилого возраста. В статье «Эндоваскулярное лечение острого трансмурального инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста: первый опыт.», показана эффективность данного метода лечения у пожилых пациентов: «Оптимального результата удалось достичь у 24 из 28 пациентов пожилого и старческого возраста (85,8%). В 3 случаях (10.7%) эффект был расценен как удовлетворительный; неудовлетворительным результат процедуры был в 1 случае (3.5 %). Таким образом, эффективность первичной транслюминальной ангиопластики составила 96,5%.»
Рентгенэндоваскулярная хирургия предлагается, как метод выбора лечения ИМ у лиц старшего возраста и в статье «Методы рентгенэндоваскулярной хирургии в лечении острого инфаркта миокарда у больных старшего возраста: Развитие и значение». Выбор данного метода, диктует сам организм пожилого пациента: «При остром инфаркте адаптированный к ишемии миокард пожилого пациента позволяет расширить эффективный временной коридор для восстановления кровотока в инфарктответсвенной коронарной артерии, что в свою очередь спасает жизнеспособный миокард в периинфарктной зоне». При этом, следует отметить, что у пожилых больных чаще, чем у молодых, выявляются противопоказания к проведению ЧКВ, однако: «Ургентная эндовоскулярная процедура восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии является методом выбора в группе наибольшего риска, какой, без сомнения, являются больные пожилого и старческого возраста. Методы эндовоскулярной рентгенхирургии позволяют добиться восстановления кровотока в большенстве случаев, что особенно важно для пожилых пациентов, часто имеющих высокий риск или показания к тромболитической терапии. Внедрение в клиническую практику первичной ангиопластики в сочетании с внутриаортальной баллонной контрапульсацией позволяет дать надежду на выживание пациентам с кардиогенным шоком».
Что касается медикаментозной терапии, у лиц пожилого возраста в статье: «Особенности течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте и современные подходы к лечению», отмечены следующие особенности: «У пожилых людей выше риск побочных эффектов медикаментозной терапии. В частности, это связано с повышенным риском кровотечений при лечении антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами, а также гипотонии, брадикардии и почечной недостаточности. Помимо более высокого риска кровотечений, характерного для пожилых людей, у них часто оказываются чрезмерными дозы антитромботических препаратов, которые выводятся почками. У пожилых людей значительно увеличивается риск больших кровотечений при лечении нефракционированным гепарином, эноксапарином, блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов и P2Y12 рецепторов. Риск кровотечений повышается также при увеличении числа применяемых антитромбоцитарных препаратов, включая и антикоагулянты, аспирин, блокаторы P2Y12 рецепторов и особенно блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов, а также при применении феморального, а не лучевого доступа при проведении ЧКВ. Кроме того, риск кровотечений увеличивается на фоне применения лекарственных препаратов в слишком высоких дозах у пациентов с самым высоким риском геморрагических осложнений, в частности у женщин, пожилых людей и пациентов с почечной недостаточностью. Применение новых антитромбоцитарных препаратов во время ЧКВ позволяет уменьшить риск геморрагических осложнений у пожилых пациентов. Так, согласно исследованию ACUTY, применение бивалирудина – прямого селективного ингибитора тромбина по сравнению с комбинацией гепарина и ингибиторов гликоротеиновых IIb/IIIa-рецепторов достоверно снижало риск больших кровотечений (6,2 против 9,8%; p = 0,008) »
Особенно, специалисту первичного звена, необходимо обратить внимание на постинфарктное ведение пожилого пациента. При изучении литературных источников оказался парадоксальным тот факт, что у пациентов старшего возраста снижается эффективность санаторной реабилитации: «По результатам клинического обследования в начале санаторного этапа реабилитации следует, что пациенты пожилого возраста (группа А) изначально отличались по основным критериям от более молодой возрастной категории (группа В) в худшую сторону, определяя тем самым более неблагоприятный прогноз и течение заболевания.»
В постинфарктном периоде, основным фактором ухудшения качества жизни, является снижение привычного уровня физической активности. Следовательно, повышение физической активности по ступеням максимально к привычному уровню, является целью реабилитации пациентов. В этом аспекте санаторная реабилитация имеет место, но несет значительно меньшую эффективность в сравнении с лицами молодого возраста: «Значимый прирост физической активности и толерантности к физической нагрузке в группе пациентов пожилого возраста, сопоставимый с приростом этих показателей в группе среднего возраста, позволяет говорить о достаточной эффективности санаторного этапа лечения ИМ у пациентов старше 60 лет»
На этапе реабилитации больных, специалисту поликлинического звена даются рекомендации в статье: «Влияние психофизической реабилитации на качество жизни пациентов пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда». Нашему вниманию предоставлена эффективная схема-алгоритм действий, для наиболее полного восстановления качества жизни пожилого больного, после перенесенного инфаркта миокарда c ССН II и IIIФК, а так же ХСН I и II ФК: (схемы представлены ниже)
Резюме
Специалисту поликлинического звена, с учетом изученных научных статей рекомендую:
1. Обратить внимание на многочисленные факторы предрасположенности пациента пожилого возраста к инфаркту миокарда и своевременно замечать нарастающую степень их выраженности.
2. В полном объеме назначать терапию и вовремя корригировать лечение заболеваний, повышающих вероятность инфаркта миокарда.
3. С особым вниманием относится к изменению состояния, а так же характера «привычного приступа» у пожилого больного со стенокардией.
4. Ввиду частой атипичности клинической картины инфаркта миокарда у лиц пожилого возраста, оценивать вероятность возникновения данной патологии только комплексно, с учетом сопутствующей патологии и по совокупности всех доступных методов обследования.
5. Организовать своевременность и правильность маршрутизации пожилого пациента в профильный стационар.
6. Объяснить эффективность ЧКВ, и психологически подготовить пациента к данному методу лечения. Сообщить о значимости своевременного обращения за медицинской помощью для наиболее благоприятного исхода.
7. При назначении медикаментозной терапии, учитывать возможные осложнения ввиду многочисленности сопутствующих патологий.
8. Проводить реабилитацию, с привлечением родственников пожилого пациента, используя индивидуальный подход. Необходимо давать рекомендации не только по медикаментозной поддержке, обратить внимание на важность физической и психологической реабилитации.
Не забывайте!
Пожилой пациент предполагает особенный, тщательный, комплексный подход к диагностике и лечению инфаркта миокарда. Исходя из полученных данных научных исследований на современном этапе, следует подчеркнуть рост интереса специалистов к уникальности ведения таких больных. Несмотря на сложности диагностики, опасность осложнений от лечения, многогранность реабилитации инфаркт миокарда у пожилых вызывает все меньше растерянности и вопросов у специалистов. Однако на фоне роста количества благоприятных исходов, имеют место редкие но по новому необычные случаи развития данной патологии. Инфаркт миокарда у пожилых несомненно заслуживает отдельного, пристального внимания от врача общей практики.
Использованные материалы:
1. М.А. Осадчук. Влияние психофизической реабилитации на качество жизни пациентов пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда.-статья/ М.А. Осадчук, Н.П. Корженков, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, № 2 (26) май 2013 год медицинский альманах
2. Самиев У.Б. Инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте. особенности клинического течения и диагностики.-статья/ Самиев У.Б., Ярмухамедова С.Х., Гаффоров Х.Х., Назаров Ф.Ю., Камолова Д.Ж. Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекиста. Достижения науки и образования. 2019 № 12 (53)
3. Семитко С.П. Методы рентгенэндоваскулярной хирургии в лечении острого инфаркта миокарда у больных старшего возраста: Развитие и значение.-статья /Семитко С.П. Городская клиническая больница №81, Москва, 2009 год
4. Пристром М.С. Особенности инфаркта миокарда у пожилых- статья / Пристром М.С., Сушинский В.Э.,Семененков И.И.,Артющик В.В – Минск, Белорусская медицинская академия, 2015 год
5. Козлов К.Л. Оценка уровня цитокинов в слюне – новый метод диагностики инфаркта миокарда. - статья / Козлов К.Л., Сараев Г.Б., Бунин В.А., Линькова Н.С. Кветной И.М. - Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, СанктПетербург, 2019 год
6. О.В. Баховудинова. Особенности постгоспитальной реабилитации больных с инфарктом миокарда пожилого возраста.-статья/ О.В. Баховудинова, А.А. Марцияш, Е.А. Вострикова, Н.И. Тарасов. Кемеровская государственная медицинская академия,2008 год
7. А.Н. Богомолов. Особенности течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте и современные подходы к лечению.-статья./ Богомолов А.Н., К.Л. Козлов., О.Н. Курочкина. ФГБ ВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, ССЗО РАН. Журнал клиническая геронтология 5-6, 2016 год
8. В. Павлова. . Пожилой пациент с артериальной гипертонией: как прожить дольше и лучше?-доклад / В. Павлова. Всероссийский конгресс кардиологов, 2008 год
9. Тукиш О.В. Трудности диагностики острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста и их влияние на тактику ведения в остром периоде заболевания.-статья / Тукиш О. В., Гарганеева А. А. Российский кардиологический журнал 2019 год; 24 (3)
10. Семитко С.П. Эндоваскулярное лечение острого трансмурального инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста:первый опыт.-статья/ С.П. Семитко, В.П. Климов, З.С. Шогенов, А.А. Покатилов, И.В. Журавлев, А.В. Азаров, Б.С. Брискин, Н.В. Верткина. Городская клиническая больница №81, Москва, 2009 год.