Теплым днем в середине июня обеспокоенная мать привела свою 11-летнюю дочь, у которой была высокая температура и сильная боль в животе, в отделение неотложной помощи Детской больницы Хасбро в Провиденсе, Род-Айленд После того, как врачи исключили обычных подозреваемых в В отношении симптомов, таких как бактериальные инфекции и аппендицит, они начали серьезно рассматривать диагноз, который был бы немыслим за два месяца до этого: внезапное и потенциально смертельное воспалительное состояние, которое возникает у детей примерно через четыре недели после того, как они подвергаются воздействию нового коронавируса.
Редкое заболевание, называемое мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C) в США или педиатрическим мультисистемным воспалительным синдромом в Великобритании, где оно было впервые определено прошлой весной, является гипериммунным ответом на SARSCoV-2. Это непропорционально поражает чернокожих, латиноамериканских детей. В некоторых случаях MIS-C, напоминающих бактериальную перегрузку синдрома токсического шока, молодые люди попадают в больницу с симптомами шока и органной недостаточностью. В других случаях у них наблюдается высокая температура и воспалительные симптомы, напоминающие симптомы болезни Кавасаки, поражающей кровеносные сосуды детей. Или болезнь может выглядеть как ни одна из этих угроз, даже если у пораженных детей по-прежнему высокая температура и широко распространенное воспаление. Почти все дети, лечившиеся от MIS-C, выживают и после этого кажутся здоровыми. Но когда болезнь не диагностируется или не лечится, это может привести к необратимому повреждению сердца или смерти.
Болезнь настолько нова, что нет единого мнения по поводу некоторых ее фундаментальных особенностей или методов лечения. Но мнения врачей, которые столкнулись с MIS-C этим летом, а также новые исследования о его жертвах, начинают открывать важные подсказки. Например, небольшое исследование, опубликованное 18 августа в журнале Nature Medicine, показало, что это заболевание отличается от болезни Кавасаки, как подозревали многие врачи. И несколько крупных исследований, которые были начаты недавно, могут вскоре прояснить, как диагностировать MIS-C и выявить тенденции в методах лечения, которые кажутся наиболее эффективными. По состоянию на 20 августа в Центры по контролю и профилактике заболеваний США было зарегистрировано 694 случая MIS-C и 11 смертей. Примерно было задокументировано во всем мире к концу июля. По разным данным, детей госпитализируют из-за COVID-19 чаще, чем из-за MIS-C, но врачи говорят, что последнее более опасно. Хотя большинство молодых людей выздоравливают, они часто выздоравливают после тяжелой болезни. Согласно трем недавним исследованиям, от 64 до 80 процентов госпитализированных по поводу этого состояния нуждались в интенсивной терапии, по сравнению с примерно 33 процентами детей, госпитализированных с COVID-19.
С таким небольшим количеством случаев и описательных исследований, без диагностических тестов и без рандомизированных контролируемых экспериментальных результатов для руководства лечением, педиатрам больниц пришлось копнуть глубоко, чтобы выяснить, как помочь молодым жертвам. Сильвия Чанг, специалист по педиатрическим инфекционным заболеваниям из Университета Брауна, и ее коллега Сабина Холланд вели дело в Hasbro. Стремясь к пониманию, Чианг следовала руководствам по оценке, разработанным Детской больницей Филадельфии, до такой степени, что они читали «Консультируйтесь с идентификатором» - другими словами, она должна проконсультироваться сама. «Я подумал:« Ха-ха. Ладно. Так что же мне теперь делать? »- вспоминает она.
Поскольку нет врачей, имеющих какой-либо опыт работы с MIS-C, врачи-инфекционисты собираются вместе с коллегами по таким специальностям, как кардиология, гематология и ревматология. Некоторые из них консультируются с коллегами из дальних стран, имеющими опыт лечения воспалительной болезни Кавасаки, причины которой неизвестны, ежегодно поражает несколько тысяч маленьких детей в США и чаще встречается в Японии.
По мере того как Чанг пыталась понять, как лечить своего пациента, она наткнулась на ограниченные руководства CDC, а также вебинар для врачей, организованный агентством. В последнем был показан врач, связанный с Имперским колледжем Лондона и больницей Святой Марии в Лондоне, который описал десятки местных детей, которые заболели характерной для MIS-C высокой температурой и сильным воспалением, которые, казалось, возникли примерно через месяц после воздействия нового коронавирус. Чан узнал, что за четыре недели до госпитализации двое из членов семьи пациента Хасбро выздоровели дома после относительно легких случаев COVID-19. У девочки положительный результат в больнице на коронавирус и антитела к нему. Наряду с визуализацией, результатами анализа крови и описанием CDC, доказательства пополнились MIS-C – первым зарегистрированным случаем в Род-Айленде.
Быстрая и точная диагностика MIS-C имеет решающее значение для лечения детей до того, как болезнь повредит их сердце или вызовет другие опасные для жизни осложнения. «Дети приходят в некотором роде раздражительными и лихорадочными, а затем, через несколько часов, они просто внезапно заболевают», - говорит Рассел МакКулло, педиатр-инфекционист в Детской больнице и медицинском центре в Омахе. В некоторых случаях у госпитализированных детей быстро развивалось воспаление коронарной артерии, сердечная дисфункция, такая как слабое сердце, или даже сердечная недостаточность, настолько серьезная, что пациентов помещали на так называемый аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации, чтобы выполнять работу сердца или легких или механический вентилятор, выполняющий работу последнего.
Детские больницы США, Американский колледж ревматологии и Американская академия педиатрии недавно опубликовали руководство для врачей по оценке, диагностике и лечению MISC, такое как материал, с которым консультировался Чан. Но это предварительная информация. По словам МакКалло, по мере того, как все больше случаев будут углубляться в понимание врачами, рекомендации, вероятно, будут развиваться. Он и его коллеги вылечили около десятка случаев. По словам детского ревматолога Гранта Шулерта, рекомендации, однако, не так полезны, как диагностические критерии, которые еще предстоит разработать. Он работает с бригадами детской больницы Цинциннати, которые вылечили нескольких подростков с диагнозом MIS-C. На данный момент определения случая написаны так широко, что могут запутать диагнозы, говорит Шулерт.
Другая проблема, отмечает он, заключается в том, что в определениях случаев MIS-C часто указывается использование тестов на антитела к вирусу, что указывает на то, что пациенты были инфицированы в какой-то момент в недавнем прошлом. По словам Шулерта, эти результаты являются полезным маркером в регионах, где в настоящее время наблюдается пик инфекций, но не в местах, где вирус медленно расползается среди людей в течение многих месяцев, например, на большей части Среднего Запада, где он работает. «Зимой, если мы видим пациента с симптомами, соответствующими COVID-19, у которого есть антитела, мы не можем обязательно предположить, что он был инфицирован в течение последних четырех недель», - говорит он. «Это подчеркивает необходимость понимания биологии MIS-C, чтобы можно было построить более биологически обоснованные критерии классификации и диагностики».
Общей чертой всех случаев, говорит Майкл Левин, педиатрический инфекционист, который участвовал в вебинаре CDC, является серьезное воспаление многих систем органов, о чем свидетельствуют маркеры крови, а также воздействие SARS-CoV-2. Команда Левина была первой, кто дал определение MIS-C, когда она сделала это для Королевского колледжа педиатрии и здоровья детей. Вскоре последовали CDC и Всемирная организация здравоохранения.
Чтобы избежать ошибочного диагноза, врачи должны также рассмотреть обширный список других заболеваний, от клещевых болезней до сепсиса. Но страх пропустить потенциального пациента MIS-C может привести к тому, что врачи больниц будут проводить чрезмерные и ненужные тесты у пациентов с лихорадкой, говорит специалист по детским инфекционным заболеваниям Джоселин Анг. Она и ее коллеги вылечили не менее трех десятков пациентов MIS-C в детской больнице штата Мичиган в Детройте.
Некоторые врачи говорят, что выяснить, как лечить MIS-C, еще сложнее, чем диагностировать его. «Сейчас мы используем действительно грубое лечение, основанное на других заболеваниях, потому что у нас нет более точной информации», - говорит МакКаллох. Учитывая, что некоторые симптомы MIS-C пересекаются с симптомами болезни Кавасаки и других воспалительных заболеваний, врачи с некоторым успехом полагались на лечение этих состояний, чтобы подавить воспаление и гиперактивную иммунную систему, которая его вызвала. Лечение включает внутривенное введение иммуноглобулина – противовоспалительного продукта крови – а также стероидов и моноклональных антител. В легких случаях некоторые пациенты выздоравливают с минимальным вмешательством, которое стабилизирует их кровяное давление или дыхание, пока их иммунная система успокаивается. Но пока нет данных, чтобы продемонстрировать, какие лекарства, если таковые имеются, эффективны или лучше всего действуют.