Аднексит

Частота встречаемости: 1 236,7 случаев на 100 000 женщин репродуктивного возраста.

1. Определение болезни. Причины заболевания

Аднексит или Сальпингоофорит - это воспалительное заболевание придатков матки , к которым относят маточные трубы и яичники. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание органов малого таза. К наиболее характерным симптомам относится боль внизу живота, а так же болезненность при половом акте; часто сопровождается повышением температуры тела и гноевидными выделениями из половых путей.

Частота встречаемости: 1 236,7 случаев на 100 000 женщин репродуктивного возраста.

Наибольший пик заболеваемости приходится на период 17 – 28 лет. После 30 лет, частота регистрации аднекситов значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена активной сексуальной жизнью в этот возрастной период.

Изолированное воспаление маточных труб в практике встречается крайне редко,т.к. анатомически и физиологически они тесно связаны с яичниками, поэтому, как правило имеет место сочетанное поражение.

Около 40% пациенток, госпитализируемых в гинекологический стационар, имеют диагноз острый аднексит или обострение его хронической формы. И около 60% женщин, обращающихся в женскую консультацию - лечатся именно по поводу воспалений придатков матки.

Причины:

Аднексит возникает при проникновении в маточные трубы, а затем и в яичники - специфических (таких как хламидии, гонококкоки, микобактерии туберкулёза) или неспецифических возбудителей. К ним относятся золотистый и эпидермальный стафилококкоки, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, бактероиды, пептококки и пр. Чаще всего выявляют смешанную инфекцию.

Чаще всего они попадают в органы восходящим путем т.е. из влагалища. Но также, возможен гематогенный путь распространения инфекции т.е. с током крови из первичного очага воспаления. Такой путь наиболее характерен при возникновении сальпингоофорита туберкулезной этиологии.

Факторы риска:

• Раннее начало половой жизни
• Беспорядочные половые связи
• Пренебрегание барьерными методами контрацепции
• Вульвовагиниты хронческого или затяжного течения, особенно без адекватного лечения. Острые вульвовагиниты
• Цервициты, особенно длительнотекущие
• Внутриматочные вмешательства (аборты; выскабливания цервикального канала и полости матки; гистеросальпингография (исследование полости матки и маточных труб с введением контрастных веществ) ; введение\удаление внутриматочной спирали и пр)
• Половые контакты во время менструации

2. Симптомы

Острый аднексит

При неосложненной форме заболевание проявляется следующими признаками:

• боли в нижней части живота, с наибольшей выраженностью со стороны локализации воспаления. Могут быть и тупыми, ноющими, постоянными; и резкими, острыми, периодически усиливающимися при физической нагрузке, при половом акте. Выраженность болевого синдрома так же может варьировать по интенсивности. Боль может иррадиировать (“отдавать”) в поясницу, крестец и задний проход;
• повышенная температура тела (от 37,5 С и доходить до 39С);
• общая слабость и недомогание; возможны ознобы; потливость; головные боли;
• бывают слизистые или гнойные выделения из влагалища (но это не обязательный симптом);
• возможно, учащенное и болезненное мочеиспускание; вздутие живота.

Острый аднексит при своевременном и адекватном лечении может закончится выздоровлением без последствий для репродуктивного здоровья женщины. Но может и приобрести характер подострого или хронического процесса с периодическими обострениями и продолжаться годами.

Хроническая форма аднексита

В хроническую форму заболевание переходит при неполноценном или неадекватном лечении острого аднексита. Одним из характерных симптомов хронической формы - является рецидивирующее течение (частота обострений может быть с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет). Клинические проявления при этом, как правило, не такие яркие, как при остром течении. Температурная реакция может быть и субфебрильной (37-37,5 С) или даже нормальной.

Характерно:

• смена периодов обострения и фаз затухания симптоматики;
• периодическая или постоянная тупая ноющая боль внизу живота (в период ремиссии (“затухания”) может отсутствовать или быть менее выраженной), с последующим усилением;
• в период обострения – ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, патологические выделения (гноевидные или серозно-гнойные) из влагалища;
• расстройство менструального цикла (задержки менструации; мажущие выделения в середине менструального цикла; обильные, более длительные и болезненные менструации или же напротив, могут быть скудными и короткими). Это связано с изменениями функции яичников, возникшими в результате воспаления. Формируется гипофункция яичников, что ведет к снижению уровня женских половых гормонов;
• диспареуния (болезненность при половой жизни), а также возможно снижение либидо (полового влечения - как следствие снижение уровня эстрогенов;
• женщины, страдающие хроническим воспалением придатков, часто пребывают в угнетённом психологическом состоянии.

Обострения провоцируют стресс, переутомление, переохлаждение, смена климата, наличие общего заболевания и т.п.

3. Патогенез

При проникновении патогенного возбудителя на слизистую оболочку маточной трубы возникает воспаление (прилив крови, отек, нарушение микроциркуляции в мелких сосудах этой области и воспалительная инфильтрация т.е. скопление в ткани лейкоцитов (клеток иммунной системы, отвечающих за защиту организма). Затем процесс переходит на всю толщу стенки трубы. Она отекает, утолщается и удлиняется. Микроорганизмы, вызвавшие воспаление - продолжают размножаться и, вместе с содержимым трубы, попадают в брюшную полость. Происходит обсеменение брюшины (оболочки, выстилающей изнутри брюшную полость), приводя к распространению воспалительного процесса на область вокруг яичника. При разрыве фолликула (овуляции) образуется “ранка” на яичнике, что является “входными воротами для инфекции” - через которые возбудитель проникает внутрь и поражает гранулезную оболочку (клетки яичника, выстилающие фолликул изнутри). При этом возникает воспалительный процесс, собственно, в яичнике.

При бурном развитии воспаления; при проникновении гноеродной флоры - происходит нагноение и формируется осложненная форма аднексита - абсцесс яичника.

Параллельно, в маточной трубе быстро развивается “слипчивый” процесс и усиливается экссудация (образование “воспалительной” жидкости) - происходит ее накопление в трубе. Таким образом формируется гидросальпинкс (сактосальпинкс). Маточная труба при этом необратимо утрачивает свои функции.

Кроме того в результате воспаления происходит “склеивание” пораженной маточной трубы, брюшины, петель кишечника - формируется спаечный процесс органов малого таза. А маточная труба может спаяться с яичником в единое воспалительное образование - тубоовариальную опухоль (конгломерат).

4. Классификация и стадии развития заболевания

По течению аднексита выделяют:

• Острый;
• Подострый (вялотекущее течение; без выраженной температурной реакции)
• Хронический со склонностью к рецидивам

• Неосложненный
• Осложненный - с формированием тубо-овариального образования\абсцесса; гидросальпинкса или пиосальпинкса; пельвиоперитонита и пр. (см. ниже).

• Неспецифический - если воспаление вызвано условно-патогенными или патогенными гноеродными микроорганизмами (стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочка).
• Специфический - если заболевание спровоцировано трихомонадами, гонококком, хламидиями, микоплазмой или туберкулезной палочкой.

По локализации процесса:

• Односторонний;
• Двухсторонний аднексит

5. Осложнения

• У 5-6% после перенесенного острого процесса возникают гнойные осложнения, которые требуют оперативного лечения, часто с удалением маточных труб:

Обычно гнойный воспалительный процесс начинается с фаллопиевой трубы (пиосальпинкс) и затем захватывает яичник - формируя тубоовариальную опухоль — это тяжелое воспалительное заболевание с формированием гнойной полости в области придатков матки. Как правило, это заключительная стадия аднексита, при которой развивается слипчивый процесс, способствующий накоплению гноя. Заболевание имеет острую симптоматику и требует незамедлительного лечения.

• Пельвиоперитонит — так же острое состояние, требующее экстренного лечения. Это гнойное воспаление брюшины малого таза (оболочки изнутри выстилающую брюшную полость). Опасное состояние для жизни.
  
  Симптомы заболевания нарастают быстро и проявляются в максимально агрессивной форме: выраженные боли, резкий подъем температуры, симптомы интоксикации (слабость, вялость, спутанность сознания и пр), затрудненное дыхание и учащенный пульс. Необходима экстренное оперативное вмешательство.
• По статистике у 20% женщин, перенесших аднексит, в последствии выявляется бесплодие и в 5-10 раз чаще возникает внематочная беременность. Это объясняется формированием спаечного процесса органов малого таза после перенесенного воспаления. Т.е. происходит формирование соединительно-тканных тяжей между соседними органами, которые спаивают их между собой; закрывают просвет маточных труб; меняют анатомические взаимоотношения органов) - что и ведет к бесплодию; внематочным беременностям; тянущим болям (периодическим или постоянным); болям при половой жизни.
• Гидросальпинкс - патологическое состояние, при котором происходит накопление секрета (жидкости) в полости трубы - возникает из-за нарушения оттока в следствие перекрытия просвета трубы спайками. Труба становится непроходимой на определенном участке, стенка трубы растягивается (может достигать несколько сантиметров в диаметре). Возможные варианты течения заболевания: 1) жидкость может изливаться в матку, а затем наружу, при этом могут появиться схваткообразные боли, сопровождающиеся истечением жидкости из влагалища; или женщина просто отмечает периодические водянистые выделения из половых путей. Но через какое-то время после опоражнения гидросальпинкс возникает вновь. 2) Может произойти разрыв трубы - возникает картина острого живота 3) Жидкость может нагноиться - возникает картина острого воспраления - повышение температуры тела, слабость, интоксикация; боли могут отсутствовать, т.к. в перерастянутых стенках трубы нарушается иннервация и чувствительность снижается.

Лечение - только оперативное - удаление видоизмененной маточной трубы.

6. Диагностика

Диагноз основывается на данных анамнеза (перенесенные аборты, роды, внутриматочные вмешательства; беспорядочные половые связи; наличие туберкулёза лёгких и пр.), особенностях характерной клинической картины заболевания и результатах лабораторно-инструментальных исследований.

Физикальные данные:

• Острый аднексит:

При осмотре врачом отмечается повышение температуры тела, учащение пульса.

Пальпация живота (и поверхностная и глубокая) может быть безболезненна. А болевой синдром проявляется только при бимануальном влагалищном исследовании.

Выраженность болей определяется интенсивностью и распространенностью воспаления.

При гинекологическом осмотре часто отмечаются гнойные выделения из половых путей и признаки вагинита или цервицита (воспаления влагалища и шейки матки).

При бимануальной пальпации - область матки безболезненна (если она не вовлечена в воспалительный процесс дополнительно); определяются отёчные, увеличенные, болезненные придатки тестовидной консистенции, как правило невозможно определить их четкие границы.

• При хроническом аднексите - пальпация менее болезненна, придатки с более четкими контурами; отмечается тяжистость сводов; придатки менее подвижны, чем у здоровых женщин.

С целью уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинально (с введением датчика во влагалище):

Хотя УЗИ - признаки аднексита весьма субъективны и не специфичны, но в комплексе с другими данными обследования позволяют поставить верный диагноз.

Могут быть выявлены изменения плотности ткани яичника, признаки его отечности; утолщение маточных труб и скопление в них жидкости (при гнойном сальпингите или гидросальпинксе); выявление жидкости в брюшной полости при осложненном течении аднексита; признаки спаечной болезни органов малого таза (тяжи и смещения органов малого таза).

Лабораторные исследования

В общем анализе крови отмечаются признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ); а так же изменение биохимических показателей: появляется С-реактивный белок; отмечается диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций.

При обострении хронического сальпингоофорита в крови - те же признаки, но менее выраженные. Вне обострения хронического заболевания - изменений в этих анализах нет.

Всем женщинам с подозрением на аднексит берется мазок на флору из влагалища и посев из цервикального канала, с определением чувствительности высеянных микроорганизмов к антибиотикам. По показаниям проводится обследование на инфекции передающиеся половым путем. Эти исследования важны для установки возбудителя и назначения эффективного медикаментозного лечения.

С целью дифференциальной диагностики воспалительного образования в области придатков с внематочной беременностью - проводится анализ крови на ХГЧ (по показаниям).

Дополнительными исследованиями для составления общей картины состояния организма являются коагулограмма (исследование показателей свертывающей системы крови) и клинический анализ мочи. При необходимости, с целью решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства, могут быть проведены диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая/ лечебная лапароскопия.

Часто возникает необходимость в консультации других специалистов:

• хирурга — для дифференциальной диагностики от хирургической патологии (острый аппендицит, острый холецистит, кишечная колика и пр);
• уролога — при подозрении на мочекаменную болезнь, пиелонефрит, гнойный цистит и пр.

При подозрении на туберкулезную этиологию процесса проводят флюорографию или рентген легких; посевы менструальной крови на микобактерию туберкулеза; введение туберкулина; кроме того возможен метод иммунологического исследования жидкости брюшной полости - определение концентрации противотуберкулезных антител в перитонеальной жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища.

7. Лечение

Принципы лечения при остром процессе:

• При легком или среднетяжелом течении воспаления (при этом есть болезненность области придатков при пальпации; общее состояние и температурная реакция изменены умеренно) - допустимо лечение в амбулаторных условиях.
• При тяжелом течении процесса или при наличии воспалительных образований в брюшной полости - госпитализация по экстренным показаниям.
• Антибиотикотерапия является неотъемлемым компонентом лечения. Эффективность ее тем выше, чем раньше она начата.

Терапия должна быть назначена уже при наличии минимальных характерных симптомах аднексита (при условии отсутствия других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику). Эта тактика позволяет минимизировать риск развития осложнений.

При выборе препаратов используют антибиотики широкого спектра действия, эффективные против основных возбудителей воспалительных заболеваний малого таза. Как правило, используются комбинации из нескольких препаратов. Например, цефепим+гентамицин+метрогил; цефтриоксон+доксициклин+метронидазол.

При выраженном воспалении следует начинать с инъекционных форм препаратов. При этом, внутривенное введение антибиотиков следует продолжать в течение суток после клинического улучшения. Затем целесообразно переходить на пероральные (таблетированные) формы препаратов.

• При тяжелом общем состоянии оправдан постельный режим.
• Инфузионная терапия (внутривенное введение растворов) назначается при выраженной общей реакции. Её цель – дезинтоксикация, улучшение реологических свойств крови (т.е. снижение ее вязкости), устранение электролитных нарушений и восстановление кислотно-основного равновесия. Таким образом инфузионная терапия, косвенно, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и, тем самым, повышает эффективность антибактериальной терапии.
• Десенсибилизирующая терапия (предупреждающая или ослабляющая аллергические реакции) проводится с целью снижения чувствительности к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки, которые способны влиять на общее самочувствие и вызывать интоксикацию организма. Для этого используются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил и пр), которые уменьшают реакцию организма на гистамин (медиатор воспаления), снимают спазм гладкой мускулатуры прекапилляров и уменьшают проницаемость сосудистой стенки.
• Нестероидные противовоспалительные средства эффективно устраняют симптомы воспаления – боль и отечность тканей. Применяются такие препараты как: индометацин, вольтарен, ибупрофен и пр.
• Витаминотерапия (витамины группы В; аскорбиновая кислота)
• Физиотерапия используется в период реабилитации (после завершения основного курса терапии). Используются: УВЧ; электрофорез с цинком и магнием; магнитотерапию; диатермические токи и пр.
• Восстановление вагинальной микрофлоры после основного курса лечения способствует повышению качества влагалищного барьера. С этой целью используются вагинальные свечи с пре- и пробиотиками.

Эффективность консервативной терапии оценивают через 24-48 часов. Ожидается улучшение общего самочувствия; снижение температуры тела и выраженности болевого синдрома; нормализация показателей анализов крови.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству:

• Экстренная операция проводится в случае гнойных осложнений аднексита - пиосальпингс; пиовар; тубоовариальная опухоль; пельвиоперитонит.
• Также проведение операции оправдано при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 24-48 ч: нарастании местных и общих симптомов воспаления .

Лечение больных с гнойными тубоовариальными образованиями строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очагаи последующей многокомпонентной терапией инфекционного процесса.

Объем и доступ оперативного вмешательства определяется индивидуально по совокупности факторов: возраста пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенности воспалительного процесса, а также сопутствующей патологией.

Приоритетными являются лапароскопические операции (проводятся с помощью видеотехники через проколы передней брюшной стенки). В ходе операции врачи находят места скопления гноя - дренируют их, промывают, рассекают спайки. Кроме того, во время оперативного вмешательства проводят введение антибиотиков и антисептиков в брюшную полость.

При обширных поражениях; гнойном расплавлении тканей - невозможно проведение органосохраняющей операции - производят иссечение пораженных тканей; удаляют маточные трубы, иногда вместе с яичником.

При наличии крупных воспалительных образований; разлитого перитонита - принимается решение о проведении открытой (лапаратомической) операции.

Обследование и лечение половых партнеров

При выявлении специфического возбудителя воспаления (хламидии; гонококки) желательно выявить половых партнеров за последние 6 месяцев до начала заболевания. Им рекомендовано обследование на гонорею и хламидиоз. Если проведение такого обследования невозможно - следует провести эмпирическое лечение этих инфекций.

Следует воздержаться от половой жизни до окончания курса лечения.

Лечение хронического аднексита

При обострениях хронического аднексита лечение проводится по тем же принципам, что и лечение острого процесса.

Кроме того, необходим прием поливитаминов и общеукрепляющие мероприятия правильная организация режима дня; достаточный сон; исключение физических нагрузок и пр.

Назначаются анальгетики, иглорефлексотерапия, точечный массаж, психотерапия.

В периоды ремиссии назначается физиотерапия, направленная на “рассасывание” образовавшегося спаечного процесса и общее укрепление организма: грязелечение (тампоны, свечи); ультразвуковая и магнитотерапия; электрофорез с лидазой; с медью, цинком, йодом; санаторно-курортное лечение.

В настоящее время для удлинения периода ремиссии возможно использование гормональных контрацептивных препаратов - назначаются курсом от 6—8 месяцев.

При выраженном болевом компоненте; обширном рубцово-спаечном процессе; формировании гидросальпинксов показано оперативное лечение в плановом порядке. Производится рассечение и удаление спаек, удаление маточных труб, удаление жидкостных образований.

8. Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный - летальные исходы крайне редки.

При своевременном адекватном лечении возможно полное выздоровление с устойчивым лечебным эффектом.

Но в некоторых случаях прогноз для сохранения репродуктивной функции сомнителен вследствие нередкого удаления маточных труб, яичников и развития спаечного процесса малого таза, ведущего к бесплодию. Каждая пятая женщина, перенесшая сальпинго-офорит страдает бесплодием.

Профилактические мероприятия:

т.к. аднексит и другие воспалительные заболевания органов малого таза вызываются возбудителями инфекций, передаваемых половым путем и условнопатогенными микроорганизмами, то и профилактика аднексита предусматривает:

• Недопущение и своевременное лечение вульвовагинитов (воспаления слизистой влагалища) и цервицитов (воспалений шейки матки), в том числе и вялотекущих, без выраженной симптоматики.
• Прохождение ежегодных профилактических мед осмотров
• Дополнительно скрининговому исследованию на скрытые инфекции подлежат женщины с бесплодием; с рецидивирующими воспалительными процессами.
• Для снижения риска развития инфекционно-воспалительных патологий необходима пропаганда контрацепции и безопасного секса.

Для профилактики обострений хронического сальпингоофорита рекомендована рациональная организация режим дня; полноценное питание; по возможности избегать стрессов, переохлаждения и перенапряжения.