Ещё одна данетка позади.
И если позволите, я, как обычно, возьму на себя смелость провести небольшой "разбор полётов".
Надеялся, что длинным моё выступление не окажется и я обойдусь без размещения этой заметки в Дзене. Не получилось.
А раз так, придётся напомнить о чём речь.
Эта данетка из жизни. История реальная и пока ещё не закончилась, а её герои продолжают наблюдаться у меня.
Ситуация: на приём ко мне, т.е. к дерматовенерологу пришёл молодой человек, 1998 года рождения.
Жалобы на неприятные ощущения в уретре, незначительные мутные выделения по утрам. Болеет 3 дня.
Объективно: лёгкая гиперемия, припухлость губок уретры.
Паховые и другие регионарные лимфоузлы спокойные.
Из анамнеза: Холост. Последняя половая связь с женщиной за 5 дней до появления первых признаков. Отношения с ней в течении полугода. Другие связи отрицает.
При обследовании пациента, в мазках из уретры - лейкоцитоз (сплошь)
Гонококки, трихомонады, кандида, не обнаружены.
Хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы не обнаружены.
Сифилиса нет. Анализ на ВИЧ отр.
У полового партнёра (партнёрши) анализы в норме. Внешних признаков венерических заболеваний нет.
Вопрос: откуда уретрит?
Правила игры в данетку обычные: Можно задавать любые наводящие вопросы, на которые я могу (и буду) отвечать только ДА или НЕТ.
Кстати, подключились новенькие. Молодцы!
Варианты - откуда мог взяться уретрит у этого парня, при том, что у его партнёрши (не нравится мне это слово, но «партнёр», в этом контексте, не нравится ещё больше) нет не только ИППП, но и вообще никакого воспаления в мочеполовой системе, были разные. Но все по делу.
Кстати, уретрит, это - воспаление мочеиспускательного канала. Инфекционного или не инфекционного характера.
Напомню, что инфекции мы отмели. Имеются в виду инфекции передающиеся половым путем (ИППП), куда кроме гонореи и трихомониаза входят хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз.
Хотя, половым путём в уретру может попасть и гарнерелла, и герпес, и аденовирус, и кишечная палочка...
Несколько раз «снаряды ложились совсем рядом», но к окончательному решению пришли не сразу. Немного подумать пришлось.
Собственно для этого все эти загадки-данетки и нужны.
И даже если бы правильный ответ прозвучал бы сразу, я бы нашёл способ увильнуть и продлить удовольствие))
(сколько "бы" в одном предложении!))
Ответ должен быть найден не случайно, а в итоге общего обсуждения. Так сказать: стать его логическим заключением.
Ну ладно. Поехали. Не буду описывать всё. Только интересные вопросы и небольшие комментарии к ним. Само собой, тогда я отвечал только ДА или НЕТ.
- Синдром или болезнь Рейтера?
Почему бы и нет? Вдруг и правда обострилось хроническое или вообще первый раз проявилось это сложное заболевание?
Даже если предположить, что это - уретроокулосиновиальный (кто выговорит с первого раза - молодец)) синдром и мы говорим только об одном из его проявлений - уретрите, у меня будут некоторые возражения.
Во-первых уретрит при болезни Рейтера - инфекционный, т.е. вызывается возбудителями ИППП (чаще хламидиями и реже уреаплазмой или микоплазмой), а у него и у неё этих самых ИППП нет (указано в условии данетки)
Во-вторых, уретрит вызванный этими микроорганизмами, очень редко бывает острым.
Лично я, практически не встречал. Больше подходит определение «вялотекущее воспаление». Ещё мне нравится выражение «первично-хроническое заболевание».
А у нас всё достаточно остро протекало.
Ну и в мазках при хламидиозе и пр., лейкоциты обычно выше 15-20 в поле зрения не поднимаются. А у нас - сплошь.
Не Рейтера.
Хороший вариант - травма.
Любая травма может закончится воспалением. В том числе и травма уретры. Другой вопрос - каким образом эту уретру травмировали? Прозвучало - что-то запихнули туда. Бывает всякое. Инородные предметы находят не только в ЖКТ или носу...
Как бы там ни было, в анамнезе ничего про травму не было.
И потом, если бы это случилось без всякой привязки к половому акту, можно было бы и взять такую причину на заметку. Но он связывает именно с последней связью. А если бы предполагаемая травма была бы до того самого часа Х, то этого самого секса вообще бы не случилось.
В общем, травма, как причина не подходит.
- Условный патоген «проснулся»?
Может быть. В нашем организме вместе с нами сосуществует огромное количество всевозможных микроорганизмов. Есть полезные, есть вредные, есть нейтральные. Всё уравновешено. Но некоторые виды только и ждут, когда это равновесие нарушится. И тогда они "пойдут в атаку". Отсюда и термин - "условно патогенные микроорганизмы". (упрощённо конечно)
В общем-то, из условий задачи само собой вытекает, что уретрит вызван условно-патогенными микроорганизмами.
Мы же ИППП сразу исключили.
Было время, когда и Chamydia trachomatis, и Ureaplasma urealyticum, и Mycoplasma genitalium (возбудители урогенитального хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазма) считались условнопатогенными.
Теперь они - полноценные ИППП.
Примеров таких метаморфозов масса.
На "подступах" - Gardnerella vaginalis (один из видов бактерий, являющийся постоянным представителем микробиоты мочеполовой системы женщин). Попав в мужскую уретру, гарднерелла иногда способна вызвать уретрит.
Интересно, да? Вагинальная бактерия у мужчины. Бывает и такое.
И опять это не будет протекать бурно. Да и клиника там своеобразная (запах)
Остаются представители семейства стрепто- и стафилококков, грибы (кандида), некоторые вирусы...
У человека с нормальной функцией иммунной системы все они уравновешены и опасности не представляют (повторяюсь).
Но, при определённых обстоятельствах, они тоже могут стать причиной воспаления уретры.
Та же травматизация уретры, может быть вызвана не только извне. Например - мочекаменная болезнь (был и такой вариант).
Камешки и песок - чем не причина механического повреждения слизистой, а иногда и более глубоких слоёв стенки уретры? А на место повреждения "как мухи на мёд" соберутся те самые условно-патогенные. УСЛОВИЯ для их ПАТОГЕННОСТИ созданы.
Сахарный диабет, длительный приём антибиотиков, гормональных препаратов, стресс, снижение иммунитета - могут создать благоприятные условия для роста грибов. Но там и клиника соответствующая.
Вернёмся к нашему случаю. Никто не отрицает, что этот уретрит мог быть вызван условно-патогенной флорой. Вопрос был - как это могло случиться? Ничего из вышеперечисленного нет.
Опять же, воспаление уретры на фоне той же мочекаменной болезни, чаще всего будет тем же - вялотекущим. Боль - да. Но без явных выделений. Чуть царапнет, чуть воспалится...
А вот если бы на такую "подготовленную почву" подобные микроорганизмы попали извне, как «группа диверсантов» - это было бы то.
Например, при смене партнёра.
Эта причина тоже была озвучена. Неплохая, кстати. И вполне реальная.
Тут, в принципе и доказывать ничего не надо, но наши герои категорически отрицали момент адюльтера, поэтому мы и эту версию не будем брать в расчёт.
Есть ещё аллергическая реакция на полового партнёра, вернее - на его антигены, но это немного другое, да и одним уретритом там обычно не ограничивается.
Так, что внешние проявления тоже будут. Возможно не такие явные, но всё же.
Ну и странно было бы, если бы такая реакция произошла через полгода отношений. Хотя, всё бывает.
Нет, не аллергия.
Кстати, аллергия может быть и на средства профилактики (тоже была неплохая версия).
Латекс, как причина аллергии известен давно. И было бы странным, если бы на перчатки она была, а на презерватив - нет.
Как бы тщательно для этих целей материал не подбирался.
А реакция тоже может быть разной. От небольшого раздражения в области гениталий, до тяжёлой крапивницы.
Неплохая версия насчёт попадания каловых масс в уретру.
Тут особо углубляться не будем и не обязательно для этого нужен экстремальный секс, но, чего нет - того нет.
И кишечную палочку не находили.
Хотя бывает.
Хороший вариант про обострение хронического простатита. Искупался мол, в холодной воде.
И выделения бывают, и резь. Но не надо забывать и про другие симптомы самого простатита (частое мочеиспускание, болезненность в пояснице, внизу живота, паху... и тд). Да и не было у него простатита.
Ещё насчёт простатита.
Был вопрос о частоте секса. Хороший вопрос, между прочим.
Если всё-таки предположить наличие хронического простатита, то один из моментов, запускающих его обострение, это - нерегулярный секс. Всё должно быть регулярно и без скачков в ту или иную сторону. Имеется в виду: и не частый, и не редкий. И не бурный, например, после долгого застоя. Пусть у некоторых не вызовет восторга определение «монотонный», но в этом плане, это самое то. В одном режиме.
У них всё было стабильно.
- Секс на пляже, песок, грязная вода?
Бывает, но нет.
Кстати про воду. Некоторые у приверженцы детской привычки «посикать в воду», вполне могут заработать уретрит.
Я не про экзотическую рыбку ванделлию или кандиру (лат. Vandellia cirrhosa), которая может во время акта «водяного» мочеиспускания «заплыть» в уретру. Не думаю, что такое возможно. Скорее всего - байка для туристов Амазонии.
А вот всяких грибов, вирусов и других микроорганизмов в воде водоёмов достаточно. И подцепить что-то, вполне возможно и не мочась. Хотя, например, трихомониаз, теоретически можно. Если рядом тоже кто-то помочился. И этот "кто-то" - болен.
Опять же теоретически, мама может передать дочке и трихомониаз, и хламидиоз, и кандидоз, купаясь в одной ванне и используя одну губку. Но это немного из другой истории.
- Мастурбация?)
Смех смехом, но при этом можно и травму себе нанести, так сказать «совершить членовредительство», а травма, как мы помним может и воспалением осложниться.
Про мочекаменную болезнь мы говорили.
Ещё был вариант с травматизацией полового члена непосредственно при самом акте. Бывает и такое. И уздечки рвутся, и до эрозии можно довести... Но, не наш случай.
А если вы помните, как-то я описывал один случай, когда неумелый, но очень пылкий молодожён в первую брачную ночь нанёс травму супруге. Я будучи ещё студентом, как раз был на курсе гинекологии, а её доставили с маточным кровотечением, в следствии разрыва стенки матки.
Про неё и так понятно, а у него точно травма осталась. Душевная. Но это тоже не то.
Несмотря на то, что мы договорились, что это не ИППП, всё равно прозвучало:
В целом похоже на трипак)
Нет. Не триппер (гонорея)
Спросили и про месячные. Вернее - про то, был ли секс во время месячных?
Тоже имеет место быть. Но нет. Ничего такого не было.
Кстати. Знаете, как происходит занос инфекции или чего бы там ни было, из женского организма в мужскую уретру?
После каждого выброса очередной порции спермы, в уретре создаётся отрицательное давление. Не вакуум, конечно, но хватает для того, чтобы засосать что-то извне. И так порция за порцией. Во время мочеиспускания в воде, в самом конце акта происходит нечто подобное.
- Секс обычный был?
(А вот это уже близко)
В общем, поговорили мы и на эту тему и пришлось признаться, что был оральный секс. А у девушки была ангина. А какой процент мужчин при этом надевает презерватив?
Кстати, про это средство защиты. Нисколько не умаляя его достоинства, хочется сказать, что не от всех заболеваний, передающихся половым путём, он защищает.
Тот же сифилис возьмём. Как вы думаете, защитит от заражения презерватив, если шанкр находится не в области гениталий, а допустим - на лобке или в паху? А если ещё дальше?
И это только первичный сифилис.
Поздние формы особенно рецидивный) - вообще отдельная история.
Плюс, не стоит забывать о заразных кожных заболеваниях, которые передаются при контакте. А чем секс не контакт?
А паразитарные? При определенных условиях и они становятся «передаваемыми половым путём».
Ну ладно. Разобрались.
В общем, наш диагноз: бактериальный уретрит. Заразился при оральном сексе от полового партнёра, у которой была ангина.
Вроде бы всё просто. Оказалось, что не просто))
Если вы не забыли (что не мудрено, т.к. было много всякой информации), изначально речь шла о том, что нужно было докопаться: как же всё-таки произошло это заражение (оно ведь произошло?).
Каким образом у нашего пациента развился уретрит?
На что мне в самом конце задают вопрос, который меня немного смутил:
Ангину вызывают и вирусы, и бактерии, и грибы, зачем знать как? Если не знаем чем и как лечить? И вообще, эта задача медицинская или простое любопытство? 😂
Не буду касаться лечения ангины. Я про любопытство.
В нашей специальности нет места простому любопытству (никакого пафоса) По крайней мере, в дерматовенерологии. А особенно - в венерологии.
Например, дело касается источника заражения. Нужно его (её) обследовать? Обязательно! И это не просто праздное любопытство - посмотреть кто с кем встречается.
Сколько ИППП, столько условностей.
Допустим, у кого-то выявили гонорею. Обычно это заболевание проявляется в течении первых 3-7 дней после заражения. Может чуть дольше.
Никогда нельзя быть уверенным - обойдётся всё одной гонореей или ещё что-то вылезет. Пока не обследуешь партнёра. Тот же сифилис клинически проявится в виде шанкра недели через 3-4 после заражения. А если больной начал принимать антибиотики по поводу гонореи (его же надо лечить?), инкубационный период может протянуться ещё дольше. А может быть вообще ничего не проявится, а заболевание постепенно перейдёт в следующую фазу (вторичный период).
И лабораторно этот диагноз сразу не подтвердить (Если только не взять материал с поверхности самого шанкра. При условии, что он обнаружен). А так, должно пройти ещё недели 2-3.
Таким образом, подтвердить наличие сифилиса (или снять этот вопрос с повестки) можно будет не раньше полутора - двух месяцев. А лучше - трёх.
И что делать? - Нужно обследовать предполагаемый источник заражения. Ну и как вы это назовёте? Любопытство?
Или наш случай. Оба друг друга подозревают. И не известно, чем бы всё закончилось, если бы не наши расспросы. А так, пролечатся и будут вспоминать всё, как страшный сон.
На эту тему можно было бы ещё очень долго рассуждать. Но думаю, что и так всё понятно.
На этом всё.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк».
А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory.
Ну и в чат милости просим)
Там много интересного )