Ученые, члены немецкой академии наук Леопольдины, подготовили для правительства Германии предложения по проведению политики по борьбе с эпидемией ожирения населения. В этой статье я хочу дать свободный перевод только той части документа, в которой описывается сама проблема ожирения, ее причины и сложности в решении этой проблемы.
Избыточный вес и ожирение
Введение
Нормальный, недостаточный или избыточный вес человека обычно определяется индексом массы тела (ИМТ), который сравнивает массу тела и рост. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), взрослые с ИМТ ≥ 25 кг / м² считаются людьми с избыточным весом, а люди с ИМТ ≥ 30 кг / м² - с сильно избыточным весом различной степени тяжести. Еще в 2000 году ВОЗ описала ожирение как хроническое заболевание, которое возникает в результате сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью, образом жизни и влиянием окружающей среды и связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Соответственно, в течение многих лет требовалось и будет еще более актуально, усилить профилактику на индивидуальном и общественном уровне, а также улучшить предложения лечения и доступ к нему пострадавших.
Согласно результатам репрезентативного исследования здоровья взрослых в Германии (исследование DEGS), которое проводилось в период с 2009 по 2011 год, около 24% взрослых в возрасте от 18 до 79 лет страдают ожирением. Уровень ожирения в три-четыре раза выше у людей с низким социально-экономическим статусом, чем у людей с высоким социально-экономическим статусом. По оценкам ВОЗ, число людей, страдающих ожирением, в 2016 году во всем мире превысило 650 миллионов, что говорит об эпидемии. В 2015 году распространенность ожирения в более чем 70 странах была вдвое выше, чем в 1980 году, и эта тенденция продолжает расти (NCD Risk Factor Collaboration (NCD RisC), 2016; OECD, 2010). По оценкам, 4 миллиона смертей во всем мире связаны с ИМТ ≥ 30 каждый год - в основном от сердечно-сосудистых заболеваний (The GBD 2015 Obesity Collaborators, 2017).
В контексте проблемы избыточного веса и ожирения речь идет о профилактике и лечении, при этом индивидуальное качество жизни также должно быть повышено с помощью соответствующих мер. Важно сформировать условия на индивидуальном и общественном уровне таким образом, чтобы уменьшить страдания пострадавших и уменьшить бремя болезней, связанных с ожирением. Существует множество международных подходов и попыток противостоять растущей мировой проблеме. В этом документе суммируются основные моменты в этом отношении, и особое внимание уделяется поведенческим результатам.
Обычно ответственность за избыточный вес и ожирение приписывают человеку и его поведению, которое рассматривается как проявление индивидуальной неудачи или слабой воли. Однако эксперты в целом согласны с тем, что глобальная эпидемия ожирения в первую очередь вызвана изменениями в питании, с привычками потребления, малоподвижным образом жизни, а так же генетической и эпигенетической предрасположенностью. Тем не менее существуют четкие рамки для действий как на индивидуальном, так и на социальном уровне, в рамках которых эпидемию ожирения можно сдержать с помощью целевых мер.
Причины и последствия лишнего веса и ожирения
Причины и последствия избыточного веса и ожирения разнообразны. Соответственно, этим заняты разные научные дисциплины - медицина, диетология, биология, иммунология, психология, социология, экономика, наука о движении - с их разнообразными аспектами. Эти дисциплины предоставляют разнообразные, дополнительные объяснения и стратегии борьбы с глобальной эпидемией ожирения. Основные перспективы и достижения в области исследований регулярно обобщаются в обзорах специализированных журналов и в публикациях правительственных и неправительственных организаций.
Определенные генетические предрасположенности и эпигенетические изменения являются факторами риска развития избыточного веса и ожирения. Кроме того, их развитию способствуют многие факторы окружающей среды и изменения в образе жизни. Эти три фактора вместе регулируют индивидуальную массу тела.
Факторы окружающей среды и индивидуальное поведение
Эпигенетические факторы и условия окружающей среды взаимно влияют друг на друга. Важен баланс между энергоснабжением и потреблением энергии. Если между ними есть дисбаланс, это способствует развитию избыточного веса и ожирения.
С одной стороны, пищевые привычки, но также количество и доступность продуктов с высокой калорийностью, таких как многие продукты с высокой степенью обработки или продукты с высоким содержанием сахара, способствуют чрезмерному потреблению энергии. Стимулы для этого усиливаются за счет рекламы, а также непрозрачной информацией о пищевой ценности и составе определенных продуктов. Недостаток сна и побочные эффекты лекарств являются дополнительными факторами окружающей среды, которые способствуют развитию избыточного веса и ожирения. В последние годы в контролируемых исследованиях было показано, что диета с высоким содержанием калорий, жирных и сладких продуктов («западная диета») и часто возникающее в результате такой диеты ожирение, вызывают массивные физиологические изменения. Чрезмерное ожирение приводит к хроническим воспалительным процессам, которые проявляются в повышенных маркерах воспаления в иммунной системе. Это, в свою очередь, вызывает эпигенетические изменения: экспрессия ответственных генов и контроль иммунных реакций постоянно изменяются. В то время как воспалительные процессы могут быть остановлены после отмены «западной диеты», эпигенетические изменения сохраняются и вызывают постоянные, возможно, пожизненные изменения в метаболических процессах.
С другой стороны, люди тратят все меньше и меньше энергии из-за изменений в образе жизни и отсутствию привычек к спорту. К ним относятся снижение физической активности, связанной с работой, увеличение продолжительности поездок на работу и связанное с этим более широкое использование моторизованных транспортных средств (автомобиль, поезд), меньшее количество возможностей для естественного передвижения (подъем по лестнице, бег, работа по дому) и распространение малоподвижного образа жизни (например, в результате современных занятий досугом: интернет, компьютерные игры, электросамокаты и т. д.). В частности, относительно детей и молодых людей, имеется множество эмпирических доказательств растущего недостатка физических упражнений.
Хронические воспалительные процессы
Ожирение является ключевым фактором риска множества хронических воспалительных заболеваний. Почти каждый орган впоследствии может пострадать от ожирения. Основное внимание уделяется метаболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям, заболеваниям костно-мышечной системы и повышенному риску развития рака. Социальная дискриминация, чувство неполноценности и реактивная депрессия также являются чрезвычайно стрессовыми для пострадавших людей. Ожирение часто связано с ухудшением качества жизни и сокращением продолжительности жизни. Таким образом, ожирение вызывает высокие прямые и косвенные затраты как для человека, так и для здравоохранения и социальной системы.
Эпигенетические изменения
Эпигенетические изменения могут быть вызваны материнским ожирением пренатально и постнатально во время кормления грудью. В контролируемых исследованиях на животных, а также в эпидемиологических исследованиях на людях было показано, что перинатальная среда может постоянно влиять на эпигенетическое «программирование» нейроэндокринных регуляторных систем потомства. Вероятно, это связано с хроническим воспалением, связанным с ожирением и западной диетой. Также было замечено, что дети матерей с ожирением не только имеют повышенную частоту метаболических заболеваний, таких как диабет, но также имеют эмоциональный и когнитивный дефицит и подвержены психическим заболеваниям. Ожирение и «нездоровая» диета матери во время беременности и кормления грудью, похоже, программируют эпигеном потомства таким образом, что риск ожирения, метаболических заболеваний и психических расстройств увеличивается на протяжении всей жизни. Есть также свидетельства того, что пищевые привычки в раннем детстве определяют вкусы и пищевые привычки на всю оставшуюся жизнь. Привычки в еде возникают не только физиологически в результате развития определенных вкусовых предпочтений, но и в социальной среде. Семейные обеды и родительские обязанности обеспечивают оптимальную среду для обучения здоровому и нездоровому питанию. Существует взаимосвязь между знанием родителями состава пищи (например, содержанием сахара) и риском ожирения у детей.
Дискриминация людей с ожирением
В глазах общественности ответственность за ожирение часто возлагается на человека и его поведение. Не в последнюю очередь из-за такого распределения ответственности ожирение часто ассоциируется со стигматизацией.
Если детей спросят, с каким ребенком они хотят играть из группы детей с физическими отклонениями (например, с ребенком в инвалидном кресле, с ребенком, у которого на лице большой шрам), они с меньшей вероятностью выберут ребенка с ожирением в качестве своего партнера по игре. Эта форма дискриминации увеличилась за последние 40 лет, хотя за этот период количество детей с ожирением во всем мире увеличилось в десять раз (NCD-Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), 2017). Поэтому неудивительно, что дети с ожирением сообщают о таком же снижении физического и психосоциального качества жизни, что и дети, которые в настоящее время страдают от рака.
Дискриминация значительна и в зрелом возрасте. Puhl & Heuer (2009) представили в обзорной статье доказательства дискриминации из-за ожирения на рабочем месте - например, более низкая заработная плата, трудности с поиском работы - в секторе здравоохранения - например, негативное отношение специалистов здравоохранения - и в СМИ столь же сильное. Серьезные негативные социальные последствия возникают особенно для женщин, например, при поиске работы, в виде низкой стартовой заработной платы или проблемах в партнерских отношениях. Текущий метаанализ с более чем 100 исследованиями почти 60 000 участников показывает четкую связь между стигматизацией веса и ухудшением психического здоровья и благополучия.
Ощущение тела, которое ухудшилось из-за стигматизации, не способствует, как можно было бы подозревать, мотивации «наконец сбросить вес». Напротив, исследования показывают, что девочки с отрицательной оценкой своего тела со временем набирают значительно больше веса, чем девочки с положительной оценкой тела.
Почему это так сложно не набрать вес - а еще сложнее похудеть?
Многие люди пытаются регулировать свой вес в течение жизни - часто с помощью диет. Однако по физиологическим и психологическим причинам трудно добиться значительной потери и поддержания веса только за счет сокращения калорий. На протяжении десятилетий существовали ложные ожидания относительно эффективности снижения калорийности. Эти ожидания основывались на правиле, опубликованном в 1958 году диетологом Максом Вишнофски. Согласно этому правилу, ежедневное снижение количества потребляемых калорий на 500 ккал должно привести к потере веса на один фунт (около 450 г) в течение недели. Фактически, такое снижение калорийности приводит к значительно меньшей потере веса. По мере того, как вы худеете, уровень метаболизма в покое и количество энергии, необходимой для физической активности, также уменьшаются. Снижение метаболизма в состоянии покоя частично связано с тем, что при похудении теряется не только жировая, но и метаболически активная ткань.
Вторая и, возможно, более серьезная причина - это «метаболическая адаптация» (адаптивный термогенез). При похудении организм «переключается» в энергосберегающий режим, что снижает потребление энергии. Эта метаболическая адаптация продолжается даже после окончания снижения веса. Это одна из основных причин, по которым людям с ожирением очень трудно достичь или поддерживать нормальный вес. Модельные расчеты показывают: для того, чтобы снизить вес на 5% за шесть месяцев при ИМТ 30, мужчине придется на это время снизить потребление калорий на 290 ккал в день (женщине - на 250 ккал). Чтобы поддерживать достигнутый вес, суточное потребление калорий должно быть уменьшено на 110 ккал (для мужчин) и 80 ккал (для женщин) по сравнению с исходной ситуацией.
Кроме того, есть психологические факторы, которые мешают стойкому похудению. У людей, пытающихся похудеть, возникает конфликт целей. С одной стороны, они преследуют цель контроля веса, с другой - они получают удовольствие от еды, то есть преследуют цель есть вкусную пищу. В нейтральной среде вполне возможно поддерживать баланс между целями и в первую очередь преследовать цель контроля веса. Однако в среде с множеством привлекательных пищевых стимулов, радость от еды доминирует и подавляет намерение похудеть. Более того, тот, кто пытается похудеть, должен противостоять многим социальным стимулам и влиянию окружения, таким как предложение высококалорийной еды и напитков во время групповых мероприятий (кино, футбольный стадион и т. д.). По сути, еда на протяжении всей жизни - это больше, чем просто прием пищи: даже в младенчестве кормление грудью и кормление из бутылочки служат еще и для установления связей между родителями и младенцем. Даже в зрелом возрасте 88% опрошенных заявили, что регулярно ужинают с другими. Одинокие люди, которые по определению живут одни, около 60% основной еды, едят в компании. Совместное питание - это универсальное явление, которое способствует укреплению социальных связей и вызывает положительные эмоции.
Таким образом, отказ от еды с другими людьми из-за особых требований к питанию влечет за собой высокие социальные издержки и может противодействовать любым добрым намерениям контролировать вес.
Заключение
Предоставленный перевод части документа немецких ученых по проблеме лишнего веса описывает современный научный взгляд по этой теме. Но большая часть документа посвящена прямым рекомендациям ученых правительству, какую политику оно должно проводить, чтобы справиться с эпидемией ожирения населения. Описанные методы воздействия на населения, мне кажется, очень интересны. Интересна и сама возможность применения этих методов правительством потому, что они могут быть применены и по любому другому поводу. Этот документ вышел в 2019 году. Но и конечно мы в ближайшем будущем уведем его отражение в нашей повседневной жизни. Что-то станет дороже, что из продуктов пропадет совсем, могут быть "спрятаны" лифты в зданиях. Это коснётся каждого и, я думаю, во многих странах.
Леопольдина, стратегия по борьбе с ожирением, методы управления обществом