В середине декабря перед ключевым голосованием консультативной группы Центров по контролю и профилактике заболеваний разгорелись общественные дебаты по поводу того, что вполне может стать самым важным политическим решением 2021 года: как распространять вакцину Covid-19. Эта конкретная борьба была сосредоточена на том, как сбалансировать вакцинацию пожилых людей (которые умирают от коронавируса гораздо чаще, чем молодые люди) и вакцинации основных работников (которые, поскольку они контактируют со многими людьми в течение любого дня, рискуют заболеть).
Эти дебаты были лишь первыми из множества споров в ближайшие месяцы, когда поставки вакцины Covid наверняка будут одними из самых ценных и дефицитных ресурсов мира. Расчет того, как расставить приоритеты для различных групп, неизбежно затрагивает все линии разлома, разделяющие американское общество - расу, класс, возраст, географию, род занятий и т. Д. - и в конечном итоге сводится к вопросу о наших этических обязательствах перед бедными странами мира. которые рискуют быть вынужденными ждать поставок спасительной вакцины, в то время как богатые сначала спасают себя.
Эти решения более четко, чем большинство других политических решений, по существу определяют, кто умирает, а кто живет. Мы собрали вместе пятерых экспертов, чтобы обсудить коллективные этические суждения, с которыми сталкивается мир, и логистическую проблему, которая по своим масштабам не уступает самой пандемии.
Кто идет впереди линии вакцин?
Эмили Базелон: В начале вакцинации CDC рекомендовал, чтобы первая группа американских реципиентов составляла около 21 миллиона медицинских работников, а еще три миллиона проживали в домах престарелых и других учреждениях длительного ухода. Это называется этапом 1а. Для Фазы 1b агентство после долгих споров решило рекомендовать людям в возрасте 75 лет и старше, которых насчитывается около 20 миллионов, а также 30 миллионов «основных рабочих на переднем крае», включая службы быстрого реагирования; бакалейщики, работники общественного транспорта и почты; учителя и детские сады. Штатам не обязательно следовать этому федеральному руководству. Тем не менее, им предстоит принять трудные решения о том, как ранжировать подгруппы в рамках Фазы 1a и 1b по мере постепенного развертывания вакцины. Доктор Эзике, глядя в будущее, что вы видите в Иллинойсе?
Нгози Эзике : Фаза 1а кажется наиболее простой. Мы начинаем с медицинских работников на отделениях Covid. Не только клиницисты, но и человек, который разносит еду, человек, который убирает комнату и переворачивает комнату после перемещения пациента. Итак, люди, находящиеся в прямом контакте с больными Covid или с инфекционными частицами. А потом люди, которые работают в реанимации и в неотложной помощи. Мы также подписались на программу партнерства с аптеками, которую предлагал CDC, а Walgreens и CVS доставят вакцину в наши учреждения длительного ухода. После этого идет средний сегмент здравоохранения, где работа в основном амбулаторная, но они имеют некоторое взаимодействие с общественностью. Затем группа в конце фазы 1а будет состоять из медицинских работников, которые работают удаленно или административно.
Что касается Фазы 1b, я еще не представил план губернатору, но пока я нахожусь в этом вопросе: меня очень беспокоит категория старше 75 лет. Когда я смотрю на свои данные, средний возраст смерти от Covid для белого человека составляет 81 год, но для латиноамериканца - 67 лет, а для черного - 72 года. Многие люди в этих группах даже не достигают 75 лет. Я не уверен, какие возрастные группы подходят, но я хочу подумать о том, как сделать их справедливыми и основанными на данных, исходя из среднего возраста смерти от Covid.
Эзике: В медицине есть примеры, когда руководящие принципы отличаются - например, при раке простаты чернокожим мужчинам рекомендуется проходить обследование в более молодом возрасте, потому что распространенность среди этой группы населения выше. Мы также думаем о предотвращении распространения инфекции. Наши самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в латиноамериканских общинах, где у нас больше семей, состоящих из нескольких поколений.
Грегг Гонсалвес: Вирус распространился в Соединенных Штатах по разломам социального неравенства. Вакцины и медицинские вмешательства не будут применяться для защиты людей, которые пострадали больше всего, если мы не выделим средства на основе социальной уязвимости. Национальные академии науки, инженерии и медицины заявили, что нам необходимо сделать это, используя Индекс социальной уязвимости CDC, который агентство разработало для чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. Он может определять географические районы на основе таких факторов, как проживание в переполненных жилищах, а также социально-экономических, расовой и этнической принадлежности. Индекс указывает на то, что многие сельские общины , а также некоторые городские, находятся в зоне повышенного риска.
Итак, для Фазы 1b, если у вас есть 10 000 доз вакцины в небольшом городе, вы можете зарезервировать больше из них для районов, которые имеют более высокий рейтинг социальной уязвимости. Этот выбор будет сделан по-разному в разных местах, но мы не должны закрывать глаза на разнородные последствия этой эпидемии.
Эзике: Совершенно верно. Цель состоит в том, чтобы вакцинировать всех, но вы увеличиваете дозы в взвешенных количествах, чтобы районы с высоким риском получали больше вакцины в первую очередь. Мы можем остановить множество кластеров, которые являются узлами заражения, если мы доберемся до тех людей, у которых нет другого выбора, кроме как появляться на работе, часто чтобы прокормить свои семьи, в местах с высоким риском и публичным доступом.
Питер Сингер: Имеет смысл защищать наиболее уязвимых, независимо от того, является ли уязвимость социальной или связанной со здоровьем. Поэтому, если данные указывают на то, что чернокожие, латиноамериканцы или коренные американцы имеют более высокий риск смерти от вируса, им следует предложить вакцину раньше, чем другим людям того же возраста, которые относятся к группе меньшего риска, потому что они белые или азиатки. Но в документе, который был распространен в ноябре в ACIP, группе CDC, предполагается, что тот факт, что расовые и этнические меньшинства недопредставлены среди лиц старше 65 лет, является причиной того, что этой возрастной группе в целом уделяется меньшее внимание и вместо этого проводится вакцинация более чем Впереди 100 миллионов «основных работников». Эффект будет заключаться в том, что больше людей будетe - а также то, что погибнет больше представителей расовых и этнических меньшинств, потому что более высокий уровень смертности среди пожилых людей перевесит их более низкую долю представительства в этой возрастной группе. Это абсурд. Справедливость для обездоленных меньшинств не может сказать нам, что нужно распространять вакцины таким образом, чтобы это означало больше смертей в самих этих сообществах.
«Вирус распространился в Соединенных Штатах по разломам социального неравенства».
Сингер: В основе плана британского правительства, конечно же, лежит лечение тех, кто подвергается наибольшему риску смерти, и, таким образом, минимизация числа смертей. Но также важно учитывать, какой была бы ваша жизнь, если бы вы не умерли.
По-прежнему может быть, что мы должны в первую очередь защищать 90-летних, основываясь на данных, предполагающих, что для 90-летних риск смерти от вируса в восемь раз выше, чем у людей в возрасте около 70 лет, в то время как их разница в продолжительности жизни примерно равна примерно четырем. полтора года против 15 лет у 70-летних. Если это верно, то более высокий риск для 90-летних перевешивает разницу в продолжительности жизни.
Но и здесь я бы сделал исключения. Я не знаю, смогут ли системы общественного здравоохранения сделать это или политические лидеры смогут принять это, но если мы говорим о вакцинации всех в доме престарелых, я думаю, что нам следует задавать вопросы о качестве их жизни. Возвращаясь на много лет назад, глядя на этические вопросы, касающиеся решений в отношении конца жизни, многие врачи говорят мне, что, когда пациенты страдают тяжелой деменцией, они не лечат такие состояния, как пневмония. Они говорят, что даже если вы можете лечить это с помощью антибиотиков относительно просто, есть время отпустить пациента. Если пациент не может выразить мнение о том, получать или не получать лечение, в том числе вакцинацию, следует проконсультироваться с семьей, и они должны позвонить.
В других случаях, очевидно, с медицинскими работниками, вакцинация приносит косвенную пользу. Мы пытаемся спасти не только их жизни, мы пытаемся защитить жизни людей, которым они служат.