Как часто вас или ваших близких посещало чувство, что желудок сейчас свернётся? Вдруг закололо, завернуло, аж искры из глаз посыпались? А может эта боль живёт с вами постоянно? Ноет, скребётся как кошки на душе и никак не проходит. Болит сразу как поедите, через час или наоборот, когда вы голодны. Вы списываете это на неправильное питание и стресс. К слову, вы не далеки от истины.
Такими великолепными симптомами как боль, отрыжка кислым и тошнота могут сопровождаться довольно много заболеваний. Но сегодня я хочу рассказать вам об одном из самых опасных. Возможно, стоило начать с гастрита, ведь чаще всего именно он является предшественником... Но я решила познакомить вас с язвой. Ведь это не только замечательная черта характера, но и опасное заболевание.
Язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Если честно, я давно отвыкла от простого "народного" языка и прикипела к медицинскому, поэтому, наверное, порой буду описывать прописные истины, но, на всякий случай, я этим займусь.
Хроническим называются заболевания, которые прочно засели в нашем организме и чаще всего требуют тщательного и, к сожалению, длительного лечения. Зато, обычно, хроника не угрожает нашей жизни здесь и сейчас, а портит её в целом.
Рецидивирующее, значит повторяющееся. Вот вы выздоровели, выдохнули, расслабились, а оно, бах, и вернулось. Как вы, думаю, уже догадались, обострение - это, когда заболевание к вам вернулось, а ремиссия - когда вновь ушло.
Чаще всего при словах "язва желудка" люди представляют себе в этом самом желудке дырку. Но это не так. Дырка - это уже последствия. Начинается всё очень тихо, сначала изменится баланс между факторами агрессии и защиты, затем появится гастрит, потом эрозия, которую, собственно, тоже можно обозвать словом "язва", а затем уже, возможно, всё станет хуже и получится "прободение", да, та самая дырка.
Разберёмся немножко подробнее.
Если копнуть чуть глубже, можно узнать, что у желудка есть ещё и клетки, которые как раз всю работу и выполняют.
Есть добавочные клетки, которые вырабатывают муцин и бикарбонаты (так называемый, мукоидный секрет, он нейтрализует соляную кислоту, от которой, в основном, все обозначенные проблемы).
Есть обкладочные клетки, которые как раз отвечают за синтез соляной кислоты (HCl) и непонятного простым смертным "внутреннего фактора Кастла", не буду сейчас объяснять, что это, а то выйдет отдельная статья, скажу только, что он нужен для облегчения поступления витамина В12.
Также существуют главные клетки, которые вырабатывают пепсиноген и желудочную липазу, они помогают расщеплять белки и жиры.
Есть в арсенале желудка и гормональные клетки H, D и G. Н-клетки отвечают за выработку гистамина, вместе с G-клетками, ответственными за синтез гастрина, они стимулируют секрецию соляной кислоты. А вот D-клетки синтезируют соматостатин, который напротив, тормозит секрецию HCl.
Как уже оговаривалось, все проблемы начинаются, когда команда плохишей берёт верх над командой защитников.
Против нас играют:
- увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), это те самые, которые солянку вырабатывают;
- гиперпродукция гастрина (он тоже стимулирует синтез солянки);
- нарушение нервной и гуморальной (читай, гормональной) регуляции желудочного кислотовыделения;
- повышение выработки пепсиногена и пепсина (вы уже догадались что они повышают, пусть и опосредованно?);
- нарушение гастродуоденальной (желудочно-двенадцатиперстнокишечной) моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка);
- обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (HР) (вот от кого все беды);
- повышенный тонус блуждающего нерва;
- уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ну, то бишь, банального обезболивающего).
За нас выступают:
- слизисто-бикарбонатный барьер желудка и ДПК;
- физиологическая регенераторная активность поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка и ДПК, в частности, добавочных клеток;
- регионарный кровоток в желудке и ДПК;
- дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции;
Кажется, что защитники изначально проиграли битву, в виду численного превосходства соперника. Но нет. "Наши" бьются до конца, и большинство людей никогда не познакомятся с язвой, максимум, с гастритом.
В 1983 году два австралийских учёных Б. Маршалл (B. Marshall) и Дж. Уоррен (J. Warren) обнаружили одного из ведущих плохишей, Helicobacter pylori (эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины).
Это открытие позволило сделать лечение более эффективным, за что австралийские ребята получили Нобелевскую премию в 2005 году. Нет возбудителя - нет болезни. Если бы не одно но. Язвенная болезнь бывает разная.
Классификация
На самом деле, общепринятой классификации язвенной болезни не существует, но чтобы как-то структурировать, используют то, что могут.
Различают НР-ассоциированную (это когда есть Helicobacter) и НР-неассоциированную, она ещё называется идиопатической (когда его нет) язвенную болезнь.
Есть ещё симптоматические язвы, но о них чуть позже.
По локализации :
-язвы желудка
*кардиального и субкардиального отдела
*тела желудка
*антрального отдела
*пилорического канала
-язвы ДПК
*луковицы ДПК
*постбульбарного отдела
-сочетанные язвы желудка и ДПК;
(подглядеть, где что находится можно на первой картинке)
По числу язвенных поражений:
-одиночные;
-множественные;
По размерам:
-малых размеров (до 0,5см в диаметре);
-средних размеров (от 0,6 до 0,9 см);
-большие (от 2 до 3 см);
-гигантские (больше 3см);
По стадиям течения заболевания:
-обострение;
-рубцевание;
-ремиссия;
-рубцово-язвенный деффект.
Я обещала вернуться к симптоматическим язвам. Они тоже подразделяются, например, на стрессовые и лекарственные.
Стрессовые язвы обычно множественные, острые, малосимптомные, склонные к желудочно-кишечному кровотечению.
К ним относятся:
- язвы Курлинга (возникающие при обширных, распространённых ожогах);
- язвы Кушинга (после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций);
- язвы, возникающие после обширных полостных и особенно трансплантологических операций;
- могут возникать при инфаркте миокарда и терминальных стадиях хронической почечной/печеночной недостаточности.
Лекарственные язвы также множественные и малосимптомные, могут манифестировать внезапным желудочно-кишечным кровотечением.
Связаны они чаще всего с приёмом НПВС, в основном, блокирующие ЦОГ-1, которая отвечает за синтез простагландинов в стенке желудка. Простыми словами... и тут я поняла, что нужно будет пояснить.
НПВС - это нестеройдные противовоспалительные средства. Чаще всего вы используете их как обезболивающие, либо жаропонижающие. Они также различаются по своему действию.
Чтобы не забираться совсем уж в дебри, примите на веру, что есть такая штука, синтезируемая из арахидоновой кислоты (что только не помнит мой мозг), как циклооксигеназа, это фермент. Есть она 3 типов. Нужна для всяких регуляторных вещей. Например с помощью неё организм реагирует на воспаление, защищается...ну и огребает иногда тоже от неё.
Так вот, к таким опасным препаратам, которые ингибируют ЦОГ-1 относится Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) в малых дозах. Но беда в том, что есть ещё и препараты, которые ингибируют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2, так называемые, неселективные. А вот их много, и мы часто ими пользуемся. Кеторолак, Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак - это лишь несколько торговых названий.
Так вот, вернёмся, к нашим язвам. Вот такие препараты губительно действуют на желудок и называются ульцерогенными. Чтобы избежать подобных проблем, людям, у которых есть заболевания желудка назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2. То есть препараты, которые не действуют на ЦОГ-1. Самое лучшее это коксибы (целекоксиб, эторикоксиб и т.д.), но сойдут и мелоксикам с нимесулидом.
В группе риска по лекарственным язвам обычно оказываются люди, у которых в анамнезе есть заболевания желудка, пожилые люди, и те, кому назначают НПВС совместно с антикоагулянтами.
Надеюсь, разобрались, едем дальше.
Давайте поговорим о клинических проявлениях язвенной болезни.
Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать (отдавать) в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.
- При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли возникают сразу после приема пищи.
- При язвах тела желудка через полчаса-час после еды.
- При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.
При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Хотя чаще всего длительное голодание только усугубляет течение болезни.
Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными (присущими ТОЛЬКО этой болезни) и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться другими методами исследования, но об этом чуть позже.
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации (врач слегка надавит на область желудка), сочетающуюся с умеренной резистентностью (напряжённостью) мышц передней брюшной стенки.
Также может обнаруживаться локальная перкуторная (это постукивание) болезненность в этой же области (симптом Менделя - боль при постукивании по передней брюшной стенке).
Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов (обострения).
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет).
Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВПС и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, куда без них.
Осложнения язвенной болезни
К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы.
Язвенное кровотечение
Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВС, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена).
При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.
Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
Перфорация (прободение)
Та самая дырка в желудке или ДПК. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ.
Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллапса (потеря сознания).
При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
Иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.
Пенетрация
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. То бишь "дырка" открылась не в брюшную полость, а в какой-то другой орган. И такое бывает.
При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ (не самый говорящий симптом).
Наличие и перфорации, и пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Стеноз привратника
Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.
Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода ("тухлых яиц").
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка.
Малигнизация (озлокачествление)
За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой.
Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Итак, диагноз язвенной болезни устанавливается на основании
1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
2) физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации)
3) инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).
Исследования
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение общего анализа крови (с целью выявления анемии) и анализа кала на скрытую кровь. Правда ни то, ни другое не является патогномоничным.
Золотой стандарт - это, конечно эзофагогастродуоденоскопия, проще говоря ФГС/ФГДС/ЭГДС, думаю, это вам более знакомо. Там видно всё. Заодно иногда при острой язве и прижечь могут. Шикарная вещь.
Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Но опять же есть противопоказания к проведению ФГС:
- инфаркты и инсульты;
- стенокардия;
- выраженное искривление позвоночника;
- тяжёлые заболевания пищевода;
- серьёзные психические расстройства;
- значительное увеличение щитовидки;
- обострение бронхиальной астмы;
- острые воспаления глотки и гортани.
Тогда приходим к другому методу. Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
Если больница может позволить себе компьютерный томограф, то это ещё лучше. Ведь данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
Ну, и на самый крайний случай остаётся УЗИ. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этого метода ниже таковых по сравнению с КТ и рентгенографией, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.
Мы разобрались с острой ситуацией, вернёмся к хронической. Думаю, вы помните, кто главный зачинщик всего этого безобразия. А значит, самое время разобраться с H. pylori.
Для выявления этого злодея разработан ряд тестов. Например, С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H.pylori в кале. Это можно сделать практически в любой лаборатории.
Если пациенту одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела.
Серологический метод выявления антител к Н. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG.
Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения.
Лечение язвенной болезни
Вот мы и добрались до главной части. Как же лечить язвенную болезнь. Оговорюсь, что мы не берём сейчас в расчёт острую язву. То бишь те осложнения, которые мы рассмотрели, это хирургическая патология.
Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий:
- диетическое питание;
- прекращение курения и злоупотребления алкоголем;
- отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием;
- нормализацию режима труда и отдыха;
- санаторно-курортное лечение.
Чаще всего больные язвенной болезнью лечатся консервативно, то есть без хирургического вмешательства, и амбулаторно, то есть в поликлиниках.
Любимый мой пункт. Диетотерапия. Я сама являюсь обладателем одной из болезней ЖКТ...и не придерживаюсь своего стола. Жду, когда долбанёт ещё и язва. Но вам, читатели и читательницы, я такого не советую. Меня есть кому лечить, а вас?
Так вот, 1 стол. Язвенники и трезвенники. Раньше я бы сказала ничего вкусного и вредного. Теперь у меня есть мультиварка и я частично смирилась с подобным меню. С ней жить можно. Сейчас поймёте почему.
Основной принцип: частое и дробное питание. То есть 5-6 раз в день небольшими порциями.
Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Фактически, всё, чем я злоупотребляю, за исключением алкоголя.
Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба отварные или приготовленные на пару (до сих пор не полюбила варёную курицу, брр), яйца (которые тоже много есть нельзя), молоко и молочные продукты (если вы, конечно, не лактозник).
Разрешаются также макаронные изделия (ура, паста, живём!, а потом вспомнила, что остальные ингредиенты я обжариваю со всякими специями, хотя карбонара вполне подойдёт), черствый белый хлеб (не совсем чёрствый, здесь точнее сказать не свежий, нельзя при гастрите и язве свежую выпечку), сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы.
Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), моя любовь, можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу, то есть не как обычно, на бегу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
Я не буду рассказывать вам о медикаментозной терапии, дабы оградить вас от самолечения. Подозреваете у себя гастрит или язву? Идите к гастроэнтерологу, он назначит вам обследование и лечение. Можете перед этим сходить на ФГДС, сэкономите время. Если же у вас уже выявляли H.pylori, ещё проще, обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу и он назначит вам эрадикационную терапию. Доказано, что это снижает риск осложнений язвенной болезни, а если у вас её нет, но есть гастрит, то ещё и снизит риск её возникновения.
Как-то так. Вот такая болезнь. Если её профилактировать или вовремя лечить, не такая уж и страшная.
Если Вам интересно какое-то конкретное заболевание, напишите в комментарии и я постараюсь рассказать и о нём.
Всем здоровья.
С любовью, Hanna.