Советская система здравоохранения считалась образцом для многих ведущих стран мира
Сто лет назад народным комиссаром здравоохранения РСФСР стал земский врач Николай Семашко, создавший революционную для своего времени модель медицинского и медико-санитарного обслуживания населения, которая была скопирована и до сих пор функционирует во многих развитых странах мира. Принятые по его системе меры по охране здоровья, материнства и детства позволили в разрушенной войнами и революцией стране за короткий срок удвоить численность населения и создали условия для всеобщего доступа к своевременному получению бесплатной врачебной помощи.
Кровь для железа
XIX век с его промышленными революциями и резким ростом численности населения городов за счет притока пролетариата на предприятия вызвал серьезную озабоченность по поводу санитарно-эпидемиологической обстановки в появившихся мегаполисах. Нездоровая вода и плохая канализация даже в развитых странах Европы зачастую приводили к вспышкам холеры и дизентерии. Хотя все бы ничего: имущие слои жили в престижных кварталах, по улицам пешком не ходили, носики зажимали надушенными платочками, освежались коньяком и нюхательной солью. Гегемон же мог и перетерпеть.
Однако настоящая тревога у правительств «цивилизованного мира» проявилась тогда, когда после эпохи наполеоновских войн и появления массовых армий их солдаты двинулись на завоевание колоний и угодили в капкан абсолютно антисанитарных афроазиатских стран с непривычным для европейцев климатом. Вспомним Крымскую войну, где от пренебрежения санитарным уходом умирало до половины всех раненых. Санитарные же потери в зулусских и опиумных войнах и вовсе были катастрофическими.
Да и концентрация рабочих на строительстве, к примеру, Суэцкого и Панамского каналов выявила полный игноранс элементарных правил гигиены и вследствие этого их высокой смертности. Кроме того, вспышка холеры в лондонском Сохо в августе 1854 года, жертвой которой стали сразу 14 тысяч человек, была названа врачом Джоном Сноу «самой ужасной из всех, когда-либо поражавших королевство». Частые болезни рабочих и тем более эпидемии в промышленных центрах несли прямые убытки владельцам предприятий, снижая конкурентоспособность. Они же провоцировали рабочих и на выступления в защиту собственных прав.
Именно военно-политические и экономические (отнюдь не социальные) интересы правящих кругов тогдашнего истэблишмента привели к тому, что в Старом Свете начали разрабатывать эффективные модели медицинского обслуживания и санитарной защиты. Прогрессу и капиталу нужны были здоровые солдаты и здоровые рабочие.
Схемы деятельности
Одним из первых осознал необходимость заботы о здоровье не отдельных личностей, а целых пластов населения германский канцлер Отто фон Бисмарк. Рост анархического и социалистического движения вследствие концентрации в городах организованных групп рабочих вынудил «железного канцлера» сыграть на опережение и ввести в 1883 году систему обязательного страхования по болезни, в 1884-м — от несчастных случаев на производстве, в 1885-м — по инвалидности и старости, создав, по его собственному выражению, «лучшее лекарство от социал-демократии». Выплата пособий по болезни в Германии начиналась с ее третьего дня и проводилась не дольше 13 недель. А компенсация увечий от несчастного случая на производстве составляла две трети от средней зарплаты и начиналась с 14-й недели болезни. Компенсации аккумулировались за счет взносов работников и работодателей, а платили их ассоциации предпринимателей, основанные на кооперативных началах. Система обязательного медицинского страхования пришлась по вкусу многим, к ней подключились такие европейские страны, как Австрия, Бельгия, Нидерланды, Франция, Швейцария, Япония и др.
Однако многие называют ее несовершенной из-за высокой диверсифицированности и гетерогенности. Слишком много касс задействовано в системе (местные, производственные, морские, горняцкие, сельскохозяйственные, эрзац-кассы), что предоставляет разные права на услуги включенным в ту или иную структуру.
В США пошли по другому пути, устроив исключительно частную медицину и, в отличие от обязательного германского, добровольное медстрахование. Местные традиции сразу выводили врача на особый уровень, создавая специалисту исключительные условия для реализации своих умений и навыков. Американская система медобслуживания и страхования характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого, в зависимости от толщины кошелька. Поэтому высококвалифицированная медпомощь зачастую просто недоступна малоимущим слоям. В то же время именно в США частные инвесторы вкладывали серьезные средства в клиники и научные исследования, которые потом возвращались уже хорошими дивидендами. Интересно, что реформа экс-президента Барака Обамы (пресловутый «Обамакер»), считающаяся его главным достижением (кроме загона в тупик отношений с Россией), предусматривала обязательное приобретение американцами медицинской страховки, что делало бы заокеанскую систему в чем-то похожей на систему Бисмарка.
В Великобритании с подачи премьер-министра Дэвида Ллойд-Джорджа до середины ХХ века существовала система под названием «деньги следуют за пациентом». Пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача.
Однако даже сегодня признается, что британская медицина — отнюдь не самое сильное место королевства. А тогда и подавно ни о каком равенстве возможностей речи идти не могло, что и подтвердила Великая депрессия начала 30-х годов.
Все изменилось, когда за дело взялся известный экономист, член умеренно социалистического Фабианского общества Уильям Беверидж, представивший парламенту доклад, в котором предложил реформу всей социальной сферы, в том числе здравоохранения. Его автор предлагал создать социальную стратегию, которая уничтожила бы пять крупных проблем: безделье, невежество, болезни, нищету и бедность. Идея реформы заключалась в том, чтобы солидарность, проявленную гражданами Великобритании во время войны, направить на обеспечение благополучия граждан, положив в основу новой системы здравоохранения более справедливое и дешевое бюджетное финансирование, для управления которым предполагалось создать соответствующее ведомство.
После Второй мировой войны эта идея была принята с восторгом: ее внедрили у себя также Швеция, Дания, Ирландия и Италия.
Система получила название «с пеленок до могилы», при этом больницы были национализированы, семейные врачи сохранили независимость, а граждане — право выбора врача.
Интересно, что член Фабианского общества Беверидж даже не скрывал, что его реформа была почти точной копией системы здравоохранения, которую за четверть века до этого внедрил в СССР нарком Николай Семашко и которая считалась одной из лучших в мире.
Народный доктор
Сын орловского учителя Николай Семашко учился на медицинском факультете Московского, а затем Казанского университета. После несколько лет проработал земским врачом в родной Орловской и Самарской губерниях. То есть трудился «на земле», а проблемы знал не понаслышке. Оттого еще в 1912 году выступал за введение системы страхования рабочих и расширение системы земской медицины.
До введения земства в 1864 году в России насчитывалось 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен. Все они были «государевы», находились в городах и подчинялись медицинскому департаменту МВД. Для того чтобы на 90% сельской стране получить медпомощь, крестьянину требовалось добраться до уездного или губернского центра. Что было практически невозможно. Селян обслуживали повитухи, знахари, травники, аильские шаманы, кишлакские табибы и т.п. Эффективность лечения и уровень детской смертности можно себе представить: из 8-10 детей у крестьянок выживали двое.
Реформа 1864 года в русле «попечения о народном здравии» привела в село земских докторов. Именно они начали обслуживать больных на участках, за которыми закреплялись селяне. К 1910 году было создано 2686 участков, на которых располагались около 1700 больниц на 22 тысячи коек и трудились 3082 земских врача. Каждый из них в среднем обслуживал участок радиусом около 17 верст, где проживало порядка 28 тысяч человек (в современной России — один врач на 280 пациентов).
Однако и эта улучшенная система оказалась развалена в результате крушения Российской империи и разгула «испанки» (от этого гриппа людей погибло больше, чем в ходе Первой мировой войны, — около 42 млн человек, в России — порядка 300 тысяч), сыпного тифа, дизентерии, холеры, сифилиса и т.д.
В задачу главы Наркомздрава Николая Семашко входило не только остановить пандемии, но и создать реально действующую социальную систему здравоохранения в стране. Необходимо было сформировать не локальную, раздробленную на губернии, а централизованную вертикальную медицинскую систему, подконтрольную основному органу в лице Наркомздрава. В ней каждый житель страны должен с рождения до смерти быть «пристегнут» к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Бесплатные (что принципиально) медуслуги он должен был получать по вертикали — от сельского фельдшера до специализированного научного института (в зависимости от сложности недуга). То есть тот же крестьянин теперь не метался по всей губернии, а знал, что его примет в обязательном порядке деревенский «дохтур», а в случае надобности отправит в уездную (городскую) больницу.
Созданная Семашко система позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты.
Принцип бесплатности превалировал, но во времена НЭПа в СССР функционировали и частные врачи (вспомним профессора Преображенского из «Собачьего сердца»).
В первую очередь на фоне потерь среди населения вследствие войн и эмиграции Семашко требовалось поставить заслон на пути распространения эпидемий и позаботиться о материнстве и рождении, как предполагалось, «человека новой формации». Разработка и производство вакцин от опасных заболеваний, поголовные прививки, восстановление водопровода и канализации в городах, ликвидация скотомогильников, очистка колодцев и замена систем фильтрации позволили обуздать инфекции. К санитарной пропаганде привлекали известных поэтов (таких как Владимир Маяковский), на нее работал целый аппарат агитаторов, оставшийся без дела после окончания Гражданской войны.
Через преодоление предрассудков и приход в глубинку врачей акушеров-гинекологов удалось добиться перелома в ситуации с детской смертностью. В СССР благодаря заботам Семашко появилась сеть детских поликлиник, роддомов и женских консультаций. Роженицам начали выплачивать детские пособия. В результате к началу Второй мировой войны население страны увеличилось вдвое, по сравнению с 1921 годом — настоящий беби-бум начала века на фоне сытых лет НЭПа.
Медсанчасти и медпункты появились практически на всех крупных предприятиях, в учреждениях, школах. Отдельные структуры содержали собственные больницы, диспансеры и профилактории с упором на профзаболевания (военные, железнодорожники, представители горной промышленности). Отдельной строкой проходила подготовка специалистов-медиков в высших и средних учебных заведениях с введением обязательной межкурсовой практики на местах будущей работы.
По словам руководителя Центра экономической теории социального сектора Института экономики РАН Татьяны Чубаровой, Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько главных идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX века. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России. И это стало достижением цивилизационного масштаба. По мнению исследователя Александра Механика, «идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально сейчас это звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира».
К началу Великой Отечественной войны СССР подошел хоть и с бедной материальной медицинской базой, по сравнению с европейскими странами, зато с высокой степенью подготовки специалистов и мобильности персонала. Благодаря этому система медсанбатов — санитарных поездов-госпиталей — оказалась в состоянии перебрасывать огромные массы раненых для их скорейшего лечения и восстановления.