Заболев, мы привыкли слушать врачей, полностью полагаться на их мнение. Но реальность такова, что и врачи могут ошибаться, могут чего-то не знать, использовать «проверенные временем», классические (и потому, возможно, уже неэффективные) схемы лечения, игнорируя прогрессивные методы. Ключом для принятия взвешенного и обоснованного решения для пациентов может служить один из самых важных инструментов доказательной медицины Number Needed to Treat или NNT — статистика, которая показывает потенциальное преимущество терапии в сравнении с ее потенциальным вредом. NNT отображает то количество пациентов, которые получают препарат или используют определенный терапевтический метод, чтобы был достигнут хотя бы один (!) благоприятный исход или предотвращен неблагоприятный в сравнении с контрольной группой.
Как рассчитывается NNT
Почему так важно знать о показателе NNT? Когда мы видим в рекламе, что какой-то препарат успешно лечит до 20-30-50% пациентов, должны ли мы верить в эти цифры? К сожалению, нет, не всегда. В этой статье журналисты авторитетного ресурса Healthnewsreview.org, которые ежедневно проводят титаническую работу по оценке исследований и медицинских статей, показывают классический пример такого обмана.
Компания Pfizer в рекламе препарата Липитор (статин, снижающий уровень холестерина) сообщает, что он снижает риск сердечного приступа на 36%. Цифра многообещающая, да и название компании говорит само за себя — таким мощным игрокам на рынке фармацевтики мы привыкли доверять безоговорочно. Но обычно в рекламе говорят об относительном снижении риска (relative risk reduction, RRR), а не об абсолютном (absolute risk reduction, ARR). Именно последний является ключевым для расчета показателя NNT. Так откуда Pfizer берет свои 36%? Компания опирается на данные вот этого рандомизированного исследования, опубликованного в 2003 году в издании The Lancet. Оно показало, что сердечный приступ (нарушение кровоснабжения миокарда, от стенокардии до инфаркта, который может закончиться летально) был выявлен у 1,9% участников, принимавших Липитор, тогда как в контрольной группе, принимавшей плацебо, эта патология возникла у 3%. Относительное снижение риска рассчитывали так: (3,0%-1,9%):3,0. Получили 36%. Однако абсолютное снижение риска рассчитывается иначе, простым вычитанием показателей рисков в двух группах: 3,0%-1,9%=1,1%. В действительности Липитор снижает риск сердечного приступа с 3% до 2% и разница (1%) — это то число, на которое и нужно обращать внимание. Но, конечно, рекламная кампания Pfizer направлена на продвижение препарата, а не на информирование пациентов о реальной эффективности, поэтому мы видим 36% вместо 1%.
Так как рассчитать NNT, зная, что ARR (абсолютное снижение риска) равен 1%? Очень просто: NNT это инверсия ARR, поэтому мы просто делим 100 (%) на 1 (%). И получаем NNT, равный единице. Проще полученный результат можно описать так: только один человек из ста, принимающих Липитор, получает выгоду. И еще круче — для 99% пациентов, принимающих статины, они неэффективны. И, если вы понимаете риски и посчитали, сколько будете тратить на бесполезное для вас лекарство, это очень серьезный повод для разговора с врачом, который его прописал.
Важно отметить, что NNT не является единственным показателем, на основании которого может приниматься решение о лечении. Это всего лишь часть комплекса данных о заболевании и терапии, которую нужно интерпретировать в клиническом контексте и под наблюдением врача. Тем не менее, не знать о таком расхождении данных (ARR и RRR) просто опасно. Конечно, NNT, равный единице, как в нашем примере, встречается очень редко. Есть хороший материал за 2016 год, который поможет вам сориентироваться.
Здесь, например, рассказывается, что NNT для антибиотиков, с помощью которых лечат конъюнктивит, равен 12. Это значит, что десять человек с этой глазной инфекцией должны принимать препараты, чтобы вылечился один, который в противном случае остался бы инфицированным. Другим одиннадцати либо станет лучше и без лекарства, либо оно им не поможет. Еще пример — компрессионные чулки (после операции) для профилактики тромбоза глубоких вен. Исследование показало, что с ними тромбоз глубоких вен развивается у 13% пациентов, перенесших операцию, а без них — уже у 27%. Относительное снижение риска (RRR) — 52%, но абсолютное (ARR) — 14% (27%-13%). Сто делим на четырнадцать, получаем примерно 7%. Компрессионные чулки стоят недорого, рисков никаких, поэтому большинство врачей назначают их, даже если для большинства пациентов нет никаких преимуществ. Но когда есть какие-то риски, связанные с другими условиями здоровья, показатель NNT помогает клиницисту взвесить все «за» и «против».
Исследование, проведенное в 2006 году, показало, что NNT, равный 5 (и меньше), вероятно, связан с более значимой пользой для здоровья, а NNT, равный 15 (и больше), с менее значимой. Так, статины, о которых мы уже говорили, можно назвать одним из самых используемых средств для профилактики сердечных приступов и инсультов. NNT у них 60 и 268 соответственно. Именно столько здоровых людей «должны» принимать статины в течение 5 лет, чтобы был предотвращен один (!) нефатальный сердечный приступ. NNT аспирина, который любят назначать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний еще выше — 1667 здоровых людей «должны» принимать его каждый день в течение года, чтобы повезло кому-то одному. Тем не менее, у людей с высоким риском какого-то заболевания больше преимуществ, чем у людей с низким риском. Например, NNT бисфосфонатов (профилактика перелома тазобедренного сустава) у женщин в постменопаузе, травмированных ранее (высокая группа риска) составляет 100 и бесконечен у тех, кто не получал переломов.
Если самому считать лень
Можно воспользоваться базой данных ресурса theNNT. Здесь есть поиск по заболеваниям или рейтингу.
Зеленый — все нормально, у терапии есть очевидные доказательства важных для пациентов преимуществ, и они явно перевешивают вред. Пример — стероиды для лечения астмы.
Желтый — данные не окончательные или недостаточно существенные, дать четкую оценку невозможно. Требуется подтверждение эффективности с помощью полномасштабных рандомизированных исследований.
Красный — преимущества и вред равные или выводы по эффективности двусмысленные. Например, лекарство спасает жизнь 2% пациентов, но может вызвать инсульты у 10%, поэтому сложно сказать, что оно в целом эффективно.
Черный — только вред и никакой пользы. Пример — рестриктивное переливание крови у пациентов с анемией, которое может привести к отеку легких и летальному исходу.
NB: чаще всего показатель NNT равен 15 и выше.
* Нам будет очень приятно, если вы станете нашим подписчиком!
Подписывайтесь на дзен-канал Mednewz! Новости медицины понятным языком!
Удобнее читать в Telegram? Подписаться легко!
Like?