Институт страховых представителей – пациентоориентированный проект, направленный на оптимизацию деятельности страховых медицинских организаций. Цели проекта, реализация которого началась в июле 2016 года, — обеспечение и защита прав застрахованных граждан, их информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий, повышение уровня информированности граждан об их возможностях и правах в системе ОМС.
Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом в практическом здравоохранении не менее 5 лет.
В их задачи входит:
— Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинской организацией непосредственно в процессе получения медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдения прав граждан;
— Взаимодействие с застрахованным лицом и медицинской организацией по фактам нарушения профиля и сроков осуществления плановых госпитализаций;
— Отбор случаев для проведения тематических экспертиз по фактам несостоявшихся плановых госпитализаций по причине отсутствия медицинских показаний;
— Проведение экспертизы качества или медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц;
— Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после стационарного лечения с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, онкозаболеваниями, с целью информирования о необходимости постановки на диспансерный учет в связи с заболеванием, и установленной частоте наблюдения;
— Контроль своевременности явки и напоминание о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению;
— Мониторинг потребления медицинской помощи лицами, состоящими на диспансерном наблюдении: повторные вызовы скорой медицинской помощи и случаи экстренной госпитализации в краткий срок по одному поводу, разъяснительная работа о необходимости своевременного обращения к участковому врачу. Проведение тематических экспертиз по указанным случаям;
— Участие в работе школ здоровья и привлечение к участию в их мероприятиях застрахованных лиц, имеющих II группу здоровья.
Предварительные итоги работы института страховых представителей:
За полтора года, прошедшие с начала внедрения института страховых представителей, у граждан сформировался определенный кредит доверия к ним, как к своим помощникам. Об этом свидетельствуют и изменения в структуре обращений к страховым представителям. Если раньше граждане обращались в свои страховые компании в основном по вопросам полисного обеспечения, то теперь все чаще вопросы связаны с организацией медицинской помощи, например, работой медицинских организаций, видом, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС, выбором медицинской организации в системе ОМС. Число таких обращений в целом по РФ возросло на 25 %. Только доля устных обращений за консультациями выросла на 9,4% (3 кв. 2016 и 3 кв. 2017 г. данные ФФОМС).
Среди результатов работы страховых представителей I уровня (по данным ФФОМС):
— Время ожидания ответа сотрудника контакт-центра не превышает в среднем 20 сек;
— Время обработки обращения сократилось в 2 раза;
— Около 90% вопросов застрахованных решаются при первичном обращении.
Среди результатов работы страховых представителей II уровня:
— Увеличение доли обоснованных жалоб застрахованных лиц на 5% по данным формы ПГ;
— Увеличение суммы возмещений застрахованным лицам со стороны медицинских организаций в рамках мероприятий по досудебной защите прав на 40% по данным формы ПГ;
— Содействие в разрешении 98,7% спорных случаев в досудебном порядке по данным формы ПГ (в 2016 г. – 88,3%);
— Индивидуальное информирование 25,8 миллионов граждан о возможности прохождения диспансеризации по данным ФФОМС (это 99,3% граждан, подлежащих информированию);
— Увеличение числа граждан, прошедших диспансеризацию на 5,2 % в 2017 году по сравнению с 2016 по данным ФФОМС.
По итогам опроса граждан о работе страховых представителей и доступности и качестве первичной медико-санитарной помощи (по данным ФФОМС):
— В 3,6 раз выросла удовлетворенность населения организацией прохождения диспансеризации;
— В 2,1 раза выросла удовлетворенность населения сроками ожидания лабораторных и инструментальных исследований.
Структура института страховых представителей:
Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочно-информационного характера по вопросам ОМС. Их функции включают в себя:
— Прием, учет и обработку входящих звонков в соответствии с утвержденными сценариями;
— Консультирование обратившегося в контакт-центр о его правах и возможностях в системе ОМС;
— Напоминание о необходимости прохождения диспансеризации или профилактических осмотров;
— Проведение телефонных опросов, например, о доступности и качестве мед. помощи;
— Маршрутизацию звонков на страховых представителей II и III уровней.
Страховые представители II уровня начали свою работу с января 2017 года Страховые представители II уровня организовывают работу с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. Их функции включают в себя:
— Защиту прав застрахованных в системе ОМС, работу с обращениями;
— Консультирование по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе высококвалифицированной медицинской помощи;
— Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
— Контроль организации плановых госпитализаций;
— Контроль прохождения диспансеризации;
— Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней.
Количество страховых представителей I, II и III уровня (по данным ФФОМС на 10.2017 г.):
— 3 572 страховых представителя I уровня;
— 4 137 страховых представителя II уровня;
— 1 035 страховых представителей III уровня, из них обучено в 2017 году — 364.
О работе страховых представителей:
В России более 146 млн. жителей, и каждый из них застрахован по обязательному медицинскому страхованию, что гарантирует бесплатное оказание им медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, установленном программой ОМС.
Страховые представители – сотрудники страховых компаний, работающих в системе ОМС. Их основная задача — обеспечение защиты прав и законных интересов застрахованных лиц на доступную и качественную медицинскую помощь, повышение уровня информированности о возможностях системы ОМС. В функции страховых представителей входит информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Создание института страховых представителей можно рассматривать как один из элементов формирования пациентоориентированной системы здравоохранения в стране. Страхового представителя можно расценивать как личного помощника застрахованного в вопросах его взаимодействия с системой здравоохранения.
В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинском учреждении, обратитесь, пожалуйста, в администрацию медицинского учреждения или к страховому представителю страховой компании, выдавшей вам полис ОМС. Особенно важно своевременно получить консультацию и помощь страхового представителя в ситуациях, когда вы сомневаетесь в качестве оказываемой медицинской помощи, в ситуации, связанной с долгим ожиданием получения медицинской помощи, с предложением оплатить медицинские услуг, которые должны предоставляться бесплатно и т.п.
Рекомендуем прочитать
