Три года назад я сделал запись в своём блоге: я сейчас пишу книгу, будет ли кто-то так любезен рассказать мне историю своей зависимости, от начала до конца, со всеми откровенными подробностями? Книга будет состоять из фактов об изменениях мозга при зависимости и субъективных описаний, каково это жить с ней. Отозвалось более 100 человек. Два года спустя я поместил биографии героинщиков, метоамфетаминщиков, алкоголиков, людей сидящих на таблетках и страдающих от расстройств пищеварения в свою книгу «Биология желаний», которую опубликовали в 2015 году.
Я знал, что такое зависимость не понаслышке. Когда мне было 20 лет, то я пытался побороть собственную наркоманию, в результате утратив, всё что для меня было важно. Но затем я завязал, вернулся в университет, получил степень доктора философии в области психологии развития и стал профессором Университета в Торонто. Более 20 лет я изучал эмоциональное развитие детей и подростков. И спустя 10 лет я переключил своё внимание на науку о мозге, так как широкая область психологии не вмещала в себе биологические факты, которые взаимодействуют, чтобы создать нашу личность. Я вернулся к зависимости, но уже в качестве учёного, исследующего мозг наркомана. Данные были неоспоримыми: зависимость изменяет мозг. Я хотел понять как. Я хотел разобраться, что такое зависимость с привередливой объективностью, но я не хотел обходить стороной и её субъективную сторону — как себя ощущают и как это тяжело.
Пока я изучал биографии, то вспомнил о собственном страдании, тяжёлой борьбе, неудачах и долгожданном триумфе над зависимостью, которые сам пережил. Каждая история вмещала в себя болезненное сочетание страха и стыда, созданных зависимостью. Например, Донна описала странное тщеславие, которое проявлялось, когда она воровала таблетки, пока её за этим занятием не застали члены семьи. Она ухаживала за детьми с тяжелыми заболеваниями в больнице Лос-Анджелеса; друзья и коллеги считали её святой, источавшей щедрость и компетентность. Однако они не подозревали, как плотно она сидит на обезболивающих, в состав которых входят опиаты — специальное средство, к которому она прибегала, чтобы расслабиться после работы и в выходные дни.
Донна продолжала воровать таблетки у друзей и родственников, подделывала рецепты врачей и тайно принимала болеутоляющее своего мужа. Она рационализировала каждый аспект своих поступков: она заслужила отдых от чрезмерного напряжения в её жизни. И, наконец, её поймала собственная мачеха, установив скрытую камеру в комнате — событие, которое сопровождалось серьёзной травмой, страхом одиночества и месяцами интенсивной терапии.
У Донны и других людей, с которыми я общался, есть кое-что общее. Самое безумное и ужасное для них в зависимости — это насколько она сильна после того, как удовольствие сошло на нет; после того, как облегчение трансформировалось в тревогу; после только, как они поклялись остальным и себе, что это больше не повторится. Эта устойчивость сделала зависимость непостижимой для наркоманов, их семей и экспертов, которые пытаются им помочь, всучивая поток противоречивых объяснений.
Одно из возможных объяснений зависимости — это заболевание мозга. Национальный институт США по борьбе со злоупотреблениями наркотическими средствами, Американское общество наркомании, Американская медицинская ассоциация определяют зависимость «как хроническое заболевание вознаграждения мозга, мотивации, памяти и связанных с ними» — термин, который используют сайты, лекции, литература и недавний «Доклад Главного Врача по алкоголю, наркотикам и здоровью». Эти инстанции предупреждают вас, что зависимость «взламывает мозг», заменяя потенциал выбора и самоконтроля на беспристрастное принуждение к алкоголю и наркотикам. В Великобритании медицинский журнал The Lancet выполняет роль форума для сторонников модели «болезни мозга», вторя им про правительственные убеждения, про «симптомы отмены, толерантность, дезинтоксикация или связанных с алкоголем припадков». И как они полагают, главная дорога к пониманию зависимости кроется в медицине.
Мании медикализации уже много лет. Она вылилась в странное сочетание групп поддержек «Анонимных алкоголиков» и специализированных учреждений. Этот подход стал доминирующим во всём западном мире в 90-х — так называемом десятилетии мозга. Во многом благодаря открытию изменений мозга, которые вызывают зависимость. Некоторые из них имеют длительный характер, некоторые остаются на всю жизнь.
Если зависимость изменяет мозг, а наркотики вызывают зависимость, нет смысла спорить. Возможно, наркотики приводят к патологическим изменениям, буквально повреждая нейроны. Подразумевается, что наркоманы становятся таковыми, потому что они больны, а не потому что слабые, потакающие своим желаниям, бесхарактерные парии (довольно преобладающее мнение в некоторых кругах). Это объяснение в пользу как наркоманов, так и членов их семей. Их гнев и отвращение могут быть смягчены презумпцией болезни; и их социальная стигматизация, которой подвергаются люди с психическими заболеваниями, может быть прекращена или даже повернута вспять с помощью простого предположения, что наркоманы не способны помочь себе.
Если бы только эта модель работала. Тем не менее, оказывается, что это не так. Во-первых, изменения по себе — не доказательство заболевания головного мозга. Мозг постоянно меняется. Это его modus operandi. Он сильно изменяется во время детства и подросткового развития: примерно половина синапсов в коре буквально исчезают в период после рождения и между взрослением. Он изменяется с обучением на протяжении всей жизни; с приобретением новых навыков: от вождения такси до музыкальных предпочтений; и при старении. Мозг меняется после инсульта и травм, и, что самое важное, он меняется, когда люди перестают принимать наркотики.
Во-вторых, теперь нам известно, что не только наркотики вызывают зависимость. Люди могут зависеть от азартных игр, порно, секса, социальных сетей, гейминга, шоппинга и, конечно же, еды; многие из этих зависимостей сейчас классифицируются как «расстройства» в каноническом (но спорном) Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Более того, изменения, происходящие в мозге наркомана, аналогичны тем, которые случаются при этих «поведенческих» пристрастиях. И что самое интересное, как мне кажется, что они похожи на те, что лежат в основе полового влечения и романтической любви: мозг перестраивается настолько, насколько мы испытываем влечение.
Предполагаемые социальные и клинические преимущества модели заболевания одинаково неубедительны. С одной стороны, психиатрические пациенты сообщают, что ярлык «больного» приводит к возрастанию стигматизации. Мы бы не хотели находится с кем-то рядом, у кого есть «психическое заболевание». Но люди с «эмоциональной проблемой», как нам кажется, не особо отличаются от членов нашей семьи или друзей, или даже нас самих. Самое интригующее, ряд исследований показал уверенность в том, что зависимость — это болезнь, уменьшает шансы на реабилитацию. Общество анонимных алкоголиков давно переписало собственное понимание бдительного контроля: однажды зависимый — зависимый всегда, поэтому будьте на чеку!
Без сомнений, идея 12-ти шагов по реабилитации помогает, но существует мало признаков того, что пожизненная презумпция облегчает её. Частные дорогие реабилитационные центры справляются не лучше, отчасти потому, что их программы вращаются вокруг 12-шагового метода, но под медицинским наблюдением. И так как количество рецидивов высоко, как у АА так и частных ребцентров, зависимые продолжают испытывать бремя стыда, изоляции и неприязни. Кое-что фундаментальное в нашей психологии лечения должно измениться. Но модель болезни — это тупик.
А какие альтернативы? Одна из них заключается в том, что наркоманы добровольно остаются зависимыми: если они не завязали, это просто потому что они так хотят. Любой, кто хоть немного времени побывал в обществе того, кто борется с зависимостью, понимает, насколько это точка зрения поверхностна. Другой претендент — идея возникновения зависимости построена на том, что такое поведение научено, что делает её похожей на другие формы вредных поведенческих паттернов: расизм, религиозный экстремизм, навязчивое увлечение спортом и татуировками или романтическими партнёрами. От них трудно избавиться, и они могут показаться даже оскорбительными. Возможно, зависимость трудно преодолеть, потому что она настолько глубоко впечатана — или случилась при определённых обстоятельствах — что альтернативы иной найти просто невозможно.
Мнение о том, что зависимость появляется от научения, в контексте внешней окружающей среды, набирает популярность. Международная группа из 50 ученых, исследователей, консультантов по вопросам политики и специалистов в области лечения, координируемая британскими исследователями Дереком Хаймом и Ником Хизером решили оспорить «модель заболевания мозга». Группа Addiction Theory Network делает акцент на социальных и психологических факторах, которые приводят к зависимости и наркомании. И хотя некоторые члены группы игнорируют биологическую основу зависимости (по-видимому для того, чтобы как можно дальше отдалиться от «модели заболевания»), другие, включая меня, рассматривают изменения в мозге, как условие для приобретения зависимости. В конце концов, как мы еще о чём-то узнаем или учимся чему-то без изменений в соединениях в нашем мозге?
Однако один вопрос остаётся открытым: если зависимость приобретается в ходе обучения, то почему она настолько сильно укореняется по сравнению с другими паттернами поведения? Учитывая, что мы знаем, что можем многому разучиться, почему от зависимости так сложно избавиться?
Джонни работал менеджером на британском заводе. Несколько лет своего детства он провёл в интернате, где в тихий час над ним периодически совершали сексуальное насилие местные клирики. Джонни вырос тревожным, но самодостаточным; он женился, успел развестись и регулярно встречается со своими взрослыми детьми. Вёл относительно нормальную и предсказуемую жизнь. До того момента, как кое-что не открылось. Его друзья и деловые партнеры не смогли наблюдать за тем, как и помешать тому, что Джонни дошел до последний стадии алкоголизма. Он настолько сильно напивался, что первой его реакцией при пробуждении было удивление. Последние 6 месяцев Джонни начал вести странный образ жизни. После пробуждения он шёл к холодильнику, лёд уже уже трещал в бокале с ромом, пока он ходил в туалет. Он допивал бутылку и полз до кровати на одних руках. После нескольких часов сна начинался новый «день» пития, который длился до следующей отключки. Джонни рассказал мне, что таким образом он хотел покончить с собой.
Почему же ему было так трудно преодолеть эту модель поведения, когда она была готова его уже уничтожить? Почему коварная стабильность в привычках заполонила его жизни? Джонни был умным человеком. Он знал, что он делает. Так почему же он не мог остановится? На эти вопросы должна ответить модель научения.
Мы часто думаем о научении с точки зрения получения навыков: язык, самоконтроль, езда на велосипеде, алгебра, манеры за столом и игра на пиколло. Но мы также обучаемся и привычкам: кусание ногтей, просмотр телевизора и складывание салфеток определённым образом. Привычки и обучение отличаются: грубо говоря, привычки приобретаются без намерений; навыки — наоборот. Но как они ещё между собой различаются?
Мне случилось заниматься этим эссе на ферме в Австралии, и я только что получил удовольствие зависать с большим стадом коров. Когда коров ведут по рампе, то прежде, чем выйти в коридор они колеблются, а затем следуют за коровой впереди или разворачиваются, оттесняя других, чтобы вернуться в свой привычный загон. Разные коровы по-разному реагируют на ситуацию, но их хозяева могут легко предсказать, какая корова как себя поведет. На основании темперамента и опыта, эти коровы приобрели соответствующие привычки. Я не видел никаких признаков навыков.
Я бы назвал зависимость привычкой. На деле, слово «привычка» используется для описания зависимости годами. Тем не менее, привычку всё еще сложно определить. Она просто не проявляет себя в поведении. Расизм — привычка, которая невидима, пока не проявит себя в определенном контексте. Как и расизм, эмпатия, мизогиния, патриотизм, эгоизм и самоотверженность можно назвать «привычкой ума» — привычка мыслить и чувствовать, которая выражается иногда в поведении. Но тогда, как мы можем различить привычки, которые мы не можем обнаружить (в поведении)? Давайте взглянем на мозг, чтобы это выяснить.
С точки зрения нейронов, привычки — это паттерны синоптической активации, которые повторяются, когда соединения между возбуждающимися нейронами возникают неоднократно в одном и том же паттерне в разных случаях. Когда человек размышляет о знакомых вещах или выполняет знакомые действия, огромное количество синапсов активируются в предсказуемой — т.е привычной — конфигурации. Модели возбужденных нейронов в одной области синхронизируются с паттернами других областей и это помогает задействованным синапсам формировать привычные конфигурации. Неважно, как вы это называете навыком или привычкой, выученным и закрепленным оно становится лишь в силу повторяющихся паттернов синаптической активации.
С каждым повторением активированные синапсы усиливаются и укрепляются (из-за изменений в структуре каждого задействованного нейрона), а альтернативные (менее используемые) синапсы становятся слабее или умирают. Тем временем, активные синапсы вызывают активацию других синапсов, с которыми они связаны и потому синаптические соединения между мозговыми клетками всегда саподдерживаются и самоукрепляются: они образуют схемы или пути с улучшенной возможностью «возбуждаться» всякий раз, когда определённые сигналы или стимулы (или мысли, или воспоминания) встречаются. В нейропластическом исследовании Сигрида Лоула выведено правило Дональда Хебба: «Клетки, которые зажигаются вместе — связаны между собой».
Конкретные нейронные участки играют важную роль в привыкании, и я потратил годы, изучая их. Но мы не должны разбирать мозг по частям, чтобы рассмотреть зависимость в качестве нейронного формирования. Много областей переднего мозга высоко пластичны или «программируемые» — и тенденция для возбуждения паттернов, которые будут повторяться и укрепляться, кристаллизоваться и конкретизироваться, является общим принципом, применяемым ко всей коре головного мозга и лимбической системе. На самом деле, этот принцип используется намного шире, поскольку это относится ко всем физическим сложным системам, чья структура развивается и консолидирует, не будучи запрограммированной извне.
Все живые системы, от организмов до общества, экосистемы и мозгов — сложные системы. Но самое главное — они самоорганизующиеся. Это означает, что их структура, форма и организация зависят от взаимодействия многих компонентов, каждый из которых меняется со временем. Эти изменения вызывают множество увлекательных последствий, но для нас самое главное, что они самоорганизующееся; их структуры перестраиваются постоянно из-за повторяющихся взаимодействий между элементами — небольшой цепочки обратной связи.
Существует надёжный научный термин для понимания формирования привычек и самоорганизующихся систем, называемый «аттрактором». Аттрактор — стабильное состояние в динамических (сложных) системах. Итак: семена вырастают в деревья, а затем стабилизируются в аттрактор: дерево принимает форму. Птицы летят синхронно друг с другом в форме клинка. Экосистемы проходят через периоды масштабных изменений (например, видообразование и вымирание видов) и снова стабилизируются. Города стабилизируются. Культуры стабилизируются Даже динамика семьи стабилизируется. Семейные ссоры построены на одном и тот же сценарии.
Сложные системы включают в себя такие элементы, как индивидуумы в обществе или экосистеме, или клетки в органах или организме. Эти элементы продолжают взаимодействовать друг с другом — они вызывают взаимные изменения, которые вызывают дополнительные изменения друг у друга и так далее — пока они не достигнут стабильного состояния, хотя бы на время. (Заметьте, что мы говорим не о стабильности ржавых роликовых коньках, лежащих в канаве или бильярдном шаре, который застыл. Речь идёт о стабильности в системе, которая продолжает расти и изменяться, что происходит со всеми сложными природными системами).
Так, какой смысл в слове аттрактор? Что это нам даёт? Сложные системы такие, как наш мозг, достигают стабильного состояния не так, как роликовые коньки или бильярдные шары. Они не теряют энергию, а продолжают расти и развиваться, чтобы жить. Но иногда, цепочка обратной связи, которая отвечает за их синхронизацию, способствует устойчивости или балансу, как температура тела после того, как вы побывали на зимнем воздухе. (Технически, это обозначает, что отрицательная обратная связь, а не положительная характеризует динамическую систему). Тогда можно сказать, что система достигла своего аттрактора. Её компоненты взаимодействуют таким образом, что они самоукрепляются.
Идея аттрактора отлично подходит для описания формирования человеческих привычек, потому что они оседают; они не предусмотрены заранее нашими генами или определяются окружающей средой. Но как именно аттракторы формируются в растущих системах, почему они формируются, и почему они удерживаются? Аттракторы часто изображаются в качестве лунок на плоской поверхности, которая отождествляется со множество возможных состояний системы. Систему или человека можно рассматривать как шарик, катающийся по этой поверхности, пока он не попадет в аттрактор. И затем из него сложно выбраться. Физики скажут, что системе потребуется дополнительная энергия, что вытащить себя из аттрактора. Аналогия в развитии человека может быть усилия людей, затраченные для того, чтобы изменить конкретный шаблон мышления или действий.
В человеческом развитии нормативные достижения можно рассматривать в качестве аттракторов. Сюда входит обучение языку, влюбленность и заведение детей. Но индивидуальное развитие личности также может быть аттрактором — узнаваемые черты, характеризующие индивида определённым образом и которые сохраняются на долгое время.
Зависимость тоже аттрактор. Сильная зависимость не вытекает из нехороших взаимоотношений с социальным миром или не происходит из-за некоторых специфических предрасположенностей. Зависимость предполагает крепкое отношение между человеком и веществом или поведением. Такое отношение само по себе цепочка обратной связи, которая достигается стадией самоподкрепления и взаимосвязана с другими цепочками обратной связи, закрепляющие паттерн зависимости. Эти цепочки приводят систему— человека и его мозг — к аттрактору, который закрепляются с каждым раз сильнее.
Очевидно, что зависимость характеризуется сильным желанием достать вещество или вести себя соответствующим образом. Вещество или активность временно понижают желание, но отрицательное эмоциональное состояние всё также остаётся, в котором потеря, разочарование и тревога появляются, как только активность завершена или не удовлетворена — или если наркотик или выпивка закончились. Таким образом, вновь появляется желание. Получается, зависимость закрепляется в необходимости удовлетворения через повторение. Зависимый научивается, удовлетворяя нужды всё больше больше, тем самым закрепляя научение — и нервные структуры соответственно. Что зажигается вместе, связано между собой. Биология — не темница, но вы не можете просто выключить её с помощью переключателя.
Брайен преподавал в колледже в Кейптауне, вёл успешный бизнес и с пользой использовал свой выдающийся ум. Но скопление обязательств и дефицит внимания заставили его принимать стимуляторы, чтобы быть на ногах и ясно мыслить. На протяжении двух лет он курил метамфетамин несколько раз в день. Сон стал спорадическим и непредсказуемым. Он больше не мог ясно мыслить, и причудливые капризы сменили его обычную рациональность. Его бизнес погорел, он стал жить со своим дилером, а его прекрасные взаимоотношения с маленькой дочкой превратились в пародию на отцовство, когда он мотался в машину каждый час или два, чтобы закинуться. Мет воздействует так, что приносит ясность в мышлении, оптимизм, и много энергии. Но потеря сна Брайна означала, что кайф был недолгим. С первыми намеками на неудачу он хватался за трубку, без всякой причины желая почувствовать облегчение.
Другие (взаимосвязанные) цепочки обратной связи способствуют к развитию зависимости. Они включают в себя социальную изоляцию, усиленную зависимостью, которая уменьшает возможности для взаимодействия с людьми или получать удовольствие обычным образом. И тут за дело берётся рационализация, о которой хорошо известно наркоманам: если я такой плохой человек, или меня все не понимают, тогда я могу дальше этим заниматься. Брайен был сознательным парнем; он понимал, как много он потерял. Его продолжающееся саморазрушение приняло форму мрачного возмездия.
Зависимость не связана с рациональностью и выбором; она не имеет никакого отношения к дефектам личности или плохому воспитанию, даже несмотря на неблагоприятную обстановку в детстве, которая считается фактором риска. Зависимость формируется привыканием, вызванным повторяющимися и самоподкрепляющимися цепочками обратно связи. И хотя зависимость никак не отражается на выборе, гораздо сложнее победить сильные привычки.
Психические заболевания, как и зависимость можно рассматривать, в качестве членов семейства аттракторов. Депрессия, тревожные расстройства, посттравматический стресс и другие стабильные состояния достаточно пластичны, несмотря на их непривлекательность. Их также можно назвать аттракторами — неблагоприятными аттракторами, назовем их так — также как и зависимость, и они конечно же повсеместны.
Согласно классической теории научения, вознагражденное поведение повторяется, тогда как модели поведения, приводящие к негативным последствиям, как правило пропадают. Тем не менее, очевидно, что это не является руководящим принципом развития личности. Мне кажется, что, скорее всего, самые неприятные состояния закрепляются намного сильнее. Психические и эмоциональные состояния, характеризующиеся страданиями, появляются в развитии подростка с регулярной частотой, они продолжают управлять личностью и её поведением в течение многих лет, если не всю жизнь. Почему такие отрицательные состояния становятся аттракторами и остаются с нами навсегда?
Возможно, зависимость — болезнь. Психиатрия заставила рассматривать их в качестве психических заболеваний: мы можем найти их в DSM и Международной классификации болезней, и списки возможных симптомов. Но это никак не помогает нам объяснить зависимости. Даже лекарства от этих «болезней», как известно, не эффективны. Учитывая это, неудивительно, что зависимость рассматривается с точки зрения болезни. Но мы знаем, что обложка ничего не говорит о содержании.
Такие глубокие психологические аттракторы, как зависимость, депрессия и тревожные расстройства стабилизируются, потому что взаимодействия, которые включают сильные эмоции требуют когнитивных компенсаций, делающих все ещё хуже. Депрессия, например, включает в себя утрату смысла во всем и отказ, вызывающий оценочные суждения, которые имеют тенденцию быть самоуничижительными. Чем больше мы исследуем себя, тем больше вины мы видим; и поэтому отказ, печаль и тревога, которые приходят с ней, усиливаются. Беспокойство, тем временем, акцентирует внимание на угрозе. Таким образом, тревожные расстройства демонстрируют один из самых простых и самых жестоких циклов обратной связи, ожидающих подростков, растущих в условиях неопределённой среды. Чем больше тревожность, тем больше внимания к тому, что может пойти не так, к скрытым опасностям в окружающей среде, а также рискам в каждой возможности. В свою очередь, этот вид мышления натягивает струны тревоги, создавая полный хор необоснованных интерпретаций.
Привычки — в первую очередь нейропсихологические — возникают через повторение, а не из-за особенностей личности, рациональности или достижений. То, что мы думаем и чувствуем один момент определяет, что мы думаем и чувствуем в следующий момент.
К счастью, большинство людей проходят через депрессии, одолевают свои страхи, и примиряются со своими травмами, хотя сочетание усилий, обстоятельств, мастерства и удачи, требуемых для «хеппи энда», не так уж просто сформулировать. Что касается наркомании, то есть и хорошие новости. Большинство наркоманов реабилитируются от веществ, в том числе героина, метамфетамина и алкоголя. Согласно показаниям исследователей, методов и определений, число реабилитированных варьируется от 50 до 90 процентов. Но эксперты всё чаще соглашаются, что само развитие личности ведёт к восстановлению. Связано это со старением или взрослением, которые уменьшают значимость и привлекательность зависимости. В то время как повторение приводит к привыканию, оно также способствует скуке, разочарованию и отчаянию, и эти отрицательные эмоции побуждают нас завязать с веществами.
Донна перестала принимать опиаты, как только она начала проходить курс психотерапии. Ей повезло найти врача, который не только понимает её пристрастия, но и детские травмы, а также не только предложил ей медикаментозное лечение, но и помог объяснить её пристрастие к обману других.
Джонни перестал пить непосредственно перед тем, как покончить с собой. Мы беседовали, когда ему было почти 70 лет — возраст, до которого, как казалось, он вряд ли доживёт. Джонни посещал «анонимных алкоголиков», психиатров, йогу, массаж, всё, что угодно. Страдание оказалось непреодолимым для него.
Брайан не только отказался от денатурата; сейчас он получает докторскую степень в области исследований наркомании. Ему выделили три международных гранта для лечения наркозависимых среди разных слоёв населения, и он был приглашен выступить в Организации Объединенных Наций с докладом о новом направлении в реформе лекарственной политики.
Не каждый зависимый перерастает свои пристрастия. Некоторые остаются порабощены на всю жизнь, а некоторые умирают. Сильная зависимость и бессмысленная погоня за одной и той же низменной целью из-за дня в день бросает вызов творческим и оптимистическим аспектам жизни человека.
Оригинальная статья: Aeon
Автор: Марк Льюис
Дата: 14 декабря 2016