Одним осенним вечером в отделение неотложной помощи Женской больницы Бригхэма зашла пошатывающаяся девушка. Прежде, чем потерять сознание, она успела сказать: «Что-то мне не здор..». Затруднённое дыхание и суженные зрачки были очевидными симптомами передозировки опиоидами.
Бригада скорой помощи мгновенно принялась за дело. Они ввели пострадавшей 0,4 миллиграмма налоксона, но девушка никак не реагировала. Тогда медики увеличили дозу до одного миллиграмма, затем до двух , а потом и вовсе до четырёх. Как утверждает доктор Эдвард Бойер, в течение пяти минут в организм пострадавшей влили 12 миллиграмм вещества. Однако дыхание у пациентки оставалось всё таким же слабым. Пришлось ввести трубку в её горло и подключить к аппарату искусственного дыхания. Через 20 минут девушка пришла в себя. Со всеми признаками абстинентного синдрома и вне себя от ярости, но живая.
Пациентка ввела себе мощный синтетический опиат — фентанил — прямо за углом больницы. Поэтому у неё было достаточно времени, чтобы обратиться за помощью. Однако удача благосклонна не ко всем. У этой разновидности наркотиков мало общего с любым другим опиоидом, который добывают из опиоидного мака. Синтетические опиаты намного мощнее героина или полусинтетических опиоидов таких, как оксикодон или гидрокодон. Таким образом, стандартной дозы налоксона, которую использовали работники скорой помощи (и продаваемая в наборах в случае передозировки) порой недостаточно, чтобы спасти жизнь пострадавшего.
Недавние исследования обнаружили, что рост популярности синтетических опиатов привёл к увеличению смертности среди наркоманов. Между 2015 и 2016 годами количество зарегистрированных летальных случаев от передозировки синтетическими опиатами (фентанилом и аналогичными препаратами, а также трамадолом) возросло вдвое. В 2016 году на 100 000 человек приходилось 6 смертей, а в 2017 году от передозировки погибло 63 000 человек.
Но как эти вещества убивают людей? Когда человек курит, вдыхает или вводит внутривенно опиоид, вещество сперва попадает в кровь, а затем в мозг. После, оно воздействует на опиатные μ-рецепторы, рассказывает директор Центра лечения злоупотребления психоактивными веществами и их исследования в Университете Джона Хопкинс Эрик Стрэйн.: «Как только наркотик связывается с этими рецепторами и активирует их, то возникает последовательность физиологических и психологических реакций; возникает эйфория, а вместе с ней подавление дыхательных функций»
В результате чего жертвы летальной дозировки умирают от дыхательной недостаточности — буквально задыхаются, потому что их организм не получают достаточно кислорода для функционирования мозга и других органов. Как утверждает профессор психобиологии в Гарвардской медицинской школы Берта Мадрас, в основе таких реакций лежит несколько причин. После того, как вещество связывается с μ-рецепторами, возникает седативный эффект, который подавляет мозговую активность, отвечающую за дыхание. Вещество также препятствует сигналам, которые отвечают за расширение диафрагмы. Также опиаты мешают мозгу контролировать и регулировать процент углекислого газа, который накапливается в крови до опасных уровней. «Смерть от опиоидов одна из самых страшных, потому что все рефлексы, которые могут спасти вас, находятся в подавленном состоянии», — утверждает Мадрас.
Налоксон действует в обход. Его действующее вещество направляется к тем же рецепторам и застывает в ожидании. Как только молекула опиатов отцепляется от рецептора (а это обычно происходит каждые несколько секунд или минут), налоксон сразу закрепляется прежде, чем наркотик попытается снова связаться с рецепторами. Таким образом, дыхание восстанавливается, а сам пострадавший становится счастливым обладателем абстинентного синдрома.
Но у синтетических опиатов есть две особенности которые мешают деятельности налоксона. Во-первых, время: опиаты настолько мощны и действуют настолько быстро, что у лекарства иногда не хватает времени, чтобы достичь своей цели. Во-вторых, молярная активность: синтетические наркотики связываются с рецепторами намного крепче, чем вещества, полученные из опиума, такие как героин и оксикодон, поэтому противоядие действует не настолько эффективно.
Как с этим бороться? Врачи могут сделать несколько инъекций налоксона, надеясь, что это поможет конкурировать за ключевые цели в мозге. Ситуация с μ-рецепторами можно сравнить с толпой, ожидающей покупки билетов на бейсбольную игру, объясняет Мадрас. «Если 29 бостонцев хотят увидеть игру Red Sox, и есть 300 поклонников Yankees, то у последних вероятность купить билеты в 15 раз выше. Дело не в том, что фанаты Yankees настойчивее или агрессивнее фанатов Red Sox. Они просто берут числом».
Этот факт и недавний всплеск количества передозировок синтетическими опиатами вновь породили споры о корректировка количества налоксона, используемого в случаях передоза. Главный вопрос в том, нужно ли увеличивать дозы налоксона для всех, чтобы спасть чью-то жизнь? Некоторые врачи и исследователи полагают, что следует увеличить начальную дозу до 2 миллиграмм вместо 0,4 миллиграмма. «Тогда возникает проблема доступности Налоксона», — отмечает Strain. (Налоксон — дорогой препарат. В Балтиморе его стоимость составляет 37,50 долларов за дозу, по послденим данным отдела здравоохранения города).
И уловка вот ещё в чем: большая доза налоксона может усилить абстинентный синдром. «Что опасно само по себе, потому что людей, переживающие «ломку», начинает рвать », - говорит Мадрас. Более того, некоторые люди впадают в ярость, подвергая опасности других. Она добавляет, что пациент, страдающий от абстинентного сидром, может ощущать себя настолько плохо, что просто не сможет отправиться в лечебный центр.
У некоторых исследователей опиоидов существует идея по созданию респираторных стимуляторов, которые смогут воздействовать на дыхание человека, не нацеливаясь на рецепторы μ-опиоидов. Однако в этой сфере проведено недостаточно исследований.
Стрэйн выступает за увеличение доз налоксона, потому что это вещество широко доступно и справляется со своими функциями. Мадрас же полагает, что есть другой выход. Она считает, что как у сотрудников скорой помощи, так и у семей потребителей опиоидов должны быть дополнительные дозы стандартного доза налоксона. Для борьбы с сильными абстинентными синдромами требуется назначить бупренорфин — рецептурный препарат, часто используемый для лечения опиоидной зависимости. Его действующее вещество нацеливается на те же рецепторы мозга, что и другие опиоиды, и может облегчить тягу к наркотикам.
В то же время Мадрас предлагает собрать более подробную информацию о передозировках, в том числе: как часто люди используют налоксон, в какой дозе вещества нуждаются и кто за этим следет — рекомендации Мадраса и других членов «Комиссии президента Дональда Трампа по Борьбе с наркоманией и опиоидным кризисом» был включены в итоговый отчет прошлой осенью. «Полученные нами данные едва повернётся язык называть систематизированными», — утверждает Мадрас, поскольку работники здравоохранения не обязаны собирать данные о случаях передозировки опиоидами. В результате нехватке информации, по-прежнему трудно бороться с аспектами этого кризиса. Например, в одном из недавний исследований было обнаружено, что около 90% пациентов, перенёсших передозировку, продолжают получать опиоидные рецепты от своих врачей. По словам Мадрас, проблема заключается в том, что «нет требований к отчётности, которая сообщала бы врачу, что у пациента ранее были передозировки».
Оригинальная статья: Scientific American
Автор: Натали Зарелли
Дата: 8 января 2018