Щитовидная железа (ЩЖ) - уникальный и практически наиболее активный компонент системы органов внутренней секреции, вырабатывающий йодсодержащие (тиреоидные) гормоны - Т3 (трийодтиронин), Т4 (тетрайодтиронин или тироксин), кальцитонин. Они регулируют обмен веществ, поглощение кислорода клетками, созревание организма и интеллектуальное развитие человека.
Высший орган нейроэндокринной системы - гипофиз - контролирует функции ЩЖ по принципу обратной связи: для стимуляции выделяет в кровоток большое количество ТТГ (тиреотропного гормона), а в случае чрезмерной активности щитовидки - наоборот, уменьшает выработку тропного гормона. В структуре эндокринной заболеваемости симптомы патологии щитовидки у детей занимают важное место.
Особенности строения и физиологии ЩЖ у ребенка
Первые фолликулы закладываются на 6-7 неделе эмбрионального развития. К концу 4 месяца микроскопическое строение ЩЖ зародыша становится более похожим на таковое у взрослого человека.
В первом триместре организм ребенка обеспечивается материнскими тиреоидными гормонами, а начиная со второго триместра самостоятельно функционирует ЩЖ ребенка и благодаря воздействию собственного ТТГ. В 3 триместре вопреки свободному проникновению сквозь плаценту тиреоидных гормонов ЩЖ малыша поддерживает на нужном уровне собственный гормональный фон.
Это интересно! Один из механизмов тесной взаимосвязи в системе мать-ребенок во время внутриутробного развития имеет свое объяснение: возможная недостаточность тироксина и трийодтиронина плода компенсируется за счет аналогичных материнских гормонов, а нехватку ТТГ беременной женщины покрывает плод.
Гормоны нужны новорожденному ребенку для борьбы с послеродовым стрессом и для приспособления к окружающему миру, ведь они помогают подкожному жиру продуцировать защитное тепло благодаря интенсивному поглощению и последующему сжиганию кислорода клетками. Это приводит в тонус весь организм.
У малыша, что покинул материнский организм, плохо сформированы фолликулы с минимальным количеством внутри них гелеобразного вещества - коллоида. А масса щитовидки составляет всего 1-5 грамма.
Со временем активность данного курирующего органа набирает нужные обороты. Условно существует два бурных возрастных прыжка в росте ЩЖ: 5-6 лет и 12-14 лет. Окончательная структура формируется в 15 лет.
Именно тогда родителей беспокоит слегка заметная отечность в области шеи их ребенка. Но такое изменение является транзиторным, т.е. быстро исчезает, а во время проведения визуальной оценки и прощупывания в норме существенного увеличения щитовидки быть не должно.
Почему появляется гипотиреоз: объяснения согласно классификации
Причины недуга разнообразные. Первичный гипотиреоз - патология непосредственно щитовидки. Если речь идет о первичном врожденном гипотиреозе (ВГТ), то чаще всего это пороки развития или расположения щитовидки.
На втором месте находится неблагоприятное влияние обстоятельств на беременную женщину:
- прием беременной женщиной лекарств, угнетающих деятельность ЩЖ - тиреостатиков, препаратов лития, брома, йода, кобальта;
- лечение рака ЩЖ радиоактивным йодом, облучение;
- аутоиммунный тиреоидит.
Генные дефекты - важная составляющая часть причинной цепочки: 10% больных с первичным ВГТ унаследовали стойкость щитовидки к ТТГ, а также дефекты обмена йода, нарушенное образование тиреоидных гормонов или невосприимчивость к ним рецепторов (чувствительных зон).
Важно знать! У 5-10% доношенных и недоношенных детей ВГТ - преходящее явление. Оно обнаруживается лабораторно и объясняется перенесенным тяжелым состоянием (травма, кислородное голодание) и наличием аутоиммунного тиреоидита у матерей.
Приобретенный первичный гипотиреоз возникает у населения детского возраста в силу таких причин:
- воспаление щитовидки разной природы (аутоиммунной, инфекционной);
- влияние лекарственных препаратов, радиации, облучения;
- недостаточность йода;
- оперативное вмешательство с удалением части и всей ткани ЩЖ.
Важно знать! Эндемический кретинизм - ВГТ, что отмечается у детей, выношенных и проживающих на йоддефицитной территории. Существует 2 вида: микседематозный - с удовлетворительной деятельностью щитовидки матери во время беременности и типичной клиникой гипотиреоза, и неврологический – со снижением тиреоидных гормонов и в организме плода, и в организме матери и преобладанием патологии нервной системы.
Вторичный и третичный гипотиреоз
Патология касается органических или функциональных изменений гипофиза или гипоталамуса - органов, которые находятся между полушариями мозга и осуществляют регуляцию деятельности всех эндокринных желез.
Таблица 1: Виды вторичного и третичного гипотиреоза:
ФормаПроисхождениеПричинаВторичныйВрожденныйНедостаточность ТТГ ПриобретенныйТравма, опухоль, воспаление гипофизаТретичныйВрожденныйНедостаточность тиролиберина ПриобретенныйТравма, опухоль, воспаление гипоталамуса
Видео в этой статье делает акцент на важности ранней диагностики гипотиреоза, а также на симптомах и внешних критериях недуга, благодаря которым его можно заподозрить.
Клиническая картина
ВГТ характеризуется комплексом данных осмотра малыша:
- большая масса тела (более 4 кг);
- короткая шея;
- толстые губы;
- широкое основание носа;
- низкий лоб;
- тонкие и ломкие волосы;
- кожа плотная, бледная, холодная, желтушная, сухая;
- язык широкий, не помещается во рту;
- живот распластанный, большой, с пупочной грыжей;
- диспропорция тела с короткими конечностями, широкими кистями, длинным туловищем.
Симптомы ВГТ трудно спутать с иной патологией:
- вялость, отсутствие крика при рождении;
- позднее отхождение первородного кала - мекония, с дальнейшей склонностью к запорам;
- сосательный рефлекс, как и ахиллов и другие, отсутствует или ослаблен;
- поздно закрываются роднички, что при рождении достигают больших размеров;
- опаздывают отпадание пупочного остатка и прорезывание зубов.
Это интересно! Длительно сохраняющаяся желтуха объясняется нахождением в крови токсического, несвязанного билирубина и его накоплением в коже и слизистых оболочках.
При обнаружении гипотиреоза в старших детей наблюдается задержка психомоторного и умственного развития (они не соответствуют возрасту, проявляется заторможенность или полное отсутствие интереса к происходящему). Ребенок отстает и в физическом росте, но множественные видимые отеки скрывают это.
Таблица 2: Что происходит при гипотиреозе:
Система органов или физиологический процессИзмененияДыхательная
- Затрудненное носовое дыхание и грубый, сиплый голос - результат отека носовой полости и голосовых связок соответственно;
- склонность к ложному крупу.
Сердечно-сосудистаяЗамедленное сердцебиение, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, особенно при гидроперикарде - скоплении жидкости в околосердечной сумке.Мышечная ткань
- Мышечная слабость (падение тонуса);
- ложная гипертрофия (отечность мышц).
Обмен веществ
- Излишний вес за счет массовой отечности.
- Со временем появляется ожирение при сохранности сниженного аппетита.
Мочевыделительная
- Появление в моче гноя и белка;
- камни в почках.
Это интересно! Трофические и дыхательные изменения связаны с накоплением в организме сложных соединений - мукополисахаридов. Отсюда и другое название гипотиреоза - микседема, или слизистый отек. Пораженное таким образом сердце - микседеметазное. По статистике, отмечается у 80% больных на ВГТ.
Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз: точность и необходимость
Понятие «скрининг» происходит от одноименного английского слова, что переводится как отбор, сортировка. В медицине термин обозначает первичное обследование бессимптомных групп населения на предмет раннего определения болезни.
В данном случае актуален именно неонатальный скрининг - забор крови малыша с целью определения уровня ТТГ как наиболее чувствительного показателя тиреоидной патологии. Метод заслужил признание во всем мире и активно используется с 70-х годов предыдущего века. А что касается УЗИ щитовидки, то детям есть смысл производить его в годовалом возрасте и старше как специфический метод диагностики органических отклонений.
Это интересно! Лабораторное обследование производится спустя некоторое время, ведь известно, что в первые несколько дней с момента рождения ребенка его уровень ТТГ резко возрастает. Эта особенность - приспособление организма к новым условиям.
Процедура представляет собой забор капиллярной крови у доношенного ребенка на 4-5 сутки, в недоношенного - на 7-14.
Интерпретация:
- Менее 20 мМе/л - гипотиреоз маловероятный.
- Более 20 мМе/л - необходимость повторного анализа.
В последнем случае возможны также 2 варианта:
- менее 50 мМе/л - анализ венозной крови на содержание Т3, Т4, ТТГ;
- более 50 мМе/л - немедленная заместительная терапия.
Скрининг на врожденный гипотиреоз: 6 причин согласиться
- Болезнь широко распространена: 1:1500-1: 5000 новорожденных, девочки страдают в 2 раза чаще.
- Задержку умственного развития можно предотвратить благодаря ранней диагностике.
- Диагностика, основанная чисто на клинике гипотиреоза, неточная, так как симптомы патологии могут не быть выраженными, и даже возможно их отсутствие.
- Скрининговые тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
- Условное соотношение информационной ценности ранней лабораторной диагностики к стоимости по разным данным колеблется от 7:1 до 11:1.
- Лечение простое, финансово доступное и эффективное.
Важно знать! В 1-2% скрининг ложноотрицательный в силу неизвестных причин. Поэтому педиатры даже после удовлетворительных результатов не должны терять бдительность и обязаны далее продолжать наблюдение за детьми.
Дополнительные способы диагностики врожденного гипотиреоза
Альтернативные инструментальные и лабораторные методы обследования щитовидки позволяют подтвердить недостаточность функциональности щитовидки.
«Костный возраст»
Рентгеновское облучение предоставляет информацию о состоянии зон окостенения лучезапястных суставов: задержка роста появляется, как правило, на 3-4 месяце жизни.
ЭКГ
На электрокардиограмме отмечается медленное сердцебиение, уменьшение амплитуды зубцов, что свидетельствует о слабой деятельности сердца, а с точки зрения анатомии - проблема состоит в дряблости мышечной ткани.
Радиоиммунное исследование гормонов крови
Снижается способность железы захватывать и удерживать радиоактивный йод или технеций.
Тест фиксации меченного трийодтиронина
Определяется связывание Т3 с протеинами - переносчиками. В норме этого не происходит.
Общий анализ крови
Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение уровня базофильных лимфоцитов, липидов (холестерина), свободного билирубина.
Это интересно! У детей, находящихся на грудном вскармливании, минимальная выраженность ВГТ. Это объясняется наличием в материнском молоке большого количества йодсодержащего гормона Т4 - около 100 мкг/л.
Диагностика приобретенного гипотиреоза с объяснением происхождения
В зонах с низким уровнем йода в почве, воздухе и воде, продуктах питания и растениях возникает эндемический зоб (синоним - эндемический кретинизм) - разрастание органа, компенсаторная реакция на нехватку нужного микроэлемента.
Важно знать! Зобом называют любого рода увеличение объема щитовидки. Оно может возникать и во время чрезмерной активности железы (гипертиреоз), и в результате развития воспалительного процесса и новообразования. В России частота зоба достигает 4-10%.
Клиника
К типичным симптомам гипотиреоза присоединяются глухонемота, повышенный тонус конечностей, нарушение ходьбы и речи, подергивание глаз.
Лабораторное исследование
Как правило, низкий уровень Т4 и высокий ТТГ.
УЗИ
Часто отмечается нарушение однородности структуры железы - появление узлов. У детей узел на щитовидке - круглое образование диаметром более 4 мм, а до 1 см - не ощутимое во время прощупывания.
Отличается от окружающих тканей выраженной эхонегативностью, т.е. узел темный за счет клеточного уплотнения и плохого прохождения сквозь него ультразвуковых волн. Контуры ровные с умеренным кровенаполнением на периферии (хало- ободком). Оценить состояние сосудов с помощью улавливания цветовых сигналов позволяет специальный допплер-датчик.
Важно знать! Вариант нормы - однородно черный узел до 3 мм на экране УЗ-аппарата. В реальности является увеличенным фолликулом с коллоидом внутри.
Дифференциальная диагностика
Хоть и ВГТ имеет свои на первый взгляд характерные признаки, все же его можно спутать с иными, клинически похожими заболеваниями.
Синдром Дауна
Синдром Дауна - генетическое заболевание, патология 21 пары хромосом.
Общие симптомы - умственная отсталость, эмоциональная угнетенность, грубые черты лица, задержка костного развития.
Отличительные черты, присущие хромосомной болезни:
- пропорциональность в строении тела пациента;
- монголоидный разрез глаз;
- удовлетворительное состояние кожи;
- сочетание с множественными пороками развития внутренних органов;
- нормальный уровень тиреоидных гормонов.
Рахит
Рахит - болезнь, связанная с недостаточностью кальция и витамина Д в организме малыша. Периоды заторможенности и выпученный живот иногда наводят на мысль о ВГТ.
Но на пользу рахита свидетельствуют факт рождения в холодную пору года (высокая вероятность развития болезни при нехватке солнечного света для усвоения кальция) и другие характеристики:
- чередование повышенной возбудимости с общей слабостью;
- размягчение костей и деформация скелета;
- выраженные лобные и теменные бугры при сохранности общей пропорциональности тела;
- нормальное нервно-мышечное развитие.
Лечение: основное и симптоматическое
Разработаны специальные подходы по нормализации функции, а иногда - и размеров больной железы. Чем особенна щитовидка у детей - уже разобрались, а как лечить - речь пойдет далее.
Необходимым терапевтическим этапом является заместительная терапия. Ее задача - достигнуть и удержать состояние нормального уровня гормонов - эутироза. Препарат выбора - тироксин.
Это интересно! Ранее использовался Т3 как быстродействующий и легко проникающий в ткани гормон. Правда, как только стало известно, что он образуется в основном путем отщепления молекулы йода от Т4 в периферических тканях (в 80% случаев), основным лекарством стал тироксин - как депо более активного гормона.
Наиболее широко применяется Т4 в дозе 100 мкг. Но начинается курс с минимальных доз - 25-50 мкг с плавным переходом на большие по необходимости.
Инструкция указывает, что после разового приема максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 4-6 часов, а постоянный уровень Т3 сохраняется на протяжение суток. Поэтому препарат используется утром до еды.
Гормон обладает свойством накопления - высшая точка его активности совпадает с 10-12 сутками приема. Длительность лечения - с момента новорожденности до 2 лет с постепенной отменой и дальнейшем наблюдением (диспансеризацией). Для профилактики интеллектуальной отсталости рекомендованная безопасная стартовая доза 10-14 мкг/кг.
Это интересно! Т4 становится нормальным, как правило, уже спустя 1 неделю с момента начала приема препарата.
Повышение дозы показано при тяжелом, поздно выявленном гипотиреозе, а также наличии сопутствующих заболеваний (например, со стороны сердечно-сосудистой системы). С возрастом корректируют количество действующего вещества, рассчитывая дозу на кг массы тела.
Оценивают эффективность лечения по общему состоянию ребенка, данным результатов инструментального и лабораторного обследования.
Важно знать! Главный контрольный показатель - ТТГ (в норме - ниже 5 мМе/л).
Дополнительно, по мере необходимости, назначается симптоматическое лечение:
- общеукрепляющие средства (витамины А и В12), аминокислоты (глутамин);
- улучшение кровоснабжения мозга и умственных способностей (цитиколин, пирацетам, липоцеребрин);
- препараты железа (сорбифер, тардиферон) для борьбы с анемией;
- гимнастика и занятия с логопедом.
Прогноз
При вовремя выявленном гипотиреозе интеллектуальные и физические показатели приходят в норму. В случае лечения ВГТ спустя 6-8 недель после рождения прогноз неблагоприятный.
Профилактика
Массовая - недорогой, но действенный вариант предупредить йододефицит на эндемической территории путем приема наиболее часто используемой пищи с высоким содержанием йода. В основном это соль, иногда - хлеб. Экзотический продукт - морская капуста, которую можно замариновать своими руками, ссылаясь на рекомендации того или иного рецепта.
Групповая - использование йодсодержащих препаратов группами населения с повышенной потребностью в данном элементе. К таким относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки.
Болезни щитовидки у детей - актуальная тема эндокринологии. Не зря должна во всем соблюдаться золотая середина: и повышенная, и чрезмерно слабая активность железы отображается на состоянии всего организма.
Наиболее распространен и достаточно опасен ВГТ. В развитых странах уже на протяжении почти 50 лет скрининг на данную патологию с последующим лечением спасает новорожденных от страшных последствий в будущем.
А благо еще и в том, что на обеспечение препаратами не требуется много материальных средств. Золотой стандарт лечения - L-тироксин. Иногда, правда, лечение затягивается, а желаемые результаты отмечаются после многих коррекций доз. Но и в этом оптимисты находят положительные стороны.
Как отмечает богатейший американский инвестор и предприниматель Уоренн Баффетт: «Если попадать в каждую лунку с первого удара, гольф очень скоро надоест». Терпения и удачи в лечении Вашим детям, а также быстрого выздоровления и крепкого здоровья!