Медицина
Александр Ямбатров, сердечно-сосудистой хирург, к.м.н.
Средний возраст моих пациентов – 80 лет. Если в молодом возрасте то или иное нарушение ритма можно встретить у 1 %, то с возрастом этот процент увеличивается. После 40 – 2-3 %, после 60 – 4 % и у 80-летних пациентов, как правило, если есть какая-то другая проблема сердечно-сосудистой системы, минимум у 20 % то или иное нарушение ритма сердца. И то, на чем мы в настоящий момент активно специализируемся в Первом клиническом медицинском центре, это имплантация электрокардиостимуляторов, которые являются специальными медицинскими приборами, заменяющими собой функцию проводящей системы сердца.
Чем более агрессивная хирургия, тем тяжелее ее переносит человеческий организм. Поэтому технологии не стоят на месте, и современные кардиостимуляторы не требуют разреза полостей человеческого организма, вшиваются под кожу.
Современный электрокардиостимулятор
Современный электрокардиостимулятор состоит из основного блока, в который заключен его управляющий микропроцессор, наглухо запаянный вместе с батареей питания и с двумя коннекторами, или с тремя, в зависимости от модели. К коннекторам подсоединяются электроды, которые проводятся в сердце через венозную систему. Для этого не делается разрез грудной клетки, просто через прокол в вене под рентген-контролем электроды проводятся в полость сердца и закрепляются в нужных местах с помощью специальных фиксирующих механизмов и подключаются к основному корпусу электрокардиостимулятора, в котором и находятся его мозги и батарея, от которой он работает. И вот этот корпус, эта коробочка, находится под кожей. Размеры его не больше спичечного коробка, то есть современные модели весят порядка 20-30 граммов. Человек практически его не чувствует после какого-то времени, после заживления и может возвращаться к повседневной жизни.
Когда необходим кардиостимулятор
Как правило, постепенно с возрастом начинает замедляться пульс. У людей в среднем пульс от 60 до 100 считается нормальным в средней популяции. С возрастом люди начинают замечать, что пульс у них падает. Если это происходит постепенно, организм адаптируется, человек не так остро чувствует. Иногда происходят внезапные резкие падения пульса, иногда бывают остановки сердца на 3-5-10 и больше секунд, вот это человек уже, как правило, чувствует. Люди говорят, что сердце замирает, внезапно начинается головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние, иногда даже теряют сознание. Если в этот момент человеку записывалась кардиограмма, врач видит прямую линию. И выход только один: если проводящая система сердца не работает, если внутренний генератор, заложенный природой, перестал функционировать, ему ставят на замену искусственный генератор импульсов, искусственный водитель ритма. То есть кардиостимулятор будет являться новым дирижером для сердечной мышцы, регулируя ее правильную работу, то есть возникновение импульса и проведение его по тем или иным камерам сердца.
Мерцательная аритмия – это многофакторное заболевание. Причин для возникновения очень много, и до сих пор мы наверняка все не знаем. Но среди основных – гипертоническая болезнь. Гипертония – это убийца номер один, как известно. Перенапряжение стенок сосудов создает перегрузку работы сердца, сердце перенапрягается, растягивается. Представьте себе воздушный шарик, вот он такой ровный, красивый, но если мы его начнем надувать сильнее, то увидим, что где-то стенка чуть тоньше, где-то чуть толще, что он неоднородный. Вот так же можно представить, что предсердие, растягиваясь больше необходимого размера, становится больше, в результате импульс распространяется неравномерно, возникают разные завихрения и прочее, это один из механизмов. Другой механизм связан с внешними факторами, гормонами, нарушением электролитного обмена, наследственность тоже нельзя сбрасывать со счетов и врожденные пороки сердца.
Определенных успехов достигла консервативная терапия в виде антиритмических препаратов, существуют методы хирургии, такие как катетерная абляция, торакоскопическая абляция, операция на открытом сердце в ряде случаев помогает. Но взять любого человека с мерцательной аритмией и сказать, что именно ему поможет вот это, мы не можем, тем более, в возрасте операции на открытом сердце человек себе позволить не может. И в ряде случаев действительно есть такой метод, как имплантация электрокардиостимулятора с созданием полной искусственной атриовентрикулярной блокады. Исторически это был один из первых методов, вариантов лечения мерцательной аритмии.
Программа кардиостимулятора
Там заложены сложные алгоритмы, и чем более современный кардиостимулятор, тем он сложнее. В базовом варианте это выглядит так, что запускается очередной цикл стимуляции. Идет начало таймера. Если мы возьмем стимулятор 60 минут, то есть через 1000 мс, 1 с если стимулятор не увидит, то есть электрод не детектирует собственный биопотенциал, который от 0,5 до 10, до 12 мВ, если он его не детектирует, значит мы считаем, что сердце само не сократилось, и он наносит тут же импульс. После нанесения импульса стимулятор перезапускает этот цикл заново. Это простейшая, базовая программа.
Продвинутые, если мы говорим о двухкамерных стимуляторах, где и в предсердии, и в желудочке, наносят сначала стимул на предсердие, то есть имитируя нормальную работу сердца, у нас сначала сокращаются предсердия, потом желудочки. Нанесли стимул на предсердие, дальше включаются ожидание, атриовентрикулярная задержка, то есть задержки проведения импульса между предсердием и желудочком. Если стимулятор видит, что импульс до желудочка не дошел по собственным проводящим путям, желудочек не сократился, то есть своей электрической активности внутри желудочка не возникло, наносится импульс и на желудочек, и дальше запускается снова новый цикл. В разных вариантах может быть по-разному.
Может быть обратная ситуация: стимулятор наносит импульс на предсердие, желудочки сокращаются сами по себе. Таким образом двухкамерный стимулятор обеспечивает потребность подавляющего большинства пациентов с нарушением проводимости, обеспечивая как предсердную, так и желудочковую стимуляцию. Естественно, в большинстве случаев пациентам нужны именно такие устройства.
Олег Смирнов, автор программы «Медицинские гаджеты» на Радио Медиаметрикс
Полный текст интервью на mediametrics.ru