Тромболитическая терапия - главный патогенетический метод лечения ИМ с подъемом сегмента ST. Ангиографические данные показывают, что ИМ с подъемом сегмента ST в 90% случаев сопровождает развитие окклюзирующего внутрикоронарного тромбоза, возникающего, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Восстановление кровотока в инфарктответственной артерии в максимально короткие сроки от начала заболевания (наиболее оптимально в первые 6 ч.) достоверно улучшает ближайший и отдаленный прогноз у больных с ИМ и позволяет снизить частоту жизнеугрожающих осложнений.
Все тромболитики являются активаторами плазминогена, способствуют образованию плазмина, который растворяет тромб через деградацию фибрина и фибриногена с образованием растворимых продуктов, что приводит к восстановлению кровотока. Растворение окклюзирующего тромба происходит по принципу фенестрации, т.е. первоначально образуется извитой окончатый ход (один или несколько) в пределах тромба с его последующей более полной резорбцией.
Ключевой фактор, влияющий на эффективность реперфузионной терапии, - сроки восстановления коронарного кровотока от момента наступления окклюзии что зависит в свою очередь от времени начала проведения ТЛТ и от эффективности используемого тромболитического препарата.
В результате восстановления кровотока уменьшается размер очага некроза за счет спасения миокарда в периинфарктной зоне, сохраняется мышечный слой, прилегающий к эпикарду, что может способствовать меньшему ремоделированию пораженного участка сердца. Увеличивается остаточная функция левого желудочка и соответственно улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность. При проведении ТЛТ в первые 30-60 минут могут быть спасены 60-80 жизней на 1000 пролеченных больных, в период от 1 до 3 ч. - 30-50 жизней. По данным многих исследований ТЛТ эффективна, если ее проводят в течение 12 ч ИМ.
Наибольшее практическое значение имеет использование ЭКГ методов оценки эффективности ТЛТ. Прежде всего, учитывается снижение элевации сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией в ходе проведения тромболизиса на 50% и более за первые 90-180 мин.
Препараты, используемые для ТЛТ должны быть эффективными и безопасными для пациента, удобными в применении, поэтому к ним предъявляется ряд требований: быстрое достижение реперфузии, желательно 100% восстановление кровотока TIMIIII, низкая частота геморрогических осложнений, высока специфичность к «свежему» тромбу, низкая частота реокклюзии, устоойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1 типа, отсутствие влияния на уровень артериального давления, отсутствие антигенных свойств, приемлемая стоимость, удобный способ введения.
Современные тромболитические препараты разделяют на 3 группы:
1. Препараты 1 поколения, которые в одинаковой мере активируют связанный с фибрином и циркулирующий в крови плазминоген (стрептокина- за, урокиназа)
2. Препараты 2 поколения, которые обладают относительной специфичностью к связанному с фибрином плазминогену (проурокиназа, АПСАК, альтеплаза)
3. Препараты 3 поколения, обладающие селективностью по отношению к связанному с фибрином плазминогену и наиболее высокой тромболитической активностью (метализа, фортелизин)
Стрептокиназа- один из первых применяемых лекарственных препаратов, прямой активатор плазминогена, продуцируется С-штаммами гемолитического стрептококка, в связи с чем она обладает антигенными свойствам.
Альтеплаза (актилизе) - тканевой активатор плазминогена - фермент, синтезируемый эндотелием и способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. При его введении не вырабатываются антитела, поэтому его можно вводить повторно и в отличие от стрептокиназы он реже вызывает гипотанию и шок. Наибольшее преимущество альтеплазы по отношению к стептокиназе отмечались среди больных передним ИМ, у лиц старше 75 лет.
Тенектеплаза (метализе) - рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена, представляет собой измененную с помощью генной инженерии молекулу альтеплазы. Однократное болюсное введение тенекто- плазы столь же эффективно и безопасно, как и более сложная схема инфузии альтеплазы, с преимуществом в виде снижения частоты больших кровотечений и вероятности развития сердечной недостаточности. Применение метализе значительно повысило возможности проведения ТЛТ на догоспитальном этапе за счет простоты введения препарата и сравнительно более высокого уровня безопасности.
Фортелизин - инновационный отечественный фибринселективный тромболитический-препарат, рекомбинантный белок, полученный по генно-инженерной технологии из E.coli, включен Правительством РФ в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов.
ТЛТ у больных ИМ приводит к снижению летальности, сроков госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении. Разработка эффективных, безопасных и экономически доступных тромболитических препаратов с последующим их внедрением в клиническую практику остается важнейшей задачей здравоохранения.
Врач-кардиолог Сухачев Юрий Алексеевич
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПОСОВЕТУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.