Что общего в гастроэнтерологии, урологии, стоматологии, офтальмологии..? - И там, и там применяют бужирование. Шутка, конечно, но: « в каждой шутке, есть только доля шутки».
Наверняка, многие из вас представляют, что это такое. И тем не менее, подумайте: Какие ассоциации у вас возникли? При каких обстоятельствах применяется бужирование? При каких заболеваниях?
(интересно, что вы скажете, после всего прочитанного ниже?)
Уролог, венеролог, ЛОР, гастроэнтеролог, окулист... - каждый вспомнит своё. Давайте сегодня про бужирование и поговорим.
Буж (франц. bougie) – зонд, тонкий гибкий стержень. Метод применяется для лечения и диагностики нарушений проходимости полых трубчатых органов и других естественных отверстий или сообщений. Таких мест (больших или маленьких) в нашем организме достаточно много. Соответственно, дисциплин, где применяется бужирование, тоже много. Естественно, везде есть свои особенности.
Мочеиспускательный канал, шейка матки, слуховая труба, пищевод, слёзный канал... - все эти отделы представляют собой трубку, просвет которой в силу разных причин, может сузиться или даже, совсем перекрыться, что неизбежно приведёт к возникновению тех или иных проблем. Бужирование - один из способов борьбы с этим явлением. Общий смысл таков: Место, которое сузилось, нужно расширить. Чем нибудь. Для этого бужи и нужны. Существуют специальные комплекты из металлических или полимерных стержней разной толщины, которыми последовательно и расширяют эти просветы. Начиная с тонкого, постепенно переходя на более толстый буж. Как-то так.
Меня часто приглашают в учебные заведения нашего города, для бесед с учащимися и студентами. Основная тема - профилактика инфекций передающихся половым путём (ИППП). Рассказываю о клинике, профилактике и возможных осложнениях этих инфекций. Привожу примеры из жизни, некоторые статистические показатели. Нужно ведь, чтобы что-то осталось в памяти... Осложнения вызывают особый интерес.
Одно из таких осложнений ИППП - стриктура уретры или её сужение. Конечно, причиной этого явления могут быть и травма, и медицинские манипуляции (по сути - тоже травма), но чаще всего, это - воспалительный процесс, который со временем приводит к возникновению рубца. С большой вероятностью, это произойдёт при длительно протекающей инфекции (скрытой, запущенной или не поддающейся лечению). Риск возрастает, если воспаление уретры было не один раз.
Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала.
Специфический уретрит - воспаление вызванное конкретной инфекцией (гонококки, трихомонады, хламидии...)
Неспецифический уретрит - тоже воспаление, но вызывается оно условно патогенными микроорганизмами, т.е такими, которые входят в состав нормальной микрофлоры (бактерии, грибы...), но при определённых обстоятельствах, становятся агрессивными.
В процессе роста, эта рубцовая ткань частично или полностью, перекроет просвет мочеиспускательного канала, что естественно не может не сказаться на качестве жизни пациента.
Бужирование уретры, как метод лечения применяется очень давно. Скажу честно - не очень приятная процедура (вот так, незаметно и профилактикой ИППП займёмся)).
(Последний раз я проводил бужирование мужской уретры лет 30 назад, ещё работая в ОКВД. )
В настоящее время отношение к бужированию уретры неоднозначное. Кто-то, по прежнему практикует, а кто-то считает, что эта процедура приносит лишь временное облегчение, а проблему можно решить только устранив причину, т.е. - удалив рубцовую ткань. В противном случае, пациент будет ходить на эту процедуру всю жизнь. Оперативным лечением стриктуры уретры занимаются, и с успехом, - специалисты реконструктивной урологии (есть и такое направление в медицине).
Небольшие повреждённые участки слизистой иссекаются, при необходимости, удаляется и часть уретры. В случаях, когда мочеиспускательный канал поражён на достаточно большом участке, применяется пластика. Знаете чем заменяют слизистую уретры? Откуда берут пластический материал? - Лучше всего приживается слизистая оболочка взятая с внутренней поверхности щеки больного.
Профилактика: разборчивость в выборе полового партнёра, безопасный секс, исключение самолечения, своевременное обращение к врачу при любых, даже кажущихся не важными изменениями в этой сфере.
Другой пример.
У новорождённых, особенно в первые дни после выписки из роддома, нередко возникают проблемы с глазами. Гнойные выделения из глаз, которые могут наблюдаться у ребёнка в это время, не всегда конъюнктивит (что тоже в общем-то бывает), а дакриоцистит, т. е. воспаление слёзного мешка, вызванное непроходимостью носослёзных каналов (dacryocystitis; греч. dakryon - слеза + kystis - пузырь, мешок + itis - воспаление).
В чём причина и чем могут закупориться слёзные протоки у только что родившегося ребёнка? Давайте разбираться.
Слёзная жидкость вырабатывается постоянно. Сразу возникают вопросы: Почему жидкость, которая всё время вырабатывается, не вытекает из глаза наружу? Не впитывается же она обратно? Куда уходит эта жидкость в итоге?
Слёзная жидкость вырабатывается слёзными железами. После того, как она омоет глазное яблоко, жидкость собирается у внутренней части глазницы и через слёзные канальцы поступает в слёзный мешок, затем, через носослёзный канал, попадает в полость носа, откуда и удаляется. Когда мы плачем, весь объём выделившейся слёзной жидкости не может удалиться этим путём, поэтому излишек выделяется в виде слёз. В то же время, в носовую полость жидкости попадает больше, чем обычно, поэтому носовой платок мы прикладываем и к глазам, и к носу.
В общем, всё смывается в нос. Это в норме. В действительности бывает и по другому.
У эмбриона, просвет носослёзного канала закрыт тоненькой желатиновой плёнкой. Во время родов, после первого крика ребёнка, эта плёнка должна разорваться и носослёзные каналы открываются. Иногда, по какой-то причине, она не разрывается или не отторгается после разрыва и это становится препятствием для нормального оттока слёзной жидкости из слезного мешка. Всё, что застаивается, рано или поздно создаёт предпосылки для возникновения воспаления. Что и происходит.
Слёзный мешок заполняется гноем, который постепенно начинает выходить наружу. Красные глаза, гнойные выделения (в начале незначительные), слезоточивость. Постепенно, в области проекции слёзного мешка (ниже внутреннего угла глаза) начинает проявляться припухлость. При надавливание на неё, можно увидеть, как во внутреннем углу глаза появится капелька гноя. Процесс чаще всего односторонний, хотя бывают и исключения.
Что делают родители? - Как обычно, начинают лечиться самостоятельно. Капли и мази с антибиотиками продаются в каждой аптеке. Плюс примочки и промывания глаз чаем или отварами трав. В принципе - всё правильно, но эффект от такого лечения будет временным. Причина же не устраняется. - Только следствие. (везде одно и то же ). В итоге - хронический воспалительный процесс, который будет только прогрессировать. Припухлость превратится в гнойник, который может и вскрыться - с образованием свища. Доводить до такого, конечно не стоит. Мудрить не надо. Есть воспаление - нужно идти к врачу.
Лечение дакриоцистита обычно состоит из обязательного! специального массажа, которому обучают маму, промыванию глаза раствором фурацилина и местной антибиотикотерапии (капли с левомицетином). Во время массажа слёзный мешок механически опорожняется, удаляется (выдавливается) и пробка.
Но, не всегда всё протекает так, как нам хочется и в осложнённых случаях или когда консервативное лечение не даёт положительного результата, показано хирургическое вмешательство.
Под местным обезболиванием, в слёзный канал вставляется специальный зонд,через который проводят промывание слезных путей антисептическим раствором. Если и этого недостаточно, - проводят бужирование слёзного канала. Постепенно, раз за разом, расширяя его до нужного размера. После восстановления прохода для слёзной жидкости, продолжают местное лечение и обязательно - регулярный массаж канала. Всё - под наблюдением врача.
К сожалению, и тут бывают "подводные камни". В случае, если у ребёнка имеются анатомические отклонения (дефект носовой перегородки, сильно изогнутый или извилистый слёзный канал), - возможны рецидивы и тактика лечения немного изменится. Болеют и взрослые, но об этом - в другой раз. В целом, прогноз - благоприятный и больные выздоравливают.
Интересный момент. Пациентам, в анамнезе которых был дакриоцистит или имеющих те или иные анатомические особенности в этой области, не рекомендуется носить контактные линзы. Только очки.
А вообще, для чего нужны слёзы? Во первых - чтобы плакать. Шучу-шучу))
Непростая вещь, эти слёзы. Я уже писал, что в нашем организме нет ничего выполняющего только одну, конкретную функцию. Всё - многофункционально. Слёзы - не исключение.
Слёзная жидкость нужна для увлажнения глазного яблока. Это понятно. Кроме этого она содержит различные антитела и антимикробные вещества, например лизоцим (фермент, разрушающий бактериальные клетки), а значит - выполняет защитную функцию. Чаще всего мы плачем, когда нам больно (в прямом и переносном смысле). Боль снимается анестетиками. Такую роль в организме человека играют энкефалины, которые вырабатываются во время плача.
Стресс, это же и химическая реакция. И не одна. Слёзы вытекая, выносят наружу скопившиеся в тканях токсины, продукты метаболизма, а так же - избыточные (в следствии стресса) белки, калий, пролактин,марганец... Ну и просто, - чисто механически, слёзы смывают весь мусор, который, как бы часто мы не моргали, всё равно попадает к нам в глаза.
Ещё одно маленькое дополнение и тему закроем. Для подтверждения диагноза и выбора метода лечения, применяют так называемую пробу Веста: если закапать в глаз красящее вещество, то при нормальной проходимости слёзных путей, оно должно выйти в носовую полость. В чём можно убедиться, вставив в нос ватный тампон. Затем, начинаем считать. (шучу)). Ждём несколько минут. Тампон окрасился - хорошо. Возможно в лечении будет достаточно массажа. Не окрасился - есть закупорка. Нужно делать промывание или бужирование.
А про слюнокаменную болезнь слышали? Саливолиты или камни слюнных желёз, встречаются примерно у 1% населения.
Образуются они по разным причинам. Это могут быть нарушения обмена кальция и нехватка витамина А. Образованием конкрементов в этой области, нередко сопровождаются сахарный диабет, подагра, мочекаменная болезнь, гиперпаратиреоз... Курение, тоже является способствующим фактором.
Анатомические аномалии в строении слюнных желез, такие, как сужение или, наоборот - растяжение (врождённые или приобретённые), тоже могут быть причиной возникновения этой патологии.
Вы конечно знаете, как образуется жемчужина. В раковину попадает песчинка, которая слой за слоем покрывается перламутром. Аналогично формируется и наш саливолит. В начале, образуется так называемое ядрышко. Это может быть инородное тело (косточка, щетинка), попавшая в проток железы, или комочек слущенного и застрявшего эпителия, или скопление микроорганизмов. Помните, я про актиномикоз писал? Вот, колония актиномицет может стать отправной точкой для формирования нашей «жемчужины». Вокруг этого ядра, всё и собирается - органические частички и минералы.
При закупорке протока слюнной железы, её секрет скапливается, застаивается. Микроорганизмы получают карт-бланш и понеслось... Железа увеличивается в размерах, появляются боль, температура.., - появляются все признаки воспаления. Боль эта настолько характерная, что ей дали специальное название - "слюнная колика".
Если не предпринимать меры, сиаладенит (воспаление слюнной железы), перейдёт в абсцесс или даже в флегмону.
Абсцесс (от лат. abscessus — нарыв) — отграниченная гнойно-некротическая полость в тканях или органах. Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или других тканей; в отличие от абсцесса не имеет чётких границ
Справедливости ради, нужно отметить, что такая картина бывает в случае закупорки протока слюнной железы. Если камень маленький или он находится в толще железы и отток секрета не сильно нарушен, больного до поры, может ничего и не беспокоить. В таком случае говорят о бессимптомном течении заболевания. А выявляется оно случайно, например - при рентгенологическом обследовании в стоматологической клинике.
Размеры слюнных камней варьируют от 1-2 мм, до нескольких см в диаметре.
Лечение. Как и в предыдущих случаях, необходимо снять воспаление и устранить его причину.
В начале, в лёгких, не запущенных случаях применяется консервативное лечение. Если камень виден, как говорится "невооружённым взглядом", можно попытаться вылущить его из протока слюнной железы. Если он находится глубже и развился сильный воспалительный процесс, тактика лечения меняется. Если железу можно сохранить (а попытаться нужно), применяют и литотрипсию, и наше бужирование. При необходимости используют и операцию открытым способом. В запущенных случаях производят экстирпацию слюнной железы.
Литотрипсия - дробление камня внутри железы ультразвуком, проводится с помощью специальных аппаратов - литотриптеров, аналогичные тем, которые используются для дробления камней в почках.
Иногда используют и химический метод разрушения - интрадуктальный литолиз (камень растворяют вводя в проток железы специальное вещество)
Я уже писал, что иногда камень можно увидеть без специального оборудования. Можно определить его и пальпаторно (нащупав). Для выявление камней находящихся более глубоко, применяют и рентген, и УЗИ, и КТ, и МРТ. Обнаружив и изучив размеры, форму и место нахождения камней, определяются с тактикой лечения. В первую очередь начинают заниматься с источником боли (слюнной колики).
На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики слюнокаменной болезни является дигитальная сиалоскопия. С помощью контрастного вещества, в режиме реального времени изучается наполнение и опорожнение системы протоков слюнных желёз. Выявляются не только камни, но и любые препятствия движению слюнной жидкости, в том числе и новообразования. Все данные оцифровываются и могут использоваться в дальнейшем для контроля лечения.
Бужирование слюнных желез - процедура не очень сложная, но эффективная. Всё, как обычно: начинают с зонда меньшего диаметра, постепенно увеличивая его размер. Процедуры ежедневные. На курс - от 15 до 30 процедур. Если ожидаемый эффект достичь не удалось, устье протока формируется искусственно - оперативно.
Самый интересное во всей этой теме, на мой взгляд , это - одна из разновидностей бужирования пищевода. О ней - в конце.
Начнём с того, что в пищеводе тоже бывают стриктуры. Причин очень много : ожоги (термические и химические), последствия травм от инородных тел и медицинских манипуляций, осложнение язвенных эзофагитов, опухоли, последствия перенесённых ранее актиномикоза, туберкулёза, сифилиса...,
Тема очень большая, особо углубляться не будем. Понятно, что сужение пищевода создаёт большие проблемы. Питание обычным способом порой становится невозможным. Проход может закрыться не только для пищи, но и для воды. В этом случае больному на время накладывают гастростому.
Бужирование пищевода, как метод лечения, может быть эффективен в 80-90% случаев. И чем раньше начать - тем лучше. Рубец в любом случае сформируется. Важно предупредить развитие стеноза. Обычно, бужирование начинают проводить через неделю после ожога. Такое бужирование, на ранних сроках, называют профилактическим.
Если стеноз уже сформировался, бужирование будет лечебным. Чаще всего,
Пищеводный буж (зонд) представляет собой трубку длиной 70 - 80 см, изготовленную из металла или полимера. Во время сеанса используется 2 - 3 бужа разной толщины. Перед сеансом бужи прогреваются, смазываются глицерином и вводятся в пищевод по очереди, начиная с меньшего по диаметру. Самые первые процедуры приходится проводить анестезию глотки. В последующем, когда больной привыкнет к этим ощущениям и анестезия не потребуется. Введённый буж остаётся в пищеводе несколько минут, затем его извлекают. С каждым сеансом это время удлиняется. Существуют различные методики применения бужирования пищевода. Ежедневно, через день, один раз в неделю - всё решается индивидуально. Некоторые авторы рекомендуют оставлять последний в сеансе буж на 2 - 3 часа. Есть такие, которые рекомендуют оставлять буж в пищеводе на ночь.
В любом случае, лечение длительное. Первые 6 месяцев больной находится в стационаре. Ещё 6 месяцев - лечение амбулаторное. После этого, если пищевод расширился до нужного размера, назначают поддерживающее бужирование 1 раз в 2 - 3 месяца, в течении 2 - 3 лет.
Сама методика бужирования тоже разнообразна и зависит от степени стеноза, имеющихся осложнениях и предпочтений лечащего врача.
Бужирование проводят под рентгенологическим и эндоскопическим контролем ; без этого контроля - "вслепую"; используя направляющий инструмент - по струне-проводнику; ретроградное (обратное) бужирование через имеющуюся гастростому ; бужирование "без конца".
(Хочу немного пояснить. Бужирование "вслепую" не означает, что врач при этом бесконтрольно, на свой страх и риск пытается протолкнуть буж в пищевод больного. Опытный больной - САМ вводит буж себе в пищевод, руководствуясь своими собственными ощущениями).
Последний способ (бужирование "без конца") мне показался особенно любопытным. Собственно говоря, он и подтолкнул меня к нашей теме.
Этот метод был разработан и внедрён в практику одновременно отечественным хирургом А. С. Яценко и австрийским хирургом V. R. Hacker в середине 19 века. Его предложили для больных с искривлённым и суженным каналом пищевода или с большими по протяжённости или множественными стенозами. Единственное условие, было наличие гастростомы.
Суть в следующем. Больному дают проглотить один конец длинной и крепкой шелковой нити с грузиком на конце. Когда нить покажется в просвете гатростомы, её извлекают. Затем, к ней привязывают резиновую трубочку (буж) и втягивают её обратно в пищевод. Второй конец зонда также привязывается к нити, как бы закольцовывая всю эту систему. Верхний конец нити, во избежания её перекусывания, выводится наружу через нос. Трубка остаётся на время в пищеводе. В следующий раз применят буж более широкого размера и т.д. Буж постоянно находится в пищеводе, меняется только его размер (толщина). В зависимости от ситуации, буж можно вводить как через гастростому (ретроградно), так и через нос (рот). После того, как просвет пищевода достаточно расширится, бужирование будут проводить уже привычным способом.
Метод, хотя и кажется не очень современным, применяется и в настоящее время.
P.S. На сегодняшний день лучшим способом устранения стриктуры пищевода является стентирование. В место сужения пищевода вставляется стент - элластичная трубочка из метала и пластика скрученная и зафиксированная специальной струной. После закрепления стента в просвете пищевода, струна удаляется, а трубочка расправляясь - расширяет стенозированный участок.