Кадры здравоохранения – тема сложная и больная. С одной стороны, мы привыкли жалеть врачей, с другой – возмущаться, что они плохо работают, с третьей – считать эту профессию социально важной и гордиться ею. Что на самом деле происходит в России с «человеческим капиталом» в медицине? Нужны ли там реформы, и если да, то какие?
Откуда берутся врачи? Сложно ли подготовить хорошего врача?
Вероятно, последняя заметка в серии посвящена самой сложной теме в реформах здравоохранения: врачам, их положению, их работе и квалификации. Начать придется с небольшого ликбеза, после которого всем будет очень грустно.
Дело в том, что именно врачи – рекордсмены по продолжительности обучения. Помимо высшего образования (как правило, специалитета) самостоятельный врач должен сначала обязательно пройти ординатуру (примерный аналог – аспирантура). Причем право обучения в ординатуре раньше было привязано к интернатуре (фактически, несколько лет стажировки). После отмены интернатуры предполагается, что новые врачи будут (в будущем времени, так как они еще даже не доучились) несколько лет работать «специалистами общей практики» (например, терапевтами на первичном приеме), а затем – поступать в специализированную ординатуру. Коротко говоря, продолжительность обучения врача составляет не 4 года, а порядка 10 лет.
Такая громоздкая система подготовки имеет свои причины. Врач-специалист работает с жизнями других людей и не имеет права на «ошибки по неопытности», нормальные для человека, осваивающего любую другую профессию (ну, почти любую). А уровень формализации медицинского знания значительно ниже (даже ниже, чем в социальных науках), и освоить врачебную деятельность без практики совершенно невозможно. Поэтому система медицинского образования включает в себя не только практическую подготовку, но и передачу неформализованного опыта от старшего поколения врачей к младшему. По крайней мере, так она задумана.
Из этого следует, что любая реформа медицинского образования занимает примерно 10 лет. И все ошибки, допущенные в этой реформе, становятся заметны не раньше, чем лет через 15. Если реформа проводится без пилотных проектов, без полноценной программы, без институционального прогноза – то в ней обязательно что-то идет не так, и 15 лет работы отправляются на свалку истории. В результате все активно предпринимаемые попытки «подправить» систему медицинского образования «на коленке» не дают никакого улучшения.
Почему в России не хватает врачей?
Как обычно, долгое ожидание окончания образования и неопределенность условий резко снижают конкурс на бюджетные места, делают профессию менее престижной. Это было бы значимым фактором, даже если бы зарплаты врачей были высокими. А уж когда они неприлично низки…
…тем не менее, обыденные представления о зарплатах, режиме труда и вообще о численности врачей по большей части мифологизированы и не соответствуют реальности. И начать нужно с одного крайне скандального утверждения: в России нет проблемы нехватки врачей. Есть только проблема неэффективной организации их труда.
Поясню на простом бытовом примере. Представьте, что Вы приходите на прием к лечащему врачу. Вы заходите в кабинет и видите перед собой… двух человек. Условно, врача и ассистента (интерна, или просто «молодого и неопытного»). Дальше прием ведет один врач, а второй все это время заполняет бумаги. НЕНУЖНЫЕ бумаги. Они производятся в таком количестве, что ими невозможно пользоваться. Даже полезная информация тонет в тоннах хлама. Не говоря уже о том, что записывать все это в бумажных картах – очевидный идиотизм при современном уровне развития технологий.
Что это значит? Что каждый второй врач в России выполняет никому не нужную работу! Вы можете возразить: но ведь второй врач неопытный, ему нельзя доверять самостоятельную работу с пациентами. Простите, но что тогда получается? За 5 лет работы с бумагами, этот второй врач наберется опыта? Опыта чего – опыта работы с бумагами? И ровно таким же неопытным будет назначен, наконец-то, на позицию основного врача – но на 5 лет позже, и на 5 лет старше (то есть медленнее обучаясь)?
Разумеется, это не значит, что пары «молодой врач + опытный врач» вредны. Они очень полезны! Но только когда оба врача занимаются именно медицинской работой. Принимают пациентов, решают проблемы. Тогда молодой врач, столкнувшись с чем-то для себя непривычным, может обратиться за консультацией к опытному. Но при этом он с самого начала должен привыкать брать на себя ответственность за решения. В противном случае врач вырастет в «опытного специалиста», который в сложном случае ищет, кому бы сплавить «неудобного», пациента, а не пытается придумать решение.
Таким образом, первое очевидное улучшение, которое должно быть сделано в работе с медицинским персоналом – уничтожение почти всей бумажной работы и превращение «ассистентов» в самостоятельных врачей. Это очевидно, но непросто, так как людям со стороны (в министерстве) сложно определить, какие бумаги все-таки следует оставить (оцифровать, а не отменить). Попытки что-то сделать в этом направлении предпринимаются – но пока только привели к удвоению работы (врачи отдельно заполняют бумаги, отдельно заносят все в компьютер и отдельно распечатывают, причем электронные базы сделаны криво, зависают и т.п.), дополнительно тормозя работу.
Правда ли, что врачи получают низкие зарплаты, и что с этим делать?
Говоря о финансовой стороне вопроса, о денежной мотивации, следует сразу оговориться: никакой общей картины не существует. К сожалению, все зависит от региона и от руководства конкретного медицинского заведения (частного или государственного). И в этой сфере тоже существует множество мифов.
Часто говорят: «в Москве и еще паре городов зарплаты врачей нормальные, а вот в остальной России…» – и это отчасти правда. Только отчасти, поскольку московские врачи за свою «приличную» зарплату безумно перегружены работой. И по количеству часов, которые нужно отработать, и по интенсивности этих часов, и по объему работы, которую они должны выполнять в «свободное» время. Но и это правда только отчасти: люди не могут работать так интенсивно и, естественно, организуют себе дополнительные отпуска за счет больничных. Во многих других регионах даже 1,5-2 ставки не помогают, и на ничтожную зарплату нет желающих.
Не менее важна и неравномерность доходов внутри отдельного медучреждения. Общероссийская тенденция состоит в том, что главврачи и высший управленческий состав получают очень высокие зарплаты (на порядок больше высококвалифицированных врачей), в то время как младший медицинский персонал (например, медсестры и медбратья) – копейки. В результате младшего медицинского персонала не хватает (а бумажной работы для него невероятно много), и его функции выполняют интерны/молодые врачи. С другой стороны, по непонятной причине в России разделены профессии врача и специалиста по взятию анализов. В международной практике лечащие врачи обучаются самостоятельно работать с профильным оборудованием, а в России за «процедурными кабинетами» обычно закреплены отдельные специалисты. Тоже проходящие зачастую по категории «младшего медицинского персонала». (отсюда бесконечная беготня за потерянными анализами и долгие ожидания результатов) Конечно, есть универсальные анализы типа взятия крови, где это оправданно, проблему эта практика составляет в отношении специальных анализов.
Таким образом, говоря о зарплате и распределении обязанностей, можно выделить две закономерности. Во-первых, неадекватно высоки зарплаты руководства и неадекватно низки зарплаты вспомогательного персонала. Во-вторых, время специалистов используется крайне неэффективно (на ненужную бумажную работу и на выполнение функций младшего медицинского персонала), что делает их автоматически низкопроизводительными. Любой специалист по управлению персоналом в этой ситуации скажет, что дело не в нехватке финансирования, а в вопиющей некомпетентности министерства, установившего неадекватное регулирование, и профнепригодности руководства медицинских заведений. Не случайно в частных клиниках ситуация значительно лучше, и многие из перечисленных проблем там решены.
Правда ли, что в частных клиниках врачи лучше?
К сожалению, это не означает, что медицинское обслуживание в частных клиниках лучше. В некоторых – да, а в целом – хуже. Дело в том, что состояние рынка здравоохранения позволяет им демпинговать на рынке труда (нанимать задешево врачей, которых уволили из сокращаемых государственных учреждений), а также обманывать клиентов. Непрозрачность документации там по большей части сохраняется (напомню, частные клиники так же, как и государственные, заинтересованы сохранять за собой монополию на историю болезни клиента, пока этот вопрос не решен иначе законодательно). Они имеют возможность нанимать неквалифицированных врачей, оказывать некачественные услуги, и при этом оставлять о себе лучшее впечатление просто за счет приличного обращения с клиентом. Разумеется, я не утверждаю, что вообще все частные клиники используют эту стратегию – но очень многие ведут себя именно так.
Кроме того, обычно у частных клиник просто нет доступа к действительно опытным и квалифицированным специалистам. После ВУЗов к ним приходят не имеющие опыта врачи, которых нужно еще много лет готовить – а зачем, если нет гарантий, что те не уйдут? Из сокращаемых госучреждений к ним попадают наименее востребованные там специалисты. В результате того, как устроена наша система медицинского образования, выбор квалифицированных кадров у частной клиники не очень-то велик.
Что можно изменить в системе медицинского образования?
Есть только одно глобальное изменение, которое можно сформулировать по проблеме подготовки медицинских кадров. Должен происходить переход от долгой и непрозрачной подготовки всесторонне обученных специалистов к профессиональной сертификациям. Коротким практико-ориентированным курсам, по завершении которых врач получал бы право выполнять конкретные операции, лечить конкретные болезни.
Из более локального: необходимо законодательно запретить врачам работать больше 1 ставки (может быть, есть какие-то важные исключения, но основой должен быть запрет) и брать отпуск деньгами. Это тупо опасно. Для пациентов. Большинство опытных российских врачей страдает тяжелыми формами так называемого профессионального выгорания и профессиональной деформации. Из-за перегруженности они перестают адекватно думать, видеть в пациентах людей, начинают действовать шаблонно и подгонять данные по свое заранее сложившееся от предыдущих пациентов ожидание... и САМИ ВРАЧИ В ЭТОМ НЕ ВИНОВАТЫ. Профессиональная деформация – неизбежное следствие слишком интенсивной работы, и лечится оно только снижением нагрузки, отпусками и психотерапией (причем все это сразу). И если ученый, работающий на 1,5 ставки, просто менее продуктивен, учитель начинает калечить психику учеников, то врач на 1,5 ставках просто систематически убивает пациентов ошибками (а заодно и хамит им). И, конечно, не может быть и речи о том, чтобы объем работы, адекватный 2 ставкам, записывался на 0,5 ставки (как это реально происходит во многих медицинских заведениях). Еще раз, даже самый хороший и востребованный врач должен работать не очень много, иначе он сломается. Покалечит пациента, сядет на пару лет, а клинике придется ждать еще лет 15, пока появится другой врач того же уровня.
Ну и, конечно, отношение к врачам общей практики как к «низшей касте» нужно искоренять. Терапевт, педиатр, участковый врач – это критически важные профессии для современной российской медицины. Наверное, наш тотальный провал в ранней диагностике как-то связан именно с тем, что на эти позиции массово назначают людей неопытных, верно? А это должны быть престижные, высокооплачиваемые профессионалы. Именно терапевт/участковый/семейный врач должен отвечать за координацию лечения. А то иногда бывает так, что у человека одновременно диабет, подагра и острый гастрит – и их лечение немножко сложносовместимо. Комплексные курсы с учетом всех ограничений не могут разрабатывать врачи-специалисты, этим должны заниматься врачи общей практики. Их работу по диагностике и координации лечения следует воспринимать как самостоятельную профессию, в которой очень важен опыт – особенно когда речь идет о врачах общей практики в регионах, в сельской местности и т.п., где доступ к врачам-специалистам ограничен и дорог. Ошибки в постановке диагноза там обходятся еще дороже.
Задать вопросы автору, поделиться активными ссылками на ранее размещенные заметки или рекомендовать темы для следующих заметок можно в комментариях к заметке или в твиттере: @neogollist