Хочу сразу предупредить, что фотографии представленные ниже, возможно шокируют вас. Если вы не готовы - лучше не смотрите.
Крайняя степень заболевания, которое вы наверное встречали, но не поняли, что это оно.
Этим летом я посмотрел фильм «Величайший шоумен» с Хью Джекманом в главной роли. О истории самого популярного бродячего цирка XIX века. И не просто цирка, а цирка уродцев. В общем, фильм неплохой, как говориться один раз посмотреть можно. Но он напомнил мне одну старую чёрно-белую картину - «Человек-слон» (Дэвид Линч, 1980).
Не видели? А фильм в своё время много шуму наделал и наград кучу имеет (Оскара правда не дали, хотя и был номинирован по нескольким дисциплинам), и актёрский состав неплохой, и музыка... И тоже на реальных событиях основан.
Причём тут эти фильмы? Не бойтесь, рецензиями заниматься не будем.) Тематика и направленность канала не поменялись.
А вообще, прикольно... Представьте: заходите вы на канал, который раньше был посвящён медицине, а тут - обсуждение фильмов или вообще, о криптовалюте речь... Нужно подумать)
Ну ладно, шутки в сторону. "Человек-слон" - биография Джозефа Меррика, реального человека. А точнее - больного человека. Его диагноз вызывал множество споров и до сих пор нет чёткого представления, то ли это - синдром Протея, то ли - нейрофиброматоз.
Синдром Протея мы как-нибудь в другой раз обсудим. А может быть вы после этого разговора и сами прочитаете. А сегодня, давайте поговорим про нейрофиброматоз.
Как-то, я вскользь упоминал уже об этом заболевании. Ко мне обратился за консультацией коллега, тоже автор медицинского канала. По специальности, он - врач "Скорой помощи" и во время очередного выезда к больной, был шокирован её видом. Написал, прислал фотографии. Я ответил, что это нейрофиброматоз или болезнь Реклингхаузена.
Думаю, кто один раз увидит такого больного, запомнит его на всю жизнь. За более чем тридцатилетний стаж работы дерматологом, я видел наверное, человек десять таких больных. Хотя сейчас, вновь перечитывая литературу по этой теме, задумался, а не пропустил ли я когда-то такую патологию? Ведь клиника довольно разнообразная, как и степень тяжести течения.
Не легко живётся этим больным. Мало того, что болезнь приносит физические страдания, ту ещё и моральная сторона задета. И довольно сильно. Так, что можно и социальным это заболевание назвать, от того, что отношение в обществе к таким больным неоднозначное. Но давайте попорядку начнём.
Несмотря на то, что не все из вас видели таких больных (я так думаю), это заболевание не относится к очень редким. Скажу больше: не каждый практикующий врач видел больного нейрофиброматозом. А если и видел, то не понял, что это. Не задумался. Не распознал. Мало информации на эту тему. Не то, что про болезнь Реклингхаузена вообще ничего не известно... Нет, болезнь очень активно изучается и всё это даёт повод надеяться, что со временем мы её победим. Как и всё остальное.) Но это со временем.
А на сегодняшний день из всех известных генетических заболеваний, сопровождающиеся опухолевым ростом, нейрофиброматоз считается одним из самых распространённых. Примерно, 1 случай на 3500 населения.
Заболеванию подвержен любой, независимо от пола, расовой принадлежности, места проживания и т.д. Половина вновь заболевших имеют наследственную природу возникновения, а вот другие 50% больных - "заболели сами", по причине некоторых мутаций в генах. Бытует мнение, что если заболевание врождённое, его признаки будут заметны уже с рождения. В данном случае, мутации впервые могут заявить о себе например, лет в 30.
Что же это такое нейрофиброматоз?
Первое, что бросится в глаза, это - опухолевидные образования, в том или ином количестве, расположенные на коже, практически любого участка тела и лица (за исключением ладоней и подошв). Висячие, т.е. на ножке и находящиеся в толще кожи (узлы). Нейрофибромы. (Не путать с папилломами, бородавками и мягкими фибромами!)
По сути, это - своеобразные утолщения и наросты на нервах и внутри них. Нейрофиброма - доброкачественная опухоль, развивающаяся из оболочек нервов.
Опухоль может располагаться по отношению к волокнам нерва по разному: - внутри нерва, между его волокнами (моноцентрическое расположение), - нервные волокна могут как-бы пронизывать опухоль (полицентрическое расположение), - опухоль может охватывать нерв снаружи (муфтообразное расположение).
Первый и последний варианты хорошо поддаются хирургическому удалению (легче отделяются от нерва, не нарушая его целостность).
Опухоли могут быть единичными, но чаще всего это множественные элементы (десятки, сотни и даже тысячи!).
Размеры нейрофибром тоже различные - от 1 до 10 см в диаметре. Встречаются и гигантские образования - до нескольких кг.
В покое, эти элементы, чаще всего никаких ощущений у больного не вызывают. Если нейрофиброма выросла непосредственно из нервного окончания, её пальпация может быть болезненной или неприятной. Консистенция нейрофибромы - мягкая. Цвет - от телесного, до тёмно коричневого. Редко, но встречаются и тёмно фиолетовые. На некоторых из них можно заметить рост волос.
Опухоль может локализоваться на всём протяжении нерва, на любом его участке. Чаще всего это отдельные образования или группы из них, но бывает, что нервные стволы поражаются сплошь, по всей своей длине и внешне это будет выглядеть как грубые жгуты, или чётки, проходящие под кожей в различных направлениях. А если поражение основного ствола нерва перейдёт на его ответвления, сформируется целый конгломерат из деформированных и узловатых "корней" - плексиформная невринома.
Множественное поражение концевых ветвей нервов в определённой зоне, приводит к местному нарушению трофики, что в свою очередь, вызовет диффузное разрастание окружающих тканей. Развивается слоновость (elephantiasis), т.е. конечность, лицо, шея, язык... полностью или частично гипертрофируется (вспомните нашего "человека - слона")
Характерная клиническая особенность: если попробовать её "пошевелить", нейрофиброма будет смещаться только в поперечном направлении (вместе с нервом, на котором она "сидит"). В продольном направлении (вдоль нерва), она не двигается. При этом могут возникнуть болезненность и иррадиация в зоне иннервации данного нерва.
Ещё один запоминающийся симтом: нейрофиброма в виде узла (бугорок), при надавливании на неё пальцем, как-бы проваливается в кожу и восстанавливается потом - феномен "кнопки от звонка". (Между прочим, это - отличительный признак, в плане дифференциальной диагностики с другими схожими опухолевидными образованиями, в т.ч. с раковыми метастазами в коже).
Другая немаловажная деталь внешнего проявления нейрофиброматоза - пигментные пятна. Цвет пятен - различные оттенки коричневого. Иногда могут встречаться участки депигментации. Но в основном, и это! - "визитная карточка" заболевания - пятна цвета "кофе с молоком" (франц.: «cafe-au-lait»; англ.: «milk coffee»).
Помните, что заболевание это - врождённое? Так вот, в самом начале, у ребёнка, нейрофибром может и не быть, но пятна - заметны уже с рождения. Это очень важный диагностический симптом.
Конечно, различные пятна, в том числе похожего на "кофе с молоком" цвета, могут быть и у здоровых людей (20 - 30 %) и это вовсе не будет означать, что здесь - нейрофиброматоз.
Кроме этого, пятна цвета "кофе с молоком" могут встречаться и при других наследственных заболеваниях и синдромах. В нашем случае, таких пятен должно быть не менее 5-6 и размером - от 15 мм в диаметре.
Чаще всего пятна бывают на туловище, шее, волосистой части головы, реже - на лице и конечностях. Единичные или множественные. Пятна могут быть, как на видимо здоровой коже, так и непосредственно - на нейрофибромах.
Существует очень характерная для нейрофиброматоза разновидность этих пятен - пятна в виде веснушек на коже подмышечных, паховых или подколенных областей. Веснушки на лице в расчёт не берутся! Все эти пигментные образования могут быть на теле уже с рождения, но могут появиться и в течении жизни.
Ещё раз подчеркну: если у ребёнка на коже имеются пятна цвета "кофе с молоком" (особенно если оно не одно), это ещё не диагноз, а только повод для дополнительного обследования.
Есть ещё одно место, где изменение пигментации может подтвердить диагноз. Это - радужка глаз. В зеркале ничего не увидишь, как не пытайся. А вот при осмотре в щелевой лампе (обычный метод обследования у окулиста), можно увидеть так называемые узелки Лиша или гамартромы. На радужной оболочке они будут видны как пятна белесоватого или бледно коричневого цвета. Никаких неприятных ощущений они не вызывают.
Чуть не забыл! - Про подмышки. Если присмотреться, на коже подмышечных впадин при нейрофиброматозе можно заметить некоторую складчатость (кожу как будто сжали, смяли). Такая складчатая кожа - тоже характерный признак заболевания.
Не устали? А давайте немного отвлечёмся! Переменка)
Вспомнил я одну притчу восточную.
Правитель (Пусть будет Гарун-аль-Рашид) во время обеда обращает внимание на мух, которые кружат вокруг стола и восклицает: Какие назойливые создания! Есть ли на земле место, где их нет?
На что, сидящий рядом мудрец (Пусть будет Насретдин. Хотя, они кажется не встречались)), заметил: Где есть человек - есть мухи.
Не может быть! Давай проверим! - воскликнул правитель и они отправились в пустыню, дабы найти безлюдное место.
Долго скакали и решили передохнуть. Вокруг - никого. И ничего. (пустыня же) Сидят, пьют чай и вдруг, на пиалу села муха. - Смотри! - воскликнул правитель. - Вокруг - ни души, а мухи есть! А ты сказал, что мух нет там, где нет людей!
- Но мы же здесь, мой повелитель...
К чему это я? Ах, да - нейрофибромы... Где есть нервы - там могут быть и нейрофибромы. Внутренние органы тоже иннервированы. Так, что при нейрофиброматозе поражается весь организм. И если маленькие опухоли могут и не ощущаться, то со временем, когда они вырастут или их станет много, они могут вызывать нарушение функции этих органов и систем. И не обязательно, этот орган может быть гипертрофирован или изменён органически. Достаточно того, что он сильно сдавлен или прижат к чему-то опухолью, которая образовалась рядом. А она, как вы помните, может быть достаточно большой. Соответственно, в зависимости от поражённого органа, будут и проявления. Например - кашель и одышка при локализации процесса в области трахеобронхиального дерева, различные нарушение пищеварения при поражении желудочно-кишечного тракта, изменение роста и формирования костей (сколиоз, спондилолистез и другие пороки развития позвоночника, асимметрия черепа, базилярная импрессия, ...), различные эндокринные нарушения, раннее половое созревание, гинекомастия, нарушения роста и т.д.
Ещё один момент. Замечено, что на фоне нейрофиброматоза могут развиться опухоли другого генеза и других локализаций. Как бы предпосылки для этого создаются. Мне кажется - тоже полезная и интересная информация.
Пример: редко встречающееся заболевание (1 случай на 2000000! населения) феохромоцитома – опухоль надпочечников, довольно часто сопутствует болезни Реклингхаузена. Даже, если последняя - в латентном состоянии. А клинически, это может проявится только - в неконтролируемом повышении артериального давления.
Астроцитомы, менингиомы, эпендимомы, глиомы...
Ну, что скажете? К каким специалистам может обратиться такой больной? Свяжут ли они несколько "родинок" или пигментных пятен с теми жалобами, с которыми к ним обратились?
С возрастом, количество нейрофибром только увеличивается и иногда встречаются больные сплошь покрытые этими элементами. Но всё же, лет до 30, на теле больного может быть всего несколько таких образований, которые кроме, как эстетически, его не беспокоят.
Ещё один пример - глиома зрительного нерва. Болеют в основном дети и примерно в 50% заболевания, причиной его возникновения является нейрофиброматоз. Как видно из названия, в этом случае опухоль располагается на зрительном нерве или рядом с ним, с чем и связана клиническая картина. Постепенное снижение зрения, боль и выпячивание глазного яблока, птоз (опущение века).
Глиома может находиться непосредственно внутри орбиты глаза, внутри черепа, а может быть и там, и там. Двусторонние глиомы зрительного нерва бывают только при болезни Реклингхаузена.
Вот мы и к центральной форме нейрофиброматоза подобрались. Центральная - потому, что при нейрофиброматозе II типа, страдают участки ЦНС (черепно-мозговые нервы и спиномозговые корешки).
Таких больных намного меньше. Распространённость нейрофиброматоза 2 типа составляет примерно 1 случай на 45000 населения.
Наиболее характерным прявлением нейрофиброматоза 2 типа, является двусторонняя невринома слуховых нервов, поэтому эту форму иногда ещё называют - акустический нейрофиброматоз. Основной клинический признак этой формы нейрофиброматоза - двусторонняя потеря слуха.
Клиника нейрофиброматоза II типа зависит от степени поражения и размера опухли (-лей), но во всех случаях, в разных соотношениях, будут: нарушение слуха, вплоть до его потери, головные боли, поражение лицевых нервов, нарушение равновесия, потеря чувствительности...
А ещё, нужно учитывать, что эти новообразования возникли и развиваются в черепе или в позвоночном канале, т.е. - в замкнутом пространстве. А тут уже куда не надави - сплошь всякие центры. Как вы понимаете - жизненно важные.
Эпилептические припадки, умственная отсталость, преждевременное половое созревание, отставание в росте, гинекомастия... - тоже характерны для центральной формы заболевания.
Стоп! - скажете вы (и будете правы), Всё это может быть и при поражении ЦНС другого генеза. Даже если заподозрили или уже обнаружили опухоль, как связать её с нейрофиброматозом? Тех наружных проявлений, о которых говорилось выше может и не быть...
Тут выходит на первый план умение собрать анамнез, выяснение "семейных болезней", а значит - информированность врача о существовании такого заболевания. Подходящее слово: "заточенность".
Если немного перефразировать известное выражение, можно сказать: Осведомлён - значит вооружён.
Так. А мы ведь про историю не поговорили... В 1881 году немецкий патологоанатом, Фридрих Даниэль фон Реклингхаузен опубликовал работу посвящённую нейрофиброматозу. Вообще, Реклингхаузен много чего наоткрывал и предложил в медицине. Места не хватит всё описать. Думаю, мы к нему ещё вернёмся.
Конечно, такие больные были всегда и упоминания о них встречались и раньше. Например - в трактате «История Монстров» 1642 года издания. В 1792 году Тилезиус описывал подобного больного. И т.д. Ну и во всяких бродячих цирках больных нейрофиброматозом и другими бросающимися в глаза недугами демонстрировали всегда. В общем, про болезнь знали. Но первым, кто дал описание полной клинической картины и предложил научное обоснование её происхождения, был именно Фридрих фон Реклингхаузен. Конечно, ни о каких генах и ДНК в то время ещё не знали, но то, что заболевание передаётся по наследству, он понял, наблюдая больных, в семьях которых данная патология наблюдалась на протяжениии нескольких поколений.
Долго выясняли, какова же истинная причина взникновения этой болезни. Были различные теории: эндокринная, неврогенная, дизонтогенетическая... И долго бы ещё рассуждали, пока не выяснили, что дело - в генах.
Кстати, о генах. Несмотря на то, что генетике, как науке уже больше 100 лет, учёные до сих пор не выяснили сколько генов в ДНК человека. Разные организации дают разные числа - от 30000 до 140000. Согласованности в этом вопросе нет.
(Наверное кто-то, очень внимательный из вас, захочет меня поправить: правильно писать не "числа", а "цифры". Ан нет! Цифры - это знаки для обозначения чисел. Как буквы для слов. Цифр всего десять - от 0 до 9. А чисел - не счесть)
Мне кажется или я действительно сам с собой разговаривать начинаю?))
Опять отвлёкся (sorry).
В 1987 году Д.Беркер идентефицировал ген нейрофиброматоза 1 типа - NF1. С тех пор изучение этого гена не прекращается. Очень уж он интересный. И большой, по сравнению с другими генами, и мутирует часто...
По частоте структурных изменений наш NF1 - чемпион среди других генов человека. Согласно данным базы мутаций генов человека (есть и такая), в нём может произойти до 935 вариантов таких нарушений.(http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/mg/search/120231.html)
Читаете всё это и думаете: ну зачем нам все эти ДНК и гены?
А просто вдумайтесь: 935 вариантов мутации, это - 935 вариантов клинического развития заболевания. Представляете?!
Очень коротко: Наш организм постоянно обновляется. Старые клетки отмирают, появляются новые. Этот рост практически не останавливается. Но во всём нужен порядок. Для контроля за этими процессами существуют различные механизмы.
Что будет, если рост клеток какой нибудь ткани станет бесконтрольным, неуправляемым? - Правильно. Разовьётся опухоль. Доброкачественная или злокачественная. Поэтому в организме вырабатываются специальные вещества (белки), которые постоянно! осуществляют контроль за ростом и размножением клеток. Так называемые супрессоры опухолевого роста (подавляют рост и возникновение опухолей). Для разных видов клеток, существуют свои специфические супрессоры. Для тканей нейроэктодермального происхождения (неврогенные) такую роль выполняет белок нейрофибромин.
Если выработка нейрофибромина недостаточная - получаем рост (неконтролируемый) клеток и возникает нейрофиброма. Получается, что и за этим нужен присмотр. Вот, за выработку нейрофибромина ответственность несёт тот самый ген NF1.
Ещё чуточку.)) Всё так интересно - не могу не написать! ДНК состоит из хромосом. Хромосомы парные. Наш NF1 находится в 17 паре.Если мутация происходит в одной половинке хромосомы (что чаще и бывает) - развивается доброкачественная опухоль. При этом, оставшийся неповреждённым во второй половинке ген, продолжает контролировать синтез нейрофибромина, но уже только на 50%. Т.е. опухоль развивается в любом случае, но доброкачественная. Но, если мутируют гены обеих хромосом (бывает реже), опухолевой рост уже ничем не контролируемый, ведёт к формированию злокачественной опухоли. В принципе, это - один из вариантов озлокачествления любой ткани. Как-то так. (Помню, что аудитория не на 100% медицинская))
В целом, заболевание это - доброкачественное и чаще всего, может проявляться только единичными нейрофибромами на коже и пигментными пятнами. Про радужку тоже не забывайте. Но иногда, наступает критическая ситуация. Опухоль (доброкачественная) в процессе роста может достичь достаточно больших (иногда - гигантских) размеров (уже писал), что не может не сказаться на самочувствии больного (особенно при поражении ЦНС).
Есть ещё один момент. В последнее время значительно расширился спектр коммерческих медицинских и косметологических услуг (процедур). Есть спрос - будет и предложение. Удаление различных новообразований с диагностической или лечебной целью, встречается "на каждом углу".
Так вот, нередко удаление нейрофибромы, порой единичной и находящейся в "спящем режиме", может стать "пусковым механизмом", для начала развития нейрофиброматоза. "Разбудить" заболевание могут и различные (обычные) физиотерапевтические процедуры, часто назначаемые при лечении соматических заболеваний.
Массаж при различных сколиозах, переломах, заболеваниях нервно-мышечной системы, может спровоцировать развитие нейрофиброматоза. Детям различные виды массажа назначаются уже с грудного возраста. Конечно, если на коже участка тела или конечности, или головы, есть непонятные образования, "родинки"..., опытный физиотерапевт не станет подвергать их механическому и физическому воздействию. А если клиника не так явно выражена? А если массажист не такой опытный? А если...?
Самое обидное и страшное, это то, что запустить этот механизм мы можем (пусть и ненароком), а вот остановить - пока не научились.
Эффективного патогенетического лечения нейрофиброматоза пока не существует (всё в стадии изучения и апробации).
В основном проводится симптоматическая терапия.
Потеря слуха при нейрофиброматозе II, - необратимая и является показанием для установки слухового имплантата ствола головного мозга. (Электрод от нейростимулятора размещается непосредственно в ствол головного мозга минуя поражённый слуховой нерв).
Оперативному удалению подлежат опухоли воспалившиеся, вызывающие боль, затруднение движения, сдавливающие или смещающие жизненно важные органы, опухоли внутричерепные и спинальные. В косметических целях периферические опухоли, а иногда и целые сегменты кожи могут быть удалены хирургическим путем.
Прогноз заболевания, как правило - благоприятный. Ну, если можно так сказать, особенно в некоторых случаях.
Озлокачествление нейрофибром возможно, но встречается редко.
P.S.
Выражение "мысли материализуются", слышал каждый.
Вот пример: В самом начале нашего разговора, я писал, что встречал не больше десятка больных нейрофиброматозом. За эту статью первый раз я сел довольно давно, то - бросал, то - начинал вновь. И вот, когда дело уже близилось к концу и ко мне на приём приходит больная с этим диагнозом! Нейрофиброматоз I типа, т.е. болезнь Реклингхаузена. Приехала она из соседнего района. Ей 56 лет. Болеет больше 30 лет! Первые элементы появились сразу же после родов. Обращалась по месту жительства. В их районе 2 дерматолога. О таком диагнозе, как нейрофиброматоз, она слышит в первый раз! Её знакомой я удалял папилломы на коже тела, вот она и приехала.
Такие дела. Будьте внимательны!
P.P.S. Пусть у вас не сложится мысль, что я такой "весь правильный", сижу и только ошибки или недочёты других подмечаю. Конечно и я ошибаюсь. Не без этого. Просто в этом случае, заболевание попалось - уж очень бросающееся в глаза.