В этой заметке поговорим о том, что происходит с "безнадежно больными" людьми в системе здравоохранения. О "нетрадиционных методах" лечения и о паллиативной медицине.
Паранаучная медицина
Паранаучная медицина принципиально отличается от экспериментальной, о которой речь шла в предыдущей части заметки. Экспериментальная медицина по крайней мере претендует на то, чтобы со временем стать научно обоснованной. Паранаучная – нет. Для понятности начну с примеров: паранаучная медицина – это, например, иглоукалывание, гомеопатия, «традиционная медицина», уринотерапия и т.д.
К сожалению, среди представителей официальной («доказательной») медицины превалирует абсолютно неправильное отношение к медицине паранаучной – а равно и медицине научной. Эта ситуация нормальна: люди, которые сами наукой не занимаются, но используют ее достижения, часто не понимают, как работает наука. Для начала: наука (ну, за исключением точных наук) ничего не «доказывает». Доказать можно математическую теорему. Все науки, изучающие реальный мир (и естественные, и общественные) лишь с некоторой (желательно, очень большой) вероятностью объясняют известные на конкретный момент факты. Наука по определению предполагает необходимость сомнения в своих выводах, постоянного их пересмотра по мере поступления новых данных.
Что это значит для медицины? То, что принятый в «доказательной медицине» стандарт двойных слепых исследований – это всего лишь (очень хороший) метод. Им вполне могут быть получены «ложно-положительные» и «ложно-отрицательные» результаты. Очень многое здесь зависит от дизайна эксперимента. Если, например, эффект проявляется только на людях с определенными (не известными нам) свойствами, то двойное слепое исследование доказательной медицины его не «увидит». Поэтому, когда ученые «не находят подтверждения значимости» какого-то метода лечения – это может означать как то, что метод действительно не работает, так и то, что ученые не понимают, как он работает.
Паранаучная медицина – это медицина, опирающаяся на методы лечения, которые не подлежат объяснению с точки зрения современной науки (даже если сторонники метода предлагают свое объяснение, оно все равно несовместимо с имеющимся научным знанием). Такое состояние метода с самого начала делает его ненаучным – но это не значит, что он не может быть полезен на практике. Еще раз подчеркну, что глупо пытаться «научно проверить» паранауку – то есть строить статистические эксперименты для метода, который мы не понимаем – всех их сразу можно выкинуть в помойку. Причем не важно, занимаются этим представители паранауки, чтобы сделать ее более респектабельной, или представители доказательной медицины, чтобы опровергнуть паранауку. Возможно, когда-то у науки появится объяснение метода лечения и он будет обоснован, а затем проверен, и станет научно признанным. А возможно, оно никогда не появится, поскольку сам метод – фуфло.
Как соотносятся паранаучная медицина и научная? Бороться против паранауки – неправильно и даже вредно. Научные революции очень часто возникают именно на базе паранаучных школ. Но и принимать ее для массового распространения мы не можем: система здравоохранения предполагает ответственность государства за свои решения, а продвигать что-то, что мы не понимаем даже в теории, безответственно. Поэтому паранаучные методы лечения должны оставаться легальным вариантом, к которому могут обратиться люди, не получающие нужного им результата от научной медицины.
Бороться следует с агрессивным невежеством, когда паранаучные практики служат оправданием для отказа от доказано эффективного лечения. То есть, общее правило таково: бороться против того, что прямо опасно с точки зрения доказательной медицины; обязывать человека обращаться к научным методам лечения, если они способны гарантировать высокую вероятность результата; разрешать человеку на свой страх и риск обращаться к паранаучным методам, когда научные не помогли. Как видите, у паранаучной медицины много общего с экспериментальной. Поэтому очень часто экспериментальные методы, которые не удалось обосновать научно, перекачевывают в паранаучные. А паранаучные, наоборот, скрывают свой ненаучный статус за вывеской "передовых экспериментальных технологий". Пользоваться можно и тем, и другим, но риски совсем разные.
Паллиативная помощь
К сожалению, иногда ни традиционные, ни научные, ни паранормальные методы лечения не помогают. Иногда человек действительно безнадежно болен. В представлении многих россиян, на этом медицина заканчивается. На самом деле, конечно, это не так: медицина все еще может (хотя бы немного) приблизить жизнь человека к нормальной, уменьшив его страдания.
Паллиативная медицина находится в сложных отношениях с лечебной, так как часто воспринимается пациентами как признак безнадежности и скорой смерти. Однако на самом деле паллиативное лечение может приносить в том числе и явную помощь организму, так как страдания сами по себе действуют на организм разрушающе. Облегчение страданий часто увеличивает продолжительность оставшейся человеку жизни. В этом смысле между паллиативной помощью и терапией хронических заболеваний бывает сложно провести границу. Например, лекарства и процедуры, снимающие симптомы болезни ВИЧ-СПИД, относят обычно не к палиативной помощи, а к терапии. Хотя все признаки паллиатива здесь на лицо: болезнь не излечивается, а страдания пациента снимаются. Обычно граница связана с повышенным риском смерти: от ВИЧ-СПИД как такового умереть невозможно, поэтому снятие симптомов полностью нормализует жизнь; в то время как паллиативная медицина предполагает, что страдания полностью снять невозможно, а ожидаемый срок жизни человека все же сильно меньше, чем у здорового. Но, еще раз повторюсь, это вопрос трактовки и позиционирования.
Паллиативная медицина очень плохо понимается в России именно по причине ее социального смысла. Наши врачи, да и пациенты, часто забывают, что задача медицины – вернуть к нормальной социальной жизни пациента, и это возвращение может идти разными путями. И снятием симптомов. И устранением причин болезни. И даже полным приспособлением к ней. (хрестоматийный пример последнего подхода – Стивен Хокинг, которому почти полная парализация его тела не мешала быть великим физиком).
Даже если оставшийся срок жизни человека измеряется днями или часами, нормализация этих часов все равно очень важна. И не только их гуманистических соображений, но и для общества в целом. Это и нормализация жизни родственников, которые получают возможность провести время с уходящим близким человеком. И уменьшение экономических потерь, возникающих у родственников вследствие общего стресса или беспокойных попыток чем-то помочь. Уменьшение потерь их работодателей. Как сказали бы экономисты, паллиативная помощь создает очень большие положительные внешние эффекты. Следовательно, государство, заинтересованное в экономическом благополучии, должно заниматься расширением паллиативной помощи.
В России паллиативная помощь реализована слабо (хотя формально она есть и в виде отделений при медучреждениях, и в виде специальных хосписов), то мы практически пропустили одну сложную общественную дискуссию, развернувшуюся в развитых странах. Паллиативная помощь снимает страдания, страдания вызываются боль, боль убирается обезболивающими. А класс обезболивающих веществ сильно пересекается с классом наркотических веществ. Возникает вопрос: в какой степени допустимо использовать наркотики для снятия страданий пациентов? Ответ на него несколько раз радикально изменялся по мере развития системы здравоохранения. Так, например, слово «наркоз» (состояние временной нечувствительности к боли, в которое пациента вводят во время тяжелой операции) не случайно является однокоренным к наркотикам. Но одно дело наркоз на время краткосрочной операции – и другое дело притупление ощущения боли на постоянной основе, сопряженное с привыканием и изменением сознания. Где грань, при переходе которой мы, пытаясь помочь человеку, лишаем его человеческой природы?
Впрочем, в российских условиях речь идет больше о том, чтобы человека положили в чистую постель и кормили тем, что он способен есть. Даже это сильно гуманизирует систему здравоохранения и уменьшает экономические потери общества.
Как видите, система здравоохранения не ограничивается исключительно лечением болезней. Ее эффективность тесно связана и с диагностикой, и с профилактикой, и с палиативной медициной и даже с ненаучными методами лечения. Некоторые страны обеспечивают высокую продолжительность жизни в большей степени за счет "народной медицины" и специфической диеты, а не за счет больниц и поликлиник. Но в любом случае очень важно, чтобы разные подсистемы здравоохранения соответствовали друг другу, правильно взаимодействовали. И, наоборот, можно закачать в нее очень много денег и получить отсутствие результата из-за внутренних несоответствий.
В следующей заметке мы перейдем к одному из самых больных вопросов здравоохранения: его экономике. Начнем с медицинской промышленности и фармацевтики.
Задать вопросы автору, поделиться активными ссылками на ранее размещенные заметки или рекомендовать темы для следующих заметок можно в комментариях к заметке или в твиттере: @neogollist