Один из врачей психиатрической больницы в Москва поделился своим опытом и рассказал, как новости сводят с ума, почему люди просят чтобы их положили в стационар, и зачем пациенты поогают мыть полы врачам
«Жёлтый дом», «скворечник», «дурка»: все эти эпитеты — про психиатрический стационар. В кино он выглядит как здание с войлочными стенами внутри и колючей проволокой снаружи. Там пугают лоботомией и смирительной рубашкой, а пациенты постоянно спускают положенные им таблетки в унитаз.
В России к психбольнице относятся с пониманием и иногда — с юмором. Считается, что во времена Советского Союза там держали неудобных государству граждан, а теперь это просто место для душевнобольных.
Я пошла учиться на психиатра только из любви к искусству: хотела помогать людям и знала, что смогу помочь именно в этой области.
Наш государственный стационар мало напоминает западные. Здесь нет жёсткой тюремной организации, которую мы видим в американских фильмах. На всех этажах, кроме последнего, окна без решёток. Снаружи — сплошной трёхметровый забор, а внутри — открытая территория. Пациенты, которым разрешены прогулки, могут ходить где хотят. Просто так зайти через проходную нельзя: врачу нужно подавать охране пофамильные списки за сутки до прихода посетителя.
В нашей больнице есть мужское и женское отделение. Я работаю в мужском, из врачей у нас только женщины, а всем медсёстрам за 50.
У нас есть особая наблюдательная палата — для острых пациентов, которые только что поступили. Иногда их диагноз неясен с первого взгляда, а поведение требует круглосуточного наблюдения. Нередко в этом отделении приходится применять физическую силу, чтобы банально связать пациента. Поскольку работают в нём одни женщины, мы или просим помощи у более-менее вменяемых больных, или вызываем полицию. Стражи порядка чаще всего не спешат подходить к буйному: встанут поодаль и смотрят.
Иногда опасным пациентам удавалось сбежать.
«Помню, как один босой дюжий молодец под два метра, смог добраться до дома зимой в одной пижаме в клеточку. Понятно, что его кто-то пожалел и подвёз, но большую часть пути до своего Павловского Посада он прошёл по снегу пешком»
О наших буднях.
Наш рабочий день, как правило, не нормирован. Он начинается с утреннего обхода: в 10 утра мы вместе с заведующей осматриваем пациентов, выслушиваем их жалобы. После этого у больных есть возможность подойти к врачу в индивидуальном порядке и поговорить. Потом начинается ежедневная работа с листами назначения медикаментов: по 20–25 пациентов на каждого доктора. Лично я люблю с утра освежить в памяти назначения для всех моих больных: анализирую дозировку и корректирую её в зависимости от состояния.
Распорядок дня зависит от количества новых пациентов. Как правило, их привозят родственники или скорая, но иногда они приходят сами и просят о госпитализации. Во всех случаях, кроме неотложных, им нужно иметь при себе направление от участкового врача, иначе на КПП их не пропустят. Сперва поступившего осматривают в приёмном покое и диспансере. Кстати, диспансер работает до четырёх часов дня, поэтому, если пациент поступил позже, его осматривает только один врач из приёмного покоя — после четырёх часов это единственный дежурный врач на всю больницу.
Если новых пациентов нет, я продолжаю работать с документами. Например, печатаю выписки: они у нас развёрнутые, длинные, и для врача это творческий процесс. Такое описание статуса пациента — это фактически биографическое эссе. Там всё — начиная с рождения (это важно, если были какие-то осложнения во время родов). Обязательно подробное описание пубертатного периода: первые симптомы психических нарушений обычно проявляются в 12–14 лет. Помимо прочего, я печатаю выписки для больных, которые идут на трудовую экспертизу, то есть уточняю для экспертных комиссий возможные ограничения по труду.
О жизни пациентов
Больные объединяются либо по интересам, либо по диагнозам: алкоголики тянутся к алкоголикам, наркоманы — к наркоманам. Шизофреники редко к кому-то расположены, они по своей природе аутичны. Вообще, для мужского отделения характерно то, что ребята постоянно ищут какой-то круг общения для совместного досуга. Он обычно скромный: шахматы, шашки, карты и телевизор. Кроме того, пациенты всегда вместе ходят на прогулки и участвуют в трудовых процессах, помогая медперсоналу: моют полы, убирают столовые. Все вменяемые больные сами себе стирают и даже могут попросить разрешения что-то приготовить на кухне.
Больничное меню очень скромное и даже скудное. Очевидно, что люди с психическими заболеваниями — более сложные пациенты, чем любые другие, поэтому еда в нашем стационаре по определению должна отличаться от того, что предоставляют в обычных больницах. Лекарственная нагрузка за счёт тяжёлых нейролептиков у кого-то может быть серьёзнее, у кого-то слабее, поэтому и столы должны быть разделены. Волокна нервной системы очень трудно восстанавливаются: в их состав входит витамин группы B, а он в больничной еде практически не предусмотрен. В советское время для психиатрической больницы существовало отдельное меню, сейчас такого нет.
Из недели в неделю пациенты едят одно и то же, хотя стол немного различается по конкретным дням. Финансирование урезали, поэтому питание выглядит примерно так: утром — каша и бутерброд, на обед — супы без мяса и второе — какой-то гарнир с овощами, мясом или рыбой. В полдник выдаём фрукты и шиповниковый настой. На ужин — манка с запеканкой или макароны с чем-то полумясным.
Когда у кого-то день рождения, ребята просят купить торт или фрукты, да и буфетчица может помочь что-то приготовить. Новый Год и другие крупные праздники встречают в стационаре очень немного пациентов: мы стараемся всех более-менее стабильных отпускать на каникулы под расписку родственников. Остаются только те, кому необходимо круглосуточное наблюдение, но таким больным их состояние в принципе не позволяет отличить будний день от праздника.
В 20:00 больные уже должны ложиться спать. Приходит медсестра, выключается свет в палатах, и ровно в 21:00 — отбой. Но, конечно, все пациенты разные: некоторые и по ночам бродят, в таком случае медсёстрам приходится не спать круглосуточно.
О советской системе и методах лечения
В отличие от советского времени, сейчас человека без явного диагноза и без постановления врача трудно просто так уложить в больницу. Если подобное случается, то доступные интернет и телефон могут помочь лжепациенту сообщить об этом и почти мгновенно попросить помощи у соответствующих организаций. Сейчас вообще подобные преступления невозможны, многие психиатры на них просто не пойдут. Кроме того, к нам часто приходят люди из правозащитных организаций, они могут побеседовать с тем или иным пациентом, чтобы удостовериться, действительно ли он болен или поступил к нам по ошибке. Симулировать невозможно — я, по крайней мере, с подобным не встречалась.
Документация у нас в больнице доступна всем больным, в отличие от СССР, когда любой доступ запрещали даже в обычной клинике. Каждый больной при желании может посмотреть всю свою историю болезни. Вопрос только в том, насколько хорошо он сумеет её понять.
В советское время активно применяли такой метод, как инсулинотерапия: введением инсулина искусственно вызывали гипогликемическую кому. Мы такие методы не применяем — так же, как и электросудорожную шоковую терапию. Собственно, для этого просто нет оборудования. Для лечения теперь есть только медикаменты и психотерапия, хотя времени на общение с пациентами не хватает. Начальство требует, чтобы были в порядке истории болезни, и время, которое положено отводить на психотерапию, отнимает бумажная работа. Сейчас в отделении 50–60 пациентов, и все истории болезни нужно заполнять, прежде чем начинать лечение. В итоге всё ограничивается пятиминутками на обходах, а ведь каждому больному нужен психотерапевтический сеанс, который длится не менее 40 минут.
При лечении часто используют метод погружения человека в транс или гипноз. У многих хороших психотерапевтов это развито как ежедневная практика. В гипноз можно погрузить не всех, а трансу поддаётся любой человек. Транс — относительно поверхностное погружение в сон, а гипноз — более глубокое. В трансе пациент реагирует на звуки и воздействия: если хлопнуть дверью во время сеанса, человек очнётся. Но в этом состоянии кора головного мозга не контролирует ситуацию так, как она контролирует её ежедневно, и человек проговаривает свои тревоги. Мозг отрабатывает эту информацию, и человеку становится легче. Гипноз — более сложная техника, из этого состояния врач должен выводить человека без прерывания сеанса, иначе последствия могут быть необратимыми. Например, существует метод гипноза, когда человек начинает видеть целую картину: представляет себя на острове, чувствует запахи, ощущает тепло и так далее, а всё внешнее для него исчезает. Применять такие методы в нашей больнице практически невозможно: не хватает времени.
Недавно у нас сменилось руководство — к нам приставили бывших военных врачей. Появились проблемы, потому что военная медицина и гражданская — это очень разные вещи. О деньгах речи не шло и не идёт: зарплата c учётом премии не превышает 30 тысяч рублей. Госбюджеты у нас крохотные. Я сама, например, пытаюсь как-то скрасить обстановку для пациентов: покупаю картины в кабинет, обеденные скатерти для столовой, какие-то украшения на праздники. На это всё больница денег не даёт: никто не понимает, зачем и почему это важно делать. Иногда нам не хватает базовых материалов: на прошлой неделе, например, закончился физраствор и шприцы. Пришлось целый день использовать один шприц на одного больного: кипятить после каждой процедуры — и снова в дело. Это абсолютно недопустимо, но по-другому невозможно.
