Эффекты курения в интраоперационном периоде
Доктор Швилл с командой в большом исследовании сравнила специфические показатели у курильщиков и некурящих, такие как: реинтубация, ларингоспазм, бронхоспазм, аспирация, гиповентиляция, гипоксемия и др. У курящих процент был равен 5.5%,, у некурящих - 3.3%. Учёные просчитали вероятность возникновения данных событий во время анестезии и выяснили что у курящих риск выше в 1.8 раз. У молодых людей соответственно, оказатель был равен 2.3; людей, страдающих ожирением - 6.3. Выяснили, что курение приводит к повышенному риску бронхоспазма во время анестезии. Также этот риск выше у женщин, также риск у молодых курящих с хроническим бронхитом - 25.7.
На данный момент все доступные пульсоксиметры не могут отличить оксигемоглобин от карбоксигемоглобина, что в результате даёт ложные показатели сатурации во время операции. Если в крови находится 10% карбоксигемоглобина и пульсоксиметр показывает 100%, это значит что фактический показатель равен менее 90%. Для адекватного оценивания концентрации карбоксигемоглобина следует использовать капнометрию.
Флетчер нашёл разницу между парциальным давления углекислого газа в артериальной крови(РаСО2) и концентрации СО2 в конце выдоха (EtCO2); она равнялась 0.3 kPa, в то время как у курящих показатель был 0.9 kPa. Также он выяснил, что данная разница увеличивается с возрастом, примерно на 0.2 kPa в десятилетие. Таким образом, 60 летний мужчина будет нуждаться в увеличении минутной вентиляции на 25% для достижения адекватной сатурации.
Влияния на респираторную функцию во время спинальной анестезии
У заядлых курильщиков форсирований объём выдоха/секунду (FEV-1) уменьшен при проведении спиральной анестезии выше уровня Т10. Сажа уменьшается и МОС 25-75%. Таким образом, для предотвращения накопления секрета в бронхиолах, пациентам советуют часто и глубоко дышать и кашлять во время блока.
Эффект на послеоперационную заболеваемость
После операции, гипоксическое состояние наступает и после общей анестезии, и после спиральное анестезии. Однако, замечено, что при общей анестезии -гипоксия глубже. Гипоксия чаще сопровождает хронических курильщиков из-за увеличенного остаточного объема легких, повышая разницу пуду концентрацией кислорода в крови и концентрации кислорода в альвеолах, повышение СО, понижая тем самым доступность кислорода для тканей. Послеоперационные легочные осложнения были зарегистрированы Мортоном в 1944г. - его данные свидетельствовали о шестикратном увеличении шансов. Веллман и Смит показали свои данные, в которых выяснили что у пациентов, которые идут на абдоминальные/торакальный операции этот шанс - 2х. В выкладках Булмана показатель был 4х.
Влияние прекращения курения на послеоперационную заболеваемость
Ворнер с командой выяснили, что такие осложнения, как ателектазы, плевральный выпот, гнойная мокрота и проч. у тех, кто прекратил курить за 8 недель до операции был 14.5% в сравнении с 57.9% у тех кто прекратил менее, чем за 8 недель. Митчел сообщил о 25% вероятности гнойного отделяемого после операции у. Аз к о прекратил курить за 8 недель, и 50% у тех кто прекратил курение менее 8 недель перед операцией. Ворнер со своей командой заметил, что еси пациент бросит курить за 6 месяцев до операции, его оказатели буду такими же, как у некурящего пациента. Блуман со своей командой нашёл интересный факт: у людей постепенно уменьшающих количество сигарет перед операцией риски осложнений в 7 раз выше, нежели у тех кто курил до самой операции не меняя «режим». Это показывает, что не имеет смысла прекращать курение менее, чем за 8 недель до операции, т.к. это не влияет на послеоперационные осложнения.
Влияние на тошноту и рвоту посл операции
У курящих вероятность послеоперационной тошноты и рвоты меньше, чем у некурящих мужчин и женщин вместе взятых. Это объясняется противорвотный действием табачного дыма.
Влияние на метаболизм лекарств
Сигаретный дым индуцирует печеночные микросомальные ферменты, ускоряя метаболизм некоторых препаратов. У хронических курильщиков,к примеру, необходимы бОльшие дозы бензодиазепинов для обеспечения сна, несмотря на то, что фармакокинетика препарата не показала значительных отличий в показаниях у курящих и некурящих пациентов. Скорее всего, это связано с меньшим ответом органов-мишеней, нежели вследствие ускоренного метаболизма. Такого эффекта не наблюдается с такими препаратами как лидокаин, тиопентонал натрия и кортикостероиды.
Влияние на боль и болеутоляющие препараты
Хронические курильщики показывают сниженную толерантность к боли. Таким образом, независимость действий болеутоляющих средств требует больших их доз. Фентанил и пентазоцин метаболизируются быстрее у курящих. Морфин и меперидин метаболизировались быстрее в исследованиях на крысах при введении никотина. Однако, у людей, клиренс меперидина не показал существенных отличий между курящей группой пациентов и некурящих. На кодеин никотин не оказывает какого-либо эффекта. Метаболизм фенилбутазона ускоряется.
Влияние пассивного курения на анестезию
В исследованиях Денниса такие негативные эффекты как кашель, апное и ларингоспазм наблюдались значительно чаще у хронических курильщиков и пассивных, в сравнении с пациентами, которые курят недавно. При этом, между хроническими и пассивными курящими разницы не было. Также, во время проявления данных эффектов, падение сатурации у вышеобозначенных групп было сильнее. В данном исследовании, СОНb был лучшим предсказателем, нежели статус курения.
У детей, которые являются пассивными курильщиками (родители курят в доме, в присутствии детей) показатель сатурации в послеоперационном периоде был значительно ниже, чем у детей, не подверженных влиянию табачного дыма.
Паление сатурации обратно пропорционально количеству сигарет, которые выкуривались в присутствии ребёнка. Это не имело отношения к СОНb. Таким образом, падение сатурации возникало не из-за табачного дыма, а скорее из-за респираторных инфекций, т.к. у курильщиков больше шансов передать инфекцию через микрокапли отделяемого (при хроническом курении эпителий атрофируется, что приводит к повышенному риску хронических респираторных заболеваний и возникновению очагов инфекции).
Краткое руководство по анестезии для курящих
Включает следующие пункты:
Прекратить курение
- В идеале, хотя бы за 8 недель до предстоящей операции
- За 24ч для предотвращения негативного эффекта никотина и СОНb
- Если операция следующим утром, перестать курить накануне вечером (днём для мужчин)
Подготовка
- Вылечить заболевания легких или хотя бы дождаться ремиссии (напр. хронический бронхит)
- Назначить приём бронходилататоров, дыхательных упражнений и ФТО
- Измерить базовые показатели РаО2 и РаСО2 если планируется длительное оперативное вмешательство
Техника
- По возможности, избегайте общей анестезии.
Премедикация
- Используйте парасимпатолитические препараты, такие как атропин, для уменьшения секреции
- Используйте анксиолитические препараты, такие как мидазолам, для предотвращения физиологических эффектов отмены курения (абстиненции).
- Инстиллируйте 4% раствор лидокаина в небулах непосредственно перед операцией для предотвращения респираторных проблем во время операции.
Общая анестезия
Введение
- Сделайте предварительную оксигенацию для понижения уровня СО
- Используйте лидокаин в/в для предотвращения ларингоспазма
- Отдавайте преимущество таким препаратам как севофлюран или галотан.
- Не делайте слишком поверхностную анестезию, т.к. это может привести к кашлю, апноэ, ларинго- и бронхоспазму.
Интубация
- Непосредственно перед интубацией, если лидокаин не был дан ранее, распылите его на гортань для анестезии и для снижения ларингеальной гиперреактивности.
Поддержка в наркозе
- Избегайте дезфлюрана, т.к. он является дыхательным раздражителем. Он стимулирует ирритантные рецепторы у хронических курильщиков, и, как следствие, симпатоадреналовую систему, что приводит к повышению давления и тахикардии.
- Увеличьте минутный обьем вентиляции для достижения лучшего уровня РаСО2.
Послеоперационный период
- Помните, что у данных пациентов присутствует синдром абстиненции, ниже болевой порог и ускоренный метаболизм препаратов
Мы рассмотрели основные механизмы воздействия дыма на организм пациента. Не углубляясь сильно в детали исследований, надеюсь теперь врачи смогут доходчиво объяснить пациентам почему не стоит курить перед операцией (в идеале 8 недель) опираясь на научные данные; также, надеюсь, это позволи кому-то улучшить контакт с пациентом. Внесёт свои коррективы в сознание самих пациентов.