В этой заметке речь пойдет о той части системы здравоохранения, которая хуже всего развита в России и ответственна за низкую продолжительность здоровой жизни россиян. О предотвращении болезней.
Зачем лечить людей, если можно сделать так, чтобы они не болели? К системе предотвращения заболеваний можно отнести: борьбу с эпидемиями, гигиену, профилактику и раннюю диагностику.
Борьба с эпидемиями
Исторически система здравоохранения начиналась с решения одной очень простой задачи: борьбы с эпидемиями. То есть частные лечащие врачи существовали, конечно, с древнейших времен (еще со знахарей в первобытном обществе). Однако вмешательство государства стало необходимым тогда, когда понадобилось бороться с эпидемиями. А точнее – когда в силу общего развития цивилизации государства, подвергнувшиеся эпидемиям, начали выживать. И, выжив, задумываться: а как бы этого можно было избежать?
История знает множество заразных болезней, склонных быстро распространяться и дающих большой процент «смертельных исходов». «Эпидемии», с которыми мы сталкиваемся сегодня (Вирус Зика, Вирус птичьего гриппа, даже Вирус иммунодефицита человека – ВИЧ-СПИД) – намного слабее, чем те, от которых много раз едва не вымирала вся человеческая цивилизация. Если говорить коротко, то опасность эпидемии определяется сочетанием трех параметров:
заразность (вероятность передачи другому человеку), в то числе способ распространения (болезни, передающиеся только половым путем или через животных-посредников, передаются меньшему количеству контактов, чем те, которые могут передаваться при простом взаимодействии – например, воздушно-капельным путем);
летальность и излечимость (вероятность смертельного исхода и, наоборот, полного выздоровления);
продолжительность скрытого периода (когда внешние признаки – симптомы – болезни отсутствуют, а вот заразность уже имеется).
Соответственно, наиболее опасные эпидемии вызывают болезни, легко передающиеся между людьми, с высокой вероятностью смерти и в то же время длительным периодом скрытого течения болезни. Второстепенное значение имеет длительность существования патогена (возбудителя болезни) в естественной среде без человека.
Долгое время борьба с эпидемиями в основном сводилась к общей гигиене (будет рассмотрена ниже) и карантину (изоляции больных от здоровых). Именно такая ограниченность средств борьбы и делала столь опасными болезни с большим скрытым периодом. Радикальный переворот в борьбе с эпидемиями произошел после изобретения вакцинации. Вакцина – это ослабленный патоген (или иное аналогично действующее вещество), введение которого в организм вызывает у того реакцию иммунитета, аналогичную болезни. Т.е. человек как бы «переболевает» ослабленной болезнью, после чего его организм умеет бороться с патогеном и больше не подвержен заболеванию. Или подвержен, но с намного более высокими шансами на успешное выздоровление. Главное, что дает вакцина человеку – снижение (в идеале до нуля) вероятности смерти от болезни. Главное, что дает вакцинация обществу – снижение заразности болезни, т.к. «переболевшие» (в том числе от вакцины) имеют устойчивость и редко заболевают повторно.
Хотя вакцинация существовала во многих культурах с древнейших времен, на научную и промышленную основу она была поставлена в 18 веке. И, вопреки многим стереотипам, сразу же появилась и в России, где большим сторонником вакцинации была Екатерина II. Но, разумеется, в 18в. вакцинация охватывала лишь «общество» – городской образованный класс, в то время как крестьяне во всех странах Европы в программу не попадали. Только в конце 19в. в европейских странах начали складываться условия для массовой вакцинации населения: приемлемый уровень образования населения и распределенная сеть врачей. Вакцинация противоречит бытовому опыту: после введения вакцины человек чувствует себя плохо (болеет), а польза от нее если и будет, то когда-то потом. Поэтому неграмотное население врачей перебьет как вредителей, а те немногие, кто успеет ее пройти, могут даже на короткое время стать источником болезни.
Гражданская Война привела к развалу всей существовавшей в Российской Империи системы здравоохранения. Перемещение больших масс населения создавало дополнительные риски распространения эпидемических болезней – которые, собственно говоря, и были главной причиной низкой продолжительности жизни. Главное достижение советской медицины – именно в том, что система вакцинаций была налажена.
К сожалению, система вакцинации уязвима к неконтролируемой миграции, поэтому сегодня мы наблюдаем вспышки некоторых болезней, ранее считавшихся в Европе побежденными. В России система вакцинации сильно пострадала из-за всех потрясений, затронувших региональные медицинские учреждения. Кроме того, вся советская система вакцинации опиралась на систему прописки и распределения, т.е. невозможность свободного передвижения граждан. Она не обладала той гибкостью, которая присуща европейским и американским системам. Наконец, как Россия, так и Европа сегодня сталкивается с волной мигрантов из Средней Азии, Ближнего Востока и других неблагополучных регионов, население которых не прошло должную вакцинацию и создает дополнительные (неконтролируемые) риски. Эту проблему очень сложно решить, так как (по разным причинам) вакцинацию гораздо удобнее проводить в детском возрасте. В связи с этим в России снова распространяются «классические» эпидемические болезни – например, туберкулез – от которых давно существуют вакцины.
К сожалению, существуют и эпидемические болезни, не подлежащие пока вакцинации. Как правило, они намного менее опасны и протекают в более скрытой форме. Например, ВИЧ-СПИД при современной медицине имеет близкую к нулю летальность и низкую заразность – поэтому, хотя вакцины от него до сих пор в состоянии разработки, все развитые страны научились с ним бороться исключительно мерами профилактики (даже без карантина). Однако российская антиэпидемическая политика настолько провальна, что эпидемия ВИЧ-СПИД в нашей стране стремительно набирает обороты.
Почему одни и те же простые болезни в развитых странах легко лечатся, а в развивающихся приводят к множеству смертей?
В обыденном сознании «здоровье» часто ассоциируется с «природой» и «естественным образом жизни». В этом есть элемент правды: действительно, города отличаются плохой экологией, повышенным риском распространения эпидемий, стрессом и другими вредными факторами. Суровая реальность, однако, такова: именно современные города радикально улучшили здоровье человека, и это улучшение очень медленно и постепенно проникало в сельскую местность. Все дело в простом понятии «гигиена», которое на самом деле включает в себя множество совершенно неочевидных практик.
Мыть руки и посуду, кипятить воду, избегать контакта со слюной и кровью другого человека, принимать душ и ванную и т.д. – множество поведенческих правил, тесно связанных с опасностью любой болезни. Важный вклад в гигиену также внесли антибиотики – но это там для отдельного разговора. Поэтому, если объяснять роль гигиены упрощенно, то причинно-следственная связь между иммунитетом и здоровьем противоположна тому, что мы обычно себе представляем. Действительно, люди, «живущие в естественных условиях», более устойчивы к болезням: их организм более тренирован. Однако эта тренировка дается им дорогой ценой. Люди, живущие в условиях городской цивилизации и соблюдающие требования гигиены, гораздо более уязвимы к источникам болезней, поскольку гораздо реже с ними сталкиваются. Конечно, если горожанин хочет повысить свою устойчивость (например, потому, что хочет связать свою жизнь со специфической профессией, требующей устойчивости организма) – ему следует предпринимать специальные усилия, помещая себя во враждебную среду. Однако человек, который хочет дольше жить – должен, наоборот, пользоваться преимуществами, которые ему дает городская гигиена.
К сожалению, Россия в целом и в особенности Москва не могут похвастаться высоким уровнем гигиены. У нас до сих пор огромное количество мужчин моются раз в месяц и реже (несмотря на то, что вода в Москве невероятно дешева по сравнению с большинством европейских городов). Обращение с отходами абсолютно небезопасно. Огромное количество людей считают нормальным ходить больными на работу – и, наоборот, работать с больными коллегами. Множество людей нарушают требования пищевой гигиены, и множество кафе и ресторанов катастрофически небезопасны в этом плане (не говоря уже о просроченных продуктах, которыми питается существенная часть жителей Москвы). Конечно, в малых городах и селах России ситуация с гигиеной много хуже – но Москва выделяется проблемами с гигиеной именно на фоне похожих на нее мегаполисов.
Гигиена – один из самых сложных аспектов системы здравоохранения, поскольку ее изменение требует работы с привычками населения. Но если ее не развивать – приходится бороться с болезнями, которых иначе бы просто не было. Плохая гигиена способствует распространению эпидемических болезней. Вызывает различные отравления и аллергии. Есть и болезни, возникающие исключительно из-за плохой гигиены. Например, одной из частых причин гибели до XXв. было заражение крови – которого можно избежать, избегая контакта открытой раны с грязными объектами. Конечно, бороться с этим сегодня помогают антибиотики – однако там, где все требования гигиены соблюдать невозможно (например, на войне) – это по-прежнему частая причина смерти или ампутации (отрезания части тела, которая подверглась заражению крови).
Таким образом, борьба с эпидемиями и гигиена составляют «цивилизационный минимум»: меры, которые должно освоить любое государство, считающее себя развитым. Способы реализации этих программ давно и хорошо известны, и ответственность за них несет именно государство. К сожалению, главная проблема здесь – общий культурный уровень общества. Как бы нам ни хотелось думать иначе, России пока еще очень далеко здесь до развитых стран. С другой стороны, условной Африке бесконечно далеко до нас, так что ситуация не безнадежна.
Задать вопросы автору, поделиться активными ссылками на ранее размещенные заметки или рекомендовать темы для следующих заметок можно в твиттере: @neogollist
