Служба фармакологического надзора (Pharmacovigilance), как организованная система обеспечения безопасного применения лекарственных средств, в современном понимании является детищем конца XX столетия. Знание о наличии у всякого лекарства, наряду с лечебными свойствами, также и вредных для здоровья действий, уходит корнями в далёкое прошлое, к истокам зарождения науки фармакология. Во все времена лекари знали или предполагали о возможных нежелательных действиях назначаемых ими средств и, в меру своих познаний и опыта, были обязаны оградить пациента от возможных осложнений. В этом и заключалось искусство врачевания. Однако индивидуальная ответственность врача, основанная только на его этике и профессионализме, при отсутствии всякого надзора извне, не всегда могла быть достаточно действенной для обеспечения безопасного применения лекарства. Постепенно росло осознание необходимости общественного контроля над деятельностью лиц, занимавшихся изготовлением лекарств и лечением больных.
Ретроспективный анализ эволюции формирования в обществе своеобразного «надзора» за качеством лекарственных средств и безопасностью их применения показал, что ещё 4000 лет до нашей эры, шумеры знали об эйфоризирующем эффекте опия, как о вредном действии, и осознавали необходимость его контролировать.
По данным древней египетской письменности и медицинской школы древней Греции уже в 1 тысячелетии д. н. э. существовал в различных формах прообраз общественного надзора за деятельностью лекарей и качеством назначаемых лечебных средств, выраженный жестоким наказанием, которым подвергались врачи, лекарства которых наносили вред здоровью или вызывали отравления.
В более позднюю, так называемую греко – римскую эпоху, в трудах таких выдающихся титанов медицины, как Гиппократ и Гален, можно встретить неоднократные напоминания об ответственности врача за качество изготовленного им лекарства и о возможных его вредных воздействиях, о которых всегда должен помнить тот, кто взялся лечить больного.
Важным событием в истории деятельности, направленной на регулирование качества лекарственных средств, явились попытки систематизации и стандартизации известных в то время препаратов. Так в
Х веке арабами был создан первый в мире нормативный документ - фармакопея. Создание первой фармакопеи на востоке не случайно, так как этот период, именуемый в истории «Восточным возрождением», ознаменован бурным подъёмом научной мысли в этом регионе мира. Именно на эту историческую эпоху приходятся творения выдающихся представителей востока - Аль Беруний, Ар-Разий, Абулкасима и др. Считая медицину неотъемлемой частью естествознания, они посвящали серьёзные трактаты фармакогнозии, лечению болезней и изготовлению лечебных снадобий. Однако наиболее признанными и значимыми, посвященными медицине творениями являются труды выдающегося учёного востока Ибн-Сины (Авиценна). В некоторых источниках Ибн-Сина характеризуется как представитель «арабской медицины» так как все его труды, в том числе знаменитый «Канон врачебной науки», были написаны на арабском языке. Через всё гениальное творение учёного красной нитью проходят высказывания об основах фармации и фармакологии (искусство приготовления лекарств) - учении о назначении и применении лекарств, как основной составляющей лечение. Проблемы врачебной этики и безопасности лекарственной терапии, по убеждению Ибн-Сины, должны быть основой философии лечащего. При этом он неустанно требует, чтобы врач отчетливо понимал и осознавал ответственность, за назначение именно этого, а не другого лекарства.
Утверждения Ибн Сины о действии лекарств – что разные лекарства, в зависимости от человека и дозы, могут оказать противоположное действие; что лекарства проявляют не только лечебные свойства, но и обладают побочными эффектами полностью перекликаются с современными представлениями о побочных действиях лекарственных средств, проявлениях интоксикации при их передозировке. Это наглядно показано в описании Ибн Синой свойства опия и семян конопли, как сильных анальгезирующих средств, где указывается, что эти вещества при частых приёмах оказывают вредное воздействие на организм, вызывают опьянение, психические нарушения, отрицательно воздействуют на печень. Это совпадает с современными представлениями о возрастании вероятности развития побочных эффектов препаратов при хроническом их применении. Эту мысль он развивает и далее на примере описания целительных свойств вина (болеутоляющее и успокаивающее действие) в небольших дозах, а потребление большого количество вина он называл ядом, имея в виду сильную интоксикацию организма. Его указания по поводу взаимосвязи эффекта лекарств от использованной дозы и продолжительности лечения предвосхитили современные понятия о терапевтической и токсической дозе препаратов, а идеи о необходимости назначения лекарств в зависимости от «натуры» и «миджазе» человека созвучны современным представлениям о персонализированной медицине - назначении препаратов, исходя из индивидуальной особенности (чувствительности), генотипа больного.
Однако общество, в котором жил и творил учёный, не было готово понять и принять его гениальные идеи. И только спустя столетия оно нашло должное признание и развитие далеко за пределами родины учёного - в странах Европы, где вплоть до XVII века труды Авиценны были в одном ряду с самыми авторитетными источниками, по которым изучалась медицина.
Медицинская наука и развитие основ фармацевтики (аптекарское дело) на западе в средние века находилось под влиянием так называемой «схоластики» - направления, когда природные явления, болезни, лечение больных, изготовление лекарственных средств были связаны с религиозными обрядами, а лечебной деятельностью в основном занималось духовенство. В науке в этот период господствуют различные околонаучные направления, такие как астрология, алхимия. Лечебная деятельность и заготовка лекарств была прерогативой духовенства, однако им также занимались знахари, колдуны. Тем не менее, этот период ознаменован появлением ряда крупнейших деятелей науки и искусства, среди которых можно выделить таких, как Везалий, Гарвей, А.Парэ, внёсших огромный вклад в развитие медицины и фармации. Особенно примечательна в этот период деятельность выдающегося идеолога алхимии Парацельса. Наряду с бесплодными стараниями по поиску «философского камня», он осуществлял плодотворную деятельность в различных областях медицины - проявляя большой интерес к приготовлению чудодейственных лекарств, учёный внёс заметный вклад в развитие аптекарского дела.
Для этого периода характерно формирование в отдельных европейских странах различных структур, в функциях которых просматриваются попытки организации деятельности контроля качества лекарственных средств: в Англии, Шотландии налаживается система инспектирования аптекарских товаров с целью выявления негодной продукции с последующим ее уничтожением; в Италии издается первая печатная фармакопея; описание фармакологических свойства алкалоидов спорыньи (эргот алкалоидов) и их побочных действий стали основанием для их официального запрета в отдельных странах Европы. Последнее расценивается как первая официальная акция по безопасности лекарственных средств в мире.
Середина XVI века для Франции характерна периодом роста интереса правящих монархов к науке и научным исследованиям. С созданием Королевской Академии наук улучшается социальный статус учёных, создаются приемлемые условия для проведения научных исследований в стране. Уделяется должное внимание развитию медицины и фармации. Все более осознается важность контроля безопасности лекарственных средств. Подтверждением этого является издание королевского вердикта, регламентирующего официальные требования к качеству лекарственных средств. В обществе постепенно формируется новое представление о соблюдении особых мер ответственности специалистами, занимающимися изготовлением, хранением, отпуском лекарств. Фармация, считавшаяся частью лечебного дела, отпочковывается от медицины как самостоятельная дисциплина. Аптечное дело становится всё более востребованной и ответственной сферой деятельности в обществе. Это, в свою очередь, требовало от фармацевта довольно серьёзных знаний, а от государства - создание возможности для получения надлежащего образования в этой области. Примером важности практического решения проблемы фармацевтического образования является Королевский указ в Венгрии (так называемое «право короля» «jus regale»), дающий право аптековедения. При этом владелец аптеки наряду с изготовлением и отпуском лекарств одновременно был обязан заниматься в аптеке и подготовкой специалиста - фармацевта с последующей выдачей свидетельства, позволяющего ему открыть свою аптеку. В последующем требования к фармацевту ещё более возросли - было введено положение, в соответствии с которым аптекарь обязан был сдавать экзамен и только потом начинать свою деятельность. В последующем от специалиста требовался более высокий уровень подготовки – прохождение трёхмесячного обучения, годовых курсов уже в университете. Всё это свидетельствует о том, что в странах Европы установилось твёрдое мнение о необходимости создания в сфере фармации условий, позволяющих готовить только профессиональные кадры, т.е. была сформирована довольно строгая жёсткая система подготовки специалиста-фармацевта. Это, несомненно, сыграло позитивную роль в дальнейшем развитии отрасли.
Следующее столетие характеризовалось значительными социальными преобразованиями в странах, формированием новых производственных отношений в промышленности, значительным ослаблением влияния церковных догматов на жизнь общества. Оживление научных исследований, особенно в области естественных наук - биологии, химии, стимулировало развитие лабораторного дела, что существенно отразилось на оснащении аптек. Выделение из растений целого ряда алкалоидов, гликозидов, синтез ценных биологически активных соединений, широкое внедрение в фармакологические исследования экспериментальных моделей на животных, развитие токсикологии – всё это содействовало внедрению в практическую медицину большого числа ценных лекарственных средств, многие из которых сохранили своё значение и в наше время (морфин, кофеин, дигоксин и др.). Фармакология и фармация становятся на твёрдую научную основу - создаются научные общества, издаются специализированные журналы.
На рубеже XVIII – XIX веков революционные открытия в области естественных наук обеспечили ещё больший прогресс медицинской науки, а вместе с ней и фармации. Бурное развитие науки и производства вместе со становлением и совершенствованием государственной системы управления отмечается на американском континенте. С ростом количества лекарственных средств их изготовление выходит за рамки только аптек, начинают появляться зачатки фармацевтического производства. Регулирование сферы лекарственного обращения всё больше требует государственного подхода и создания специализированных административных структур, способных осуществлять контролирующую функцию фармацевтической деятельности в уже зарождающейся фармацевтической промышленности. Активно разрабатываются, создаются нормативы, регламентирующие качество и безопасность лекарств. В ряде стран (Англии, Франции, Германии, а позже в России и США) издаются национальные фармакопеи, а в Европе уже намечается тенденция необходимости решения вопросов безопасности лекарственных средств на межгосударственном уровне.
Уже к концу XIX и началу ХХ веков в Европе и Америке бурное развитие фармацевтической промышленности подготовило почву для создания эффективной регуляторной системы лекарственного обращения. В её недрах отчётливо вырисовывались очертания самостоятельной структуры, в последующим заложившие основу новой деятельности по обеспечению безопасности лекарственных средств - фармакологического надзора.
Наиболее показательным в этом аспекте является развитие контрольно-разрешительной системы в США. Масштабы и темпы развития промышленности способствовали насыщению рынка страны огромным количеством товаров, в том числе различного качества фармпродукцией. В создавшейся ситуации отсутствие надлежащего контроля могло грозить непредсказуемыми последствиями для населения страны. Нужны были эффективные механизмы, способные гарантировать обеспечение безопасности продукции в форме жёсткого государственного регулирования надлежащего качества, прежде всего пищевой и фармацевтической продукции. Своевременную реакцию правительства на решение этих проблем можно проследить в ряде законодательных актов США: регламентирование применения препаратов с наркотическим действием; принятие Конгрессом США решений и законов по надзору над ввозом, распространением в стране фальсифицированных, несертифицированных продуктов и, наконец, создание Департамента по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA). Сегодня FDA является одним из наиболее авторитетных государственных контрольно – разрешительных органов в стране, регулирует работу всех субъектов, занимающихся фармацевтической деятельностью, включая вопросы надзора за безопасностью применения ЛС.
Параллельно в странах Европы в этот период также создаются в различных вариантах и формах структуры, направленные на организацию надзора за возможными нежелательными побочными действиями лекарственных средств и мер по их предупреждению. Так, в Федеративной республике Германии, при медицинском обществе существовала комиссия по лекарствам, которая собирала от врачей и фармацевтов сообщения о нежелательных побочных реакциях ЛС. Примером законодательного регулирования лекарственного обращения в Великобритании в этот период можно считать Закон «О терапевтических субстанциях», в статьях которого были сформулированы требования к качеству препаратов, их маркировке, а также к законности производства фармацевтической продукции (лицензирование производителей). Участившиеся факты массовых лекарственных осложнений в стране явились толчком к учреждению при Министерстве здравоохранения Соединенного Королевства комитета по безопасности лекарств. В последующем в стране было создано Агентство по контролю над лекарствами и введена в действие программа «жёлтых карт» - специальные формы - оповещения, куда врачи, фармацевты, медицинские сёстры заносят выявленные нежелательные побочные реакции на препарат и отправляют их в Агентство для принятия соответствующих регуляторных решений. Это система, получившая название метода добровольных (спонтанных) сообщений, была внедрена и в других странах. С этого периода система обеспечения безопасности применения лекарственных средств, как самостоятельная структура, стала общепризнанной национальной системой фармакологического надзора страны. На сегодняшний день Национальные системы безопасности лекарственных средств функционируют почти во всех странах Европы, Америки и отдельных государствах Азии. Имея свои особенности, тем не менее, они выполняют идентичные функции – осуществляют комплекс мер по обеспечению защиты потребителя (населения страны) от нежелательных побочных действий лекарственных средств, приводящих к тяжёлым последствием. В Национальных системах безопасности лекарственных средств различных стран выработалась примерно схожая стратегическая линия предупреждения осложнений при медицинском применении ЛС. Она сводится к:
- контролю производства для выпуска на фармацевтический рынок качественных, эффективных и безопасных ЛС;
- надлежащему контролю качества, эффективности и безопасности в период их регистрации;
- проведению пострегистрационного мониторинга – системы по фармаконадзору за побочными реакциями (ПР).
С образованием Европейского Союза (ЕС) вопросы интегрирования различных сфер деятельности в странах Европы ещё более усилились и дали возможность принятия согласованных решений во многих сферах, в том числе, здравоохранения. Так, в области регулирования лекарственных средств был учреждён специальный орган - Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов (The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products –EMEA) деятельность которого направлена на оценку лекарственных препаратов и осуществление надзора над ними. В структуру ЕМЕА входит Комитет по запатентованным лекарственным препаратам, состоящий из постоянно действующих рабочих групп, в том числе и группы по фармаконадзору. Являясь связующим звеном между национальными органами надзора стран – членов ЕС, данный орган регулирует комплекс вопросов, касающихся безопасности применения лекарственных средств.
В жизни любой, даже самой развитой страны существуют сферы деятельности, развитие которых по объективным причинам, порой даже вопреки желанию влиятельных кругов, должны осуществляться, выходя за рамки её границ. Это, к примеру, такие отрасли как экономика, энергетика, проблемы экологии – когда интересы страны диктуют необходимость интегрирования деятельности не только с соседними странами, но и со всем миром. Нередко объединение усилий между странами происходит после непредвиденных случайных событий, явлений и даже катастроф и войн. История таких примеров знает немало. Не оказалась исключением и сфера по фармаконадзору. Надо было случиться талидомидовой трагедии, потрясшей страны Европы, а затем и мир, чтобы человечество поняло масштабы грозящей опасности со стороны самой «гуманной» продукции, призванной спасти от болезней и страданий - лекарственных препаратов. Глобализация фармацевтического рынка сегодня делает уязвимым любого жителя планеты, вынужденного принимать неоднократно и даже в течении всей жизни, различные лекарственные препараты. В 1968 году после талидомидовой трагедии по инициативе ВОЗ был разработан международный пилотный исследовательский проект (Pilot Research Project) по мониторингу лекарств, в котором участвовало 10 стран: Австралия, Великобритания, Канада, Новая Зеландия, Ирландия, Нидерланды, США, ФРГ, Чехословакия и Швеция. Результаты данного проекта подтвердили целесообразность создания при ВОЗ международного центра по мониторингу лекарств и организации национальных центров в различных странах. Юридические основы такой организации на интернациональном уровне, получившей название международного фармакологического надзора начали закладываться более 40 лет назад. Так, на двадцатой Всемирной Ассамблее Здравоохранения была принята Программа ВОЗ по международному мониторингу побочных действий лекарственных средств (WHO Programme on International Drug Monitoring), с центром (штаб-квартирой) в г. Упсала / Швеция (Uppsala Monitoring Centre, UMC). Изначально в программе ВОЗ участвовали только 10 промышленно развитых стран. В последствии присоединились страны, имеющие у себя национальные органы по лекарственному регулированию, готовые и способные реагировать на сигналы, поступающие из центра и принимать соответствующие меры. Сегодня участниками Программы являются около 100 стран, причём это не только страны с развитой экономикой, но и развивающиеся, а также получившие суверенитет страны – Содружества Независимых Государств. Основной задачей Программы является выявление сигналов о побочных действиях ЛС, поступающих из национальных центров безопасности ЛС. Центр ВОЗ получает 150-200 тысяч сообщений в год о нежелательных побочных реакциях ЛС. В случае подтверждения сигнала о серьёзности побочного действия, для оперативного принятия необходимых решений информация рассылается во все национальные центры безопасности стран-членов Программы. Важной задачей Центра также является оказание методической и консультативной помощи странам в организации национальных центров безопасности ЛС.