О психореабилитации

ПРЕАМБУЛА

В условиях происходящих преобразований российской системы здравоохранения крайне актуальна проблема поиска модели системы оказания медицинской помощи, которая была бы адекватной современным реалиям. Особенно важно повышение конкурентоспособности медицинских организаций. С позиций системности и комплексного подхода конкурентные преимущества медицинских услуг обеспечиваются правовыми, профессиональными, технологическими, рыночными, научными, экономическими, организационными, психологическими и другими аспектами, а также их системным соотношением. Целью конкуренции в медицинском обеспечении является повышение его ценности для пациента.

Конкурентоспособность медицинского учреждения может быть рассмотрена и оценена с двух позиций: во-первых, в границах взаимодействия с подобными себе организациями, выступающими в роли реальных конкурентов, во-вторых, в рамках самостоятельной деятельности учреждения, в сфере его внутренней среды. Поиск и исследование конкурентных преимуществ внутри самой организации – сегодня наиболее доступный и результативный путь.

Начиная с 1990-х годов в Российской Федерации идёт сокращение коечного фонда в психиатрических стационарах без одновременного развития стационарзамещающих внебольничных форм помощи. Одна из Федеральных программ предусматривает сокращение коечного фонда до 70-80 коек на 100 тыс. населения. С 2012 года в России сокращается финансирование здравоохранения. Вследствие этого в системе здравоохранения г. Москвы происходит оптимизация коечного фонда психиатрических стационаров, уменьшение сроков пребывания пациентов в стационаре, увеличение нагрузки на амбулаторное звено (ПНД) в виде организации стационарзамещающих форм оказания психиатрической помощи. В этих условиях происходит освобождение коек, которые подлежат оптимизации (сокращению), что приводит к уменьшению мощностей больницы, а в некоторых случаях закрытию психиатрических больниц. Таким образом, на рынке оказания психиатрических услуг в г. Москве обостряется конкурентная борьба по привлечению пациентов. Чтоб успешно выдержать конкуренцию и повысить конкурентоспособность необходимо обладать определёнными преимуществами, поддерживать и наращивать их.

Для удержания конкурентного преимущества перед другими участниками рынка необходимы уникальность и исключительность форм оказания психиатрической помощи, высокое качество, широкий ассортимент оказания услуг, территориальное удобство для пациентов, удобный график оказания услуг, высокая культура персонала. Исключительности и повышения качества возможно достигнуть путём организации на базе психиатрического стационара психореабилитационных мероприятий с акцентом на стационар замещающие формы оказания помощи населению. В условиях экономического кризиса, снижения коечного фонда, раннее введение новых форм оказания услуг позволит сохранить наработанный опыт оказания психиатрической помощи, повысить конкурентоспособность больницы по сравнению с другими участниками рынка. Тем самым появится возможность выиграть борьбу за пациента, а, следовательно, сохранить мощности больницы, что даст шанс нарастить их в будущем. Сокращение длительности пребывания больных в стационарах повышает объем задач по оказанию и внебольничной помощи, в том числе по реабилитации больных, их трудоустройству, работы с семьями, личностно-социальному восстановлению.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Шизофрения — наиболее дорогостоящее расстройство, регистрируемое в психиатрических службах: 40% психиатрического бюджета уходит на лечение шизофрении при 15% доле больных в контингенте охваченных психиатрической помощью в стране. «Цена» шизофрении сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, приоритетными направлениями финансирования в здравоохранении, при многократно меньшей распространённости в населении. Суммарные потери вследствие шизофрении — не менее 0,2% ВВП. Определяемые количественно материальные издержки складываются из медицинских и социальных вследствие временной и постоянной нетрудоспособности, преждевременной смерти в трудоспособном возрасте больных. «Неуловимые» затраты определены страданиями больных и их близких из-за болезни и стигматизации. Социальные потери при шизофрении в основном связаны с инвалидностью больных трудоспособного возраста.

Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Более 60% больных трудоспособного возраста — инвалиды. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных — не только следствие самой шизофрении, но нежелательных действий терапии, предубеждения и стигматизации болезни и лечения. Преобладание социальных потерь над медицинскими составляют пропорцию 9:1, характерное для всех психических расстройств за исключением геронтологических, указывает на необходимость применения стратегий с доказанным ресоциализирующим потенциалом.

Лекарственная терапия в большей степени снижает медицинские затраты, но присоединение к оптимизированной фармакотерапии целевых психосоциальных воздействий способно снизить суммарные потери из-за шизофрении на 20%. Не менее 90% медицинских затрат приходится на наиболее ресурсоёмкую больничную службу за счёт высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения. Каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи.

Таким образом, внедрение программ биопсихосоциальной терапии позволяет смягчить психопатологическую симптоматику и социально-трудовую дезадаптацию, восстановить, до некоторой степени, утраченные в результате болезни социальные связи и способность к независимому проживанию, уменьшить частоту регоспитализаций, увеличить длительность ремиссий и внебольничного проживания больных, а также изменить структуру медицинских затрат в психиатрии в пользу внебольничных служб.

ОСНОВЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Психосоциальная реабилитация (ПСР) – это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.

Целью ПСР является обеспечение оптимального участия пациента в экономической и социальной сферах жизни. ПСР должна стать тем общим делом, которое объединит усилия профессионалов и потребителей психиатрических услуг для того, чтобы трансформировать социальные роли последних.

В соответствии с современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация должна стать тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. В отличие от узконаправленной (только лекарственной или только социальной) помощи, комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за своё поведение.

Ответственность пациента является основополагающим фактором, без которого все реабилитационные воздействия не могут быть эффективными, так как не имеют в своей основе мотивационной составляющей с его стороны. Каким бы сложным и затратным не было профессиональное вмешательство, без личной заинтересованности пациента его эффективность стремится к нулю. Вектор психореабилитационных мероприятий в нашей стране смещён в сторону реализации прав пациентов без формирования соответствующего этим правам уровня их (пациентов) ответственности. В настоящее время механизм формирования (развития) правовых и морально-этических обязательств лиц, страдающих психическими расстройствами, находится в зачаточном состоянии. Дальнейшее усиление грамотности пациентов без наличия механизма их ответственности уже приводит к определённому дисбалансу на различных уровнях системы социального функционирования.

Промежуточные задачи ПСР включают серию шагов, каждый из которых хотя и представляет определённую ценность в отдельности, но приобретает полное значение и силу, только в случае его тесной скоординированности с остальными. Они включают:

• Редукция психиатрической симптоматики путём применения соответствующей фармакотерапии, осуществления психологического и психосоциального вмешательства.
• Снижение ятрогении путём уменьшения, или полного устранения нежелательных физических и поведенческих последствий вышеупомянутых видов вмешательства, а также — и в особенности – необоснованного продолжительного лечения в психиатрическом стационаре.
• Создание условий, способствующих формированию ответственности пациента за своё социальное функционирование.
• Повышение социальной компетенции (социального интеллекта) путём расширения спектра социальных навыков индивидуума, его психологической устойчивости и профессионального функционирования.
• Уменьшение стигматизации и дискриминации лиц, страдающих психическими расстройствами.
• Информационное сопровождение семей, имеющих душевнобольного родственника.
• Обеспечение базовых потребностей душевнобольных в жилье, работе, социальной сети и досуге.
• Расширение и укрепление автономии потребителей психиатрической помощи.

Основные компоненты ПСР могут быть описаны на различных уровнях, среди которых можно выделить три наиболее важных: уровень индивидуума, уровень служб психического здоровья и уровень окружающей социальной среды. ПСР может быть наиболее эффективна в том случае, если она проводится в сообществе, с вовлечением в неё самих душевнобольных, их семей и сообщества.

На уровне индивидуума:

• Фармакологическое лечение.
• Обучение навыкам независимого существования и социальным навыкам.
• Психологическая поддержка пациентам и их семьям.
• Проблема проживания.
• Трудовая (профессиональная) реабилитация и трудоустройство.
• Сети социальной поддержки.
• Досуг.

На уровне служб психического здоровья и человеческих ресурсов:

• Политика оказания услуг в сфере психического здоровья и финансирование.
• Совершенствование учреждений медицинского и социального профиля, а также учреждений постоянного пребывания душевнобольных.
• Подготовка и обучение персонала.
• Обеспечение качества обслуживания.

На уровне общества:

• Совершенствование соответствующего законодательства.
• Стимулирование потребителей психиатрических услуг.
• Формирование положительного общественного мнения по отношению к душевнобольным.

Дифференцированная по нозологии госпитализация в психиатрические стационары. Приведение в соответствие в практической деятельности норма права и требований, предъявляемых к участникам психореабилитационного процесса.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ И МЕТОДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ

Комплекс психосоциальной реабилитации в больнице может состоять из следующих основных блоков:

• Психообразование;
• Тренинги и обучающие программы;
• Формирование терапевтической среды;
• Социальная помощь.

Первый блок включает в себя психообразовательные занятия с пациентами и их родственниками. Работа с родственниками, так и с пациентами проводятся раздельно, по заранее разработанному плану. Группы набираются небольшие, по 8-10 человек, открытого типа; время проведения одного занятия не более 45 минут. В среднем проходит 7-8 занятий с периодичностью один раз в неделю. В течение года проводится около 4-5 двухмесячных циклов занятий с родственниками; с больными по мере обновления контингента каждого отделения. Эти занятия строятся по типу семинарских занятий, когда обмен информацией между врачом-психиатром и обучаемыми происходит в форме интерактивного диалога. Темами психообразовательных занятий являются: причины болезни, проявления заболевания, лечение, социальная поддержка, закон о психиатрической помощи. Занятия в группе помогают лучше понимать характер и особенности психического заболевания и то, как оно влияет на больного и членов его семьи; способствует распознаванию жизненных стрессоров, которые могут запустить обострение. Родственников готовят на изменение стереотипов поведения с целью повышения возможностей больных для проживания в домашних условиях.

Второй блок включает в себя тренинги социальных (ТСН) и коммуникативных навыков (ТКН). Тренинг социальных навыков основан на принципах теории научения. Направлен на формирование навыков социального поведения, необходимого для создания сети социальных контактов, уменьшения межличностных конфликтов и напряжённости при взаимоотношении с окружающими. Частота тренинговых сессий ежедневно по 60 минут, количество пациентов 8-10 человек, цикл 20-25 занятий. Группы носят открытый характер и набираются ежемесячно. Занятия проводятся специально обученными медицинскими сёстрами отделений и обсуждаются следующие темы: личная гигиена, ведение домашнего хозяйства, техника планирования (бюджета, времени) и т п. Тренинг коммуникативных навыков нацелен на обучение навыкам эффективного взаимодействия. К работе привлекаются пациенты с низким уровнем общения. Занятия проводятся психологом, либо психотерапевтом. Также психологами проводятся группы по арт-терапии. В ходе занятий больные становятся более доступными в общении, расширяются их коммуникативные возможности, улучшается интер- и интраперсональное взаимодействие.

Третий блок. Терапевтическая среда, создаваемая в больнице, подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента. Под средой, в широком смысле, подразумевается всё, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации. В более узком смысле — это скорее характер складывающихся и определённым образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьёй. В больнице должна проводиться целенаправленная работа по созданию терапевтической среды. Основными принципами которой являются: идеология, построенная на принципах партнёрства, облегчающая открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, основанных на принципах партнёрства. В данной модели функционирования среды предусматриваются еженедельные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения и разбора затруднений в работе отделения.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным общественным ролям (староста отделения, старосты палат, дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета больных). Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и избираемый на нём совет больных. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными лечебного режима, дисциплинарные нарушения.

Четвёртый блок. Социальная помощь в работе больницы занимает одно из важных направлений. Направлена на работу с социальным окружением больных, восстановлением документов, жилья, определением группы инвалидности с последующими индивидуальными программами реабилитации, помощь в восстановлении пенсионного обеспечения, решение вопросов дееспособности, а в некоторых случаях производится идентификация личности больных.

Принятие решения о включении пациента в те или иные психосоциальные мероприятия должно возлагаться на полипрофессиональную бригаду, включающую в свой состав врача-психиатра, психолога, специалиста по социальной работе, а также юриста.

ЛИТЕРАТУРА:

• Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Строжакова. – М.: ИД «Медпрактика-М». — 2004.
• Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под редакцией проф. И.Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2007. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2007
• Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство. Под редакцией В.Н. Краснова и др.
• Управление и экономика здравоохранения. Под редакцией академика РАМН, доктора медицинских наук, проф А.И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»
• Кабанов М. М. Реабилитация в контексте психиатрии // Медицинские исследования. — 2001
• Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер. – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2002
• Психосоциальная реабилитация в условиях психиатрического стационара: организационно-методическое пособие. В.С. Ястребов и др. –М.: «МАКС Пресс», 2012
• Организация социально-психологической помощи родственникам психически больных. Т.А. Солохина. –М.: «МАКС Пресс», 2012
• Модель организации социально-психологической помощи пациентам, страдающим шизофренией. Т.А. Солохина. –М.: «МАКС Пресс», 2012
• Тренинг развития коммуникативных навыков у больных, страдающих шизофренией. В.С. Ястребов. –М.: «МАКС Пресс», 2012
• Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
• «Конкуренция в здравоохранении и медицине». Тогунов И.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры управления Владимирского филиала Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации, 28.11.2005 г.
• «Виды ценовой конкуренции на рынке медицинских услуг». Назарова В. В., доцент кафедры финансовых рынков и финансового менеджмента Санкт-Петербургского филиала Высшей школы экономики, кандидат экономических наук. Проблемы современной экономики, N 4 (40), 2011.