Педиатрия и Неонатология

Известно, что рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) для новорожденных нацелены на стабилизацию состояния детей сразу после рождения. Однако что делать и каким рекомендациям следовать, если необходимо оказание реанимационной помощи ребенку, который уже покинул родильный зал? Или ребенку первых недель жизни, который госпитализирован в педиатрическую реанимацию? Или ребенку 2 месяцев, который все еще пребывает в ОРИТН? 1. Рекомендации по СЛР для новорожденных (NPR) применимы к детям 0—28 суток жизни и на протяжении всего периода первого нахождения в стационаре после рождения. 2. Рекомендации по СЛР для детей (PALS) применимы к детям 0—18 лет, в том числе и к новорожденным после выписки из первого стационара / при повторной госпитализации. Педиатрические рекомендации (PALS) также возможно использовать у новорожденных вне зависимости от возраста или даже в течение первой госпитализации при ряде состояний. Например, при аритмии, миокардите, легочной гипертензии, ЭКМО и др. В неонатальных рекомендациях помощь при этих состояниях не рассматривается. На практике в разных учреждениях для оказания реанимационной помощи новорожденным и детям грудного возраста применяются неонатальные или педиатрические рекомендации или даже их сочетание. Многое зависит от причины проведения реанимационных мероприятий, навыков специалиста и внутреннего протокола отделения. doi.org/10.1542/peds.2023-064681

Источники информации в неонатологии и педиатрии. В качестве источников информации для врачей наибольшую ценность представляют исследования, обзоры и рекомендации. 1. Исследования. Часто по какому-либо клиническому вопросу можно найти несколько исследований. Результаты и выводы этих исследований могут быть похожими, а могут быть совершенно разными. И в первом, и во втором случае, для получения наиболее объективного знания единственным верным решением будет проведение систематического обзора. Во-первых, если все исследования имеют одинаково положительный результат (например, в пользу использования какого-либо лекарственного препарата), то это не значит, что при системной оценке этих исследований, положительный результат будет подтвержден. Во-вторых, если, имея на руках противоречащие друг другу исследования, посчитать количество работ с положительными и отрицательными результатами и сформулировать вывод на основании большинства, то это не значит, что при системной оценке этих исследований, полученный итог будет подтвержден. Использование данных одного исследования для обоснования какого-либо суждения, при наличии нескольких опубликованных работ по теме, некорректно. Единственная ситуация, когда это честно – когда по изучаемому вопросу в принципе опубликовано только одно-единственное исследование. 2. Обзоры. Крайне важно различать обзоры систематические и несистематические. Систематические обзоры называются таковыми, потому что при работе над ними используются системные методы: - системный поиск (то есть поиск источников в нескольких базах данных); - системный отбор публикаций (то есть отбор в соответствии с определенными критериями дизайна исследований, а не степени выгодности результатов); - системная оценка риска ошибок методологической проработки (то есть насколько полученные результаты соответствуют действительности, а не предпочтениям или знаниям авторов); - системная суммарная оценка результатов (то есть статистический анализ с учетом особенностей данных); - системный вывод (то есть представление итога с учетом качества данных). Все остальные обзоры, в которых отсутствует хотя бы один из вышеупомянутых пунктов, являются несистематическими. Все несистематические обзоры не имеют никакого отношения к доказательной медицине и представляют собой только некоторую информационную справку, которая может содержать элементы реальности, а может и не содержать, и быть только отражением мнения экспертов. Например, именно таковыми несистематическими обзорами являются современные источники UpToDate или CDC. 3. Рекомендации. В рекомендациях часто освещен целый спектр вопросов о диагностике и/или лечении какого-либо заболевания. Обязательным требованием к современным отечественным рекомендациям является наличие научной обоснованности включенной информации посредством оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности рекомендаций (УУР) каждого тезиса. Шкалы оценки УДД и УУР представлены на фото ниже. Как видно, наивысшей доказательностью обладают только систематические обзоры с хорошо проработанной методологией. Вывод: систематические обзоры – наиболее важный источник информации в медицине. Именно поэтому почти в каждом посте на нашем канале уделяется большое внимание систематическим обзорам по направлению педиатрии и неонатологии, включая навыки по оценке качества и интерпретации результатов.

Геморрагическая болезнь новорождённых: споры о классификации. 1. Определение. Геморрагическая болезнь новорождённых (ГрБН), или витамин К-зависимый геморрагический синдром, – приобретённое или врождённое заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорождённых и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свёртывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К. Выделяют несколько форм ГрБН в зависимости от времени возникновения симптомов: - раннюю (первые 24 часа жизни); - классическую (первая неделя жизни); - позднюю. 2. Разногласия экспертов. При определении возрастных границ поздней ГрБН мнения экспертов разделились: в разных публикациях встречаются разные сроки. Одни исследователи утверждают, что поздняя ГрБН считается до 12 недели жизни ребёнка включительно, другие — до 16 недель, 6 месяцев или даже 1 года. Как вы думаете, кто прав? В 1994 году была принята единая классификация и определение ГрБН, которых рекомендуется придерживаться для правильной постановки диагноза, а также единого и однозначного учёта всех случаев ГрБН и последующей оценки эффективности принятой стратегии профилактики ГрБН на национальном уровне. С классификацией ГрБН можно ознакомиться на нашем сайте: https://pediatricsrus.site/disease/gemorragicheskaja-bolezn-novorozhdjonnyh-klassifikacija/ Памятка прилагается ниже.

Научные статьи пишут роботы. Совсем недавно в зарубежных соц. сетях появилась серия сообщений о выявлении более 50 научных статей, которые написали роботы. Эти статьи опубликованы в журналах одного уважаемого западного издательства. На фото представлен пример. В тексте указано: «Мне очень жаль, но у меня нет доступа к информации в реальном времени или к данным, касающимся конкретного пациента, поскольку я являюсь языковой моделью». Как заявляет издательство, данная статья прошла двойное слепое рецензирование, редактирование и соответствует всем стандартам качества. Очевидно, что это совсем не так. Наличие таких публикаций, это лишь иллюстрация пристрастия работников издательства к деньгам, которые они получают за публикацию таких статей. Данный случай не является таким уж удивительным. Роботы уже давно используются для написания научных текстов, в том числе клинических рекомендаций, которые выпускают некоторые авторитетные организации. Хоть и по факту роботы из авторитетных организаций являются настоящими людьми — экспертами, по своему мышлению они ничем не отличаются от искусственных роботов и напишут все, за что им заплатят. См. разборы рекомендаций ААР, CDC и др. Вывод. Очень важно уметь критически оценивать публикации по их содержанию и не ориентироваться на авторитет и известность организаций и экспертов. Ведь авторитет и известность в современном мире легко приобретаются и навязываются через рекламу. P.S. Прошло уже несколько недель с момента жалоб читателей Elsevier, но каких-либо действий или официальных комментариев по исправлению ошибок до сих пор нет. Статья в открытом доступе, ознакомиться с «высокими стандартами» западной науки может каждый: doi.org/10.1016/j.radcr.2024.02.037.

Выбор размера эндотрахеальной трубки (ЭТТ) у новорожденных. Правильный выбор размера эндотрахеальной трубки (ЭТТ) необходим для оптимального проведения ИВЛ и оксигенации, а также для сведения к минимуму вероятности травмы дыхательных путей у ребенка и необходимости повторных попыток интубации. В современном руководстве по реанимации новорожденных размер ЭТТ рекомендуется подбирать в соответствии с весом ребенка: до 1000 г – 2.5 мм, 1000–2000 г – 3.0 мм и более 2000 г – 3.5 мм (NRP 2021). Однако экспериментальных оснований для этого немного, данная рекомендация основана на мнении экспертов. При анализе более 7 тыс клинических случаев определено, что использование ЭТТ на 0.5 мм меньше рекомендуемого размера у детей, чей вес превышает пороговые значения на <200 г может быть более правильным: это связано с меньшей частотой серьезных осложнений интубации и десатураций. Например, у детей весом 1000–1199 г и 2000–2199 г при интубации и использовании трубки 2.5 мм и 3.0 мм соответственно выявлена более низкая частота осложнений: асистолии, гипотензии, ларингоспазма, пневмоторакса и пр. doi.org/10.1542/peds.2023-062925

Скрининг на врожденные пороки сердца (ВПС). В разных странах частота ВПС составляет 4—50 случаев на 1000 живорожденных. Более 50% ВПС можно выявить внутриутробно при помощи пренатального УЗИ. Остальные случаи часто диагностируются в первые дни жизни детей. Стандартом первичной диагностики являются осмотр: аускультация сердца и оценка пульсации на лучевых и бедренных артериях, и пульсоксиметрия. Сочетание осмотра и пульсоксиметрии превосходит диагностическую точность любого из методов в отдельности. Ответственное проведение скрининга крайне важно для сокращения не диагностированных и поздно диагностированных случаев. Если скрининг не был проведён в роддоме, то при первом посещении педиатра разумно это сделать. Если порок не проявился сразу, вероятно, что проявится в течение следующих 2 недель жизни ребенка. Подробности на нашем сайте: https://pediatricsrus.site/disease/skrining-novorozhdjonnyh-na-vrozhdjonnye-poroki-serdca/ На карточках представлены ошибки, которые можно допустить при скрининге.

Материнство и грудное вскармливание по-американски. На фото представлены термины, которые теперь необходимо использовать американским докторам вместо традиционных «мама», «грудное вскармливание», «грудное молоко». Применяя новые термины, полагается, что врачи будут «действовать в соответствии с целями ООН и ВОЗ в области устойчивого развития». По американской идеологии: - Мама — это теперь гестационный человек (тот, кто родил) и кормящий человек (тот, кто кормит). - Грудное вскармливание теперь включает ситуацию, когда трансгендер прикрепит к своему соску трубку с чьим-то молоком и будет прикладывать к этой системе ребенка. Такого оскорбления материнству сложно даже представить. Извращение и разврат подается с великими лозунгами о защите прав и называется доказательной медициной. Количество публикаций со словом LGBT в MEDLINE возросло многократно начиная с 2011 г. Теперь западным ученым посвятить этому главу в рекомендациях или книге обычное дело. Больше литературы вокруг позволяет привыкнуть врачам к новой навязываемой норме и быстрее ее принять. Вдохновленные глупцы даже защищают ее. Хорошо, что в нашей стране этому разврату нет места. В нашей стране подобная идеология признана экстремистской. В 2022 году опубликован Указ Президента РФ «Об утверждении основ государственной политики по сохранению и укреплению российских духовно-нравственных ценностей», цели и планируемые действия там ясно прописаны. Однако остаётся много работы каждому из нас на своём месте — врачам необходимо уметь отличать научную информацию от псевдонаучной, а также стараться нести чистое знание молодым родителям и детям, быть достойным примером для младших коллег.

Фототерапия для новорожденных. 1. Фототерапия впервые описана в 1958 году. В современное время используется во многих странах мира. Позволяет существенно снизить токсичность билирубина у новорожденных. 2. Фототерапия — метод лечения и ее следует рассматривать как лекарство. Частица света или фотон — аналог молекулы лекарства. Количество фотонов, излучаемых источником света в единицу времени, эквивалентно дозе лекарства. 3. Для достижения желаемого результата с наибольшей эффективностью важно соблюдение техники проведения фототерапии. Техника фототерапии подробно изложена на нашем сайте: https://pediatricsrus.site/disease/primenenie-fototerapii-u-novorozhdjonnyh/ Ниже прикреплена памятка для докторов. На карточках представлены наиболее типичные ошибки практического применения фототерапии.

В независимых обзорах часто пишут правду. Например, в представленном на фото систематическом обзоре, указана причина возникновения осложнений при гриппе и ОРВИ: действие вирусов, активация бактериальной флоры и/или побочные эффекты лекарств, включая антипиретики: салицилаты и НПВС. doi.org/10.1002/14651858.CD008965.pub4 Тема НПВС очень интересна, начиная даже с их названия. Хоть они и называются противовоспалительными и может даже обладают таким действием в экспериментах, проводимых в лаборатории, однако в клинической практике такого эффекта они так и не показали. doi.org/10.1136/bmj.320.7241.1058 Документально подтвержденного эффекта НПВС на процесс воспаления при различных заболевания до сих пор не опубликовано. Зато опубликовано достаточно подтверждений о наличии серьезных побочных эффектов.

Терапевтическая гипотермия. В 2023 году стало известно о том, что в ближайшем будущем в свет выйдет обновленный Кокрановский обзор по оценке эффективности терапевтической гипотермии при ГИЭ. Специалисты Кокран представили первые итоги в онлайн-формате уже несколько раз. Как видно на фото, обзор еще не вышел, а расчеты уже содержат ошибки. Для проведения мета-анализа введены неверные данные. В Кокрановском руководстве по методологии систематических обзоров указано, что извлечение данных должно проводиться не менее двумя специалистами. Судя по качеству работы, очевидно, что либо оба специалиста специально договорились сделать одинаковые ошибки, либо точно не двое специалистов извлекали данные. Подождем официальной публикации, но на разных видеозаписях с интервалом в полгода, ошибки идентичны. neonatal.cochrane.org/evidence-therapeutic-cooling-brain-health Интересно, как потом интерпретировать полученную величину эффекта, зная о том, что введены неверные данные?

Обновления по неонатологии и педиатрии. Ежедневно в мире публикуется около 100 статей, посвященных здоровью новорожденных и грудных детей, из них 10 — в высокорейтинговых журналах. Большинство статей являются исследованиями, малая часть — систематическими обзорами. Оповещения о новых публикациях можно получать в социальных сетях (это самый плохой вариант, см. видео), в агрегаторах и на сайтах издательств и журналов. И также оповещения об обновлениях можно настроить в библиотеке NLM — PubMed и MEDLINE. Скрин моих обновлений представлен ниже. Почему библиотека лучше? - Настройка под интересы: можно ввести любой поисковый запрос и ежедневно получать обновления, которые точно ему соответствуют, никто не добавит лишнего; - Контроль количества и качества обновлений: можно заказать себе исследования, опубликованные только в определенном журнале, а можно заказать все публикации из всех журналов; - Свобода от чужого мнения: блогеры и агрегаторы часто сообщают о тех новостях и обновлениях, которые интересны только им. А у интересующихся неонатологией может быть много интересов: доношенные, недоношенные, НЭК, ГИЭ, РДС; - Отсутствие рекламы: любой блогер и издательство обязательно подсунут в свой контент явную или скрытую рекламу — мол, смотрите, какие хорошие рекомендации CDC, неважно что они противоречат имеющимся доказательствам и здравому смыслу (см. видео); - Высокая скорость между публикацией онлайн и индексацией в каталоге: блогеры и агрегаторы нередко задерживают публикации — ведь их надо все собрать, отсортировать, переработать, а в библиотеке все, что опубликовано, сразу ваше. Однако библиотека не является идеальным источником. Почему? - Очень мало российских журналов; зато заметно, что российские авторы регулярно публикуются в зарубежных изданиях; - Даже после тщательной настройки поисковых запросов все равно промелькивают такие темы, как BLM, неравенство и прочий мусор. У настройки запросов в библиотеке есть одна трудность. Нельзя просто взять и ввести: «ВСЕ СТАТЬИ ПО НЕОНАТОЛОГИИ», в таком случае вы будете завалены миллионами референсов. Каждый поисковый запрос должен быть тщательно составлен и содержать ключевые слова, специальные операторы, элементы синтаксиса и прочее. Все мои запросы были составлены еще в 2021-2, когда я специально изучала методологию профессионального поиска медицинской информации. Некоторые из них с течением времени были скорректированы, особенно после того, как я научилась программировать и проводить анализ релевантности и целесообразности присутствия тех или иных слов в поисковой фразе. После такой работы поисковый запрос получается максимально чувствительным, то есть захватывает все интересные статьи, но и максимально специфичным, количество лишних или потерянных публикаций крайне мало. Кстати говоря, профессиональный поиск необходим не только для просмотра обновлений, но и для работы над систематическими обзорами и для поиска ответов на вопросы, которые возникают у любого практикующего врача или ученого. Ниже прикреплено несколько поисковых запросов: 1. Общий: для поиска систематических обзоров по педиатрии и неонатологии (поисковый запрос составлен мной, использованы сторонние фильтры). 2. Специальный: для поиска исследований и систематических обзоров по ГИЭ (поисковый запрос составлен мной, и все термины подобраны на основе результатов специального анализа текстов). Инструкция по применению на видео: https://vk.com/video-158911357_456239041 --- Если вам необходим поисковый запрос по какой-то специальной и интересной для вас теме, можете оформить заявку в нашей группе в ВК: https://vk.com/pediatrics_rus?w=product-158911357_9075605%2Fquery

В начале декабря проходил конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». В этом мероприятии поучаствовала и автор канала, заняв первое место в конкурсе работ молодых ученых. Представленное исследование было посвящено важности критической оценки доказательств об эффективности и целесообразности назначения лекарств у детей. Самое важное, что у меня не было желания победить и быть первой. Цель участия — рассказать о необходимости осознанного и системного подхода в оценке доказательств, в том числе написанных на английском языке, опубликованных в авторитетных журналах и полученных авторами из уважаемых европейских университетов. На конкретном примере было показано, что в отношении некоторых препаратов имеющиеся доказательства содержат критические ошибки и верить им нельзя. Благодарю, что доклад заслужил внимание и признание среди специалистов и организаторов. Примечательно, что при проведении исследования у меня не было научного руководителя или научной команды — абсолютно каждый шаг проработан и выполнен самостоятельно. Также не было и дорогостоящих ресурсов — все, что понадобилось это знания и навыки по методологии проведения исследований и систематических обзоров, которые я развивала в течение последних лет и продолжу развивать в будущем. Вывод для всех, кто хочет стать ученым: наукой может заниматься любой, в любом месте и с любыми средствами, важно желание. Именно желание быть полезной, делиться знаниями и открытиями, а также живой интерес к науке — это все, что у меня было и есть. А также было и есть вдохновение, которое я получаю от глубины русской художественной литературы, неповторимости индийской классической музыки и самоотверженности наших воинов на фронте. Именно их вклад, достойный пример и подвиги, которые остаются на века, учат, питают и не дают расстраиваться при трудностях. С наступающим Новым годом! Новых вдохновений, знаний и побед!