Ужас всех мам. Пожалуй, самая стрессовая вакцина из всех, представленных в календаре. Вакцина, наводящая страх на любую мамочку, даже самую стрессоустойчивую.
разберём подробно.
✅это маленькая букашка, с красивым именем Бордетелла Пертуссис. Ну явно персонаж с таким именем уже с претензией🤷🏻♀️.
- это антропоноз- бордетелла обитает Только у человека.
- распространяется с каплями в воздухе. У неиммунных людей достаточно очень малой дозы бактерий для заражения. Больной в комнате заразит порядка 80% неиммунного народа.
- пожизненного иммунитета НЕТ ни после вакцины, НИ после природной инфекции.
- имеет несколько видов оружия в своём арсенале. Поговорим об этом позже.
- инкубационный период 7-10 дней.
- самые заразные периоды- первый, с проявлениями ОРВИ, и начало периода пароксизмального кашля.
- может протекать без симптомов.
- страшен у детей ДО ГОда. Они не способны выносить пароксизмальные приступы, иммунная система не способна адекватно ответить на бомбы Бордетеллы. Силы не равны.
- у вакцинированных или болевших, заразный период коклюша длится менее 21 дня.
- существует 2 вида вакцин: ацеллюлярные(бесклеточные) и цельноклеточные.
Цельноклеточные:
Содержат все антигены, то есть полную клетку бактерии, что убита формалином.
—акдс
Бесклеточные:
Содержат только несколько выделенных, очищенных антигенов.
—пентаксим
—инфаринкс/гекса
—адасель
✅Несмотря на свой сучий характер и претензию, Бордетелла достаточно стабильна и мало изменчива, что облегчает учёным и эпидемиологам,- работу.
Должно облегчать, ведь мы говорим «вакцинируйся!», но облегчает ли?
Коклюш- очень коварная болезнь.
- Во первых, часто, это совершенное ОРВИ/грипп/бронхит на вид. Будем честными, ушами растроповича обладают далеко не все, потому различать 10 разных кашлей- ну это неочевидно. Особенно при стёртой клинике. Ну кашляет и кашляет, подумаешь🤷🏻♀️. Да, если клиника классическая,- кашель ни с чем не спутаешь. Это пароксизмальный кашель до рвоты, длительный, изнуряющий, душит и кажется вот вот выкашляешь свои легкие, При этом захлебываясь «слюнями».
- как правило протекает без лихорадки, если не присоединилась другая инфекция на измученные слизистые.
- полное выздоровление (как было) может занять период вплоть до года.
Вам оно надо?!
Бордетелла!
Красавица конечно, очень проворная и хитрая. Очень много разных бомб. О них и поговорим.
1️⃣коклюшный токсин- самое мощное оружие Бордетеллы.
Как стандартный токсин- состоит из 2 частей: одна для того, чтобы прикрепиться к клетке, вторая собственно фермент, что будет рушить цель.
🔹Цель токсина- нарушение работы сигнальной системы в клетках, именно G-протеина. Короче устраивает короткое замыкание в электрике.
🔹Также стимулирует продукцию инсулина, размножение лимфоцитов, путает иммунный ответ.
🔹Расшифровка генов, что кодируют данный токсин у разных штаммов Бордетеллы выявляет некоторое разнообразие и в самом токсине, а также в очень важном месте- промоторе.
•Промотор- это начало гена. С него отчаливает машина по считыванию гена. Так вот он у разных Штаммов разный- у кого то более активный, у кого то менее. Соответственно и бактерия более/менее агрессивная(больше/меньше токсина производит).
❗️Это вам один из возможных ответов на «почему мы болеем по разному».
✅К данному токсину определяются антитела и после инфекции и после вакцинации. Оба вида вакцин его содержат.
2️⃣аденилатциклазный токсин.
Входит в клетку при близком ее контакте с бактерией, и блокирует антимикробную функцию нейтрофилов, моноцитов и натуральных киллеров. Собственно поражает слизистую, именно там военные действия.
❌При этом никаких антител к нему ни после болезни, ни после цельноклеточной вакцины. - яркий пример- бомба разрушительна, при этом иммунная система ее не видит.
🔞В результате: бесклеточная вакцина не содержит этот антиген, смысла нет.
3️⃣Липополисахарид.
Как и любая другая грам- бактерия— продуцирует ЛПС.
ЛПС- это эндотоксин, состоит из нескольких частей. Есть часть О-цепь. Она у бордетеллы пертуссис отсутствует. Потому ЛПС у бордетеллы называют ЛОС.
📛Это важно, ибо несмотря на то, что антитела к ЛОС опять же не являются защитными ни после инф, ни после вакц,-
именно с ЛОС предположительно ассоциированы некоторые тяжелые побочные эффекты после ЦЕЛЬНОКЛЕТОЧНЫХ вакцин(АКДС). Например, лихорадка- это дело ЛОС. Является адъювантом и имеет антигенные свойства.
🔞бесклеточные вакцины его не содержат.
3️⃣дермонекротический токсин(ДНТ).
Вызывает некроз клеток. Известно, что Без него бактерия не становится менее опасной/сильной.
🔞В бесклеточной вакцине этого антигена нет.
4️⃣ трахеальный цитотоксин.
Малюсенький Токсин, что вызывает потерю ресничек дыхательного эпителия➡️слизь некому эвакуировать, это усугубляет состояние.
Из за своего размера НЕ вызывает антитела. Но его могут распознавать клетки естественного иммунитета.
🔞бесклеточная вакцина его не содержит.
5️⃣филаментозный гемагглютинин.
Большой белок в форме шпильки, адгезин-белок липучка. Он ответственный за заселение бордетеллы в слизистой.
вызывает антитела защитные после инфекции и вакцинации.
✅содержится в большинстве бесклеточных вакцин.
6️⃣Пертактин.
Белок на поверхности бактерии, что регулирует опять таки ее прикрепление к слизистой. Самый разнообразный белок из всех.
Вызывает защитные антитела.
✅содержится в большинстве бесклеточных вакцин.
7️⃣Фимбрии.
ФИМ2 и ФИМ3, опять таки белок адгезии на поверхности бактерии. Липучки, закрепиться, Размножиться.
✅есть в некоторых б/клеточных вакцинах. Следовые количества могут содержаться во всех.
🔴цКл вакцина (АКДС).
- содержит убитую клетку бактерии целиком. Все вышеперечисленные компоненты входят в ее состав.
- производится многими странами. Стандарты качества и безопасности определены ВОЗ. Все они выращены на одной и той же синтетической среде, но состав по штаммам может варьироваться.
- все цКл вакцины от коклюша в мире подвергаются одному и тому же тесту (на мышках), результаты которого должны вписаться в установленные значения.
- количество тех или иных антигенов в Вакцинах от разных стран так же различается. Тот же ЛОС варьирует от 0,9 до 2,8 ug на мл вакцины.
- несмотря на стандартизацию производства, эффективность цКл вакцины также разная. Например, немецкая дает 98%, а американская, тестированная в той же Германии-83%, 36% на итальянцах, и 48% на шведах. В общем, похоже, «где родился, там и пригодился»- это про эту вакцину.
🔴бКл вакцина(типа пентаксим).
2 неоспоримых достоинства:
🔹все они ассоциированы с гораздо меньшими побочными эффектами, чем цКл.
🔹процесс производства унифицирован: его проще контролировать на выходе, антигены все очищенные, также нет ЛПС/ЛОС.
Измерение иммунитета и исследования.
вы знаете, читая мою страницу, что иммунитет бывает:
•гуморальный, то есть Тh2 лимфоциты, активация В-лимфоцитов, производство антител- мы их все время измеряем;
•а так же иммунитет клеточный-Т CD8-лимфоциты убийцы. Этот иммунитет мы никогда не измеряем в рутине.
❌в народе мы всегда оперируем антителами в разговоре. И всегда забываем о роте клеточного звена иммунитета.
✅существует несколько тестов по измерению антител к коклюшу. Все они Разные и у них разная специфичность/чувствительность.
Так вот когда мы читаем исследования об эффективности вакцин от коклюша совершенно необходимо смотреть, каким методом были осуществлены измерения и у какого поставщика брали антигены для проведения опыта.
Большая гетерогенность в определении эффективности постпрививочного иммунитета в том числе связана с вот этими вот факторами- все используют разные методы и разного качества антигены.
Природная инфекция.
- длительного иммунитета НЕТ ни после инфекции, ни после вакцинации. Коклюшем можно болеть больше одного раза.
- после первичной инфекции, Повышение уровня IgG и IgA к коклюшному токсину(КТ) и филаментозному ГА.
- детям требуется 6-7 недель для достижения титра IgA в крови.
- именно коклюшный токсин—специфический антиген коклюша. Другие встречаются и у его сестёр.
- при этом только 80-85% переболевших имеют титр антител к КТ.
- далее в течение жизни, человек так или иначе сталкивается с антигенами от бордетеллы, тем самым продлевая/поддерживая свой иммунитет, но не бесконечно.
- мать передаёт антитела IgG к основным антигенам коклюша во время беременности, если они у неё самой есть (была привита/болела). Время полу-жизни материнских антител у ребёнка- примерно 40 дней. То есть через 40 дней после рождения ребёнка, количество антител у него от матери снижается вдвое от того, что было передано. при этом, чтобы передать антитела, они у матери должны быть в крови, а это значит либо недавняя инфекция, либо недавняя вакцинация. Память НЕ перелается.
- через грудное молоко мать передаёт чаду IgA к коклюшу- это задокументированно. Эти антитела защищают Слизистые!
- иммунитет после природной инфекции- от 4 до 12 лет- это в среднем. Заболеть повторно можно, можно бессимптомно. Различить иммунитет ли у человека или он бессимптомно переболевает- невозможно.
Описаны случаи повторного заражения уже через 3,5 года после болезни.
лабораторная диагностика и разбивка по периодам болезни на картинке:
Вакцины
- цКл вакцины вызывают широкий иммунный ответ, к целому спектру антигенов.
- аЦ вакцина- конкретно к антигенам, что в ней содержатся: от 1 до 5.
Цельноклеточная, типа АКДС
- в виду того, что в аЦ вакцине определённые антигены, а в цКл множество- величина титров антител к конкретным антигенам после аЦ выше, чем после цКл.
- после цКл вакцины, у ребёнка определяется целый спектр антител к антигенам коклюша: тут и КТ, и фимбрии, и лпс, и агглютинин и другие поверхностные антигены. Словом целая палитра.
- величина ответа пропорциональна количеству доз. Иммунный ответ идёт даже на вакцину, введённую сразу после рождения( были и такие наблюдения).
- при этом титр антител от разных вакцин(разных стран)- очень разный. Разброс идёт от 1:80 до 1:1800.
❌исследование в США, по 2 цКЛ вакцинам от разных производителей также показало слишком разные титры к КТ: одна- титр вырос в 46 раз, а от второй в 2,4 раза. Ответ на другие антигены был сопоставим между 2 вакцинами.
- 3 дозы цКл вакцины дают иммунный ответ средней степени выраженности( речь об антителах).
Все цКл вакцины различаются по количеству антигенов в ней, даже внутри стран(у производителей). Соответственно и иммунный ответ будет разный по силе.
- угасают антитела достаточно быстро первый год, далее замедляют темп и плавно уходят ниже определяемого уровня.
Именно поэтому была введена бустерная доза, ближе к 2 годам- напомнить, где раки зимуют. И она показала свою значимость- наблюдается практически мгновенное увеличение титра антител.
ацелюллярная вакцина, типа пентаксим
🔴аЦ вакцина вызывает более высокую величину титра, за счёт того, что содержит выделенные, очищенные антигены. (Но это не значит, что более эффективная, наоборот, менее, такой вот парадокс)
Эффективность разных аЦ вакцин по фирме производителю (торговые наименования можете нагуглить сами):
- величина титра против КОклюшного Токсина после аЦ вакцины не различается с величиной титра после естественной инфекции.
- аЦ вакцина вызывает бОльшей частью IgG4 антитела, то есть НЕ способные активировать фагоцитоз/комплемент, но являются нейтрализующими(прикрепляются к токсину/белку на поверхности и мешают его дальнейшему действию, нейтрализуют).
иммунитет
🔴❗️.
—аЦ - Т клеточный иммунитет типа Тh2(внеклеточные патогены, топливо для синтеза антител).
—цКл- Т клеточный иммунитет типа Тh1(интерферон гамма, антимикробное действие) и Th17 (слизистые).
Говоря простым языком, с иммунитетом к коклюшу так себе дела.
- природный длится в среднем 10 лет.
Что касается защитных антител после вакцины:
- антитела от аЦ/цКл угасают быстро— лампочка горит 3 года.
Значит ли это, что после 3 лет иммунитет к коклюшу исчезает? Нет, не значит.
Ведь у нашего иммунитета есть клетки памяти. И аЦ и цКл вакцины, обе, вызывают их выработку.
➡️Именно поэтому, так называемый бустер в 1,5-2 года (ревакц),- мгновенно поднимают уровень антител в зону «защищён». И остаются на положит уровне уже дольше.
❌также в виду того, что пентаксим- это всего 2 антигена, инфаринкс- 3, - аЦ вакцины плохо препятствуют распространению бактерии. Дети, вакцинированные аЦ вакциной имеют в 2-5 раз больше шансов на диагноз коклюш, чем дети на цКл вакцине.
Также, все мы перманентно контактируем с коклюшем, сами того не зная, это подпитывает иммунную память и даже антитела у некоторых.
✅клеточный иммунитет:
🔹выше я писала, что 2 вида вакцин приводят в действие разные роты Т лимфоцитов:
•цКл- Т лимфоциты помощники 1 типа и 17 типа
•аЦ- Т лимфоциты помощники 2 типа.
Коротко:
- для коклюша лучше и выгоднее, Тh1🤷🏻♀️, то есть роты от цКл вакцины. У них вид бомб- интерферон гамма. А это любимый тыц-тыц-тыц, плей-лист, для макрофагов, ➡️а для них любая дискотека- это полный фагоцитоз😁. Всего. Также выгодно Th17, орудует на слизистой.
- Нам это и нужно- нет бордетеллы, нет токсина, нет проблем.
- Плюс киллеры, лимфоциты Т CD8! Они тоже сидят на интерфероновой игле. Словом, нужны они, эти лимфоциты Тхелперы, 1 типа.
- Т-лимфоциты 2 типа от аЦ вакцины, -у них никакого тыц-тыц, одна нудятина, нам не очень подходящая. Ну есть и есть.
✅именно это отличие в Т лимф, делает цКл вакцину выгоднее в плане эффективности- раз, длительности защиты- два. Память у Тэшечек очень хорошая, не то, что у меня.
❌но! У цКл вакцины такой эффект именно за счёт целостности патогена- то есть всех его антигенов(их, простите, до хрена, совсем не 6, а раз в 200 больше). Наш организм реагирует со всей ответственностью. А мамочки со всей ответственностью паникуют- им положено.
Да, побочные эффекты чаще и более значимы при цКл Вакцинах.
За счет чего так происходит? За счет содержания липополисахарида в вакцине. Чем ближе к концу срока годности вакцины акдс, тем в ней больше свободного липополисахарида, тем выше вероятность сильных реакций. ЛПС это очень сильный стимулятор, вы помните из статей про кишечник.
❌исследований, чтобы проверили схему аЦ+ревакц цКл- НЕТ. (В теории это самая мощная схема с минимумом нежелательных реакций)
А значит рекомендаций от меня быть не может.
Есть календарь, есть 2 вакцины, каждый решает сам.
✅Ревакцинация перед школой сегодня крайне рекомендована- адасель.
Поговорим обстоятельно, чтобы не было вопросов.
✅есть календарь:
1 доза- 3 мес
2 доза- 4,5 мес
3 доза- в 6 мес.
Ревакц в 1,5 года.
Ревакц в 6-7 лет.
✅в рф НЕТ отдельной коклюшной вакцины. Потому она идёт в составе:
—акдс (дифтерия/столбняк)
—бубо-кок(акдс+геп В)
—пентаксим (дифт/столб/полио/хиб)
—инфаринкс гекса (дифт/столб/хиб/полио/гепат )
Вам решать какую выбрать.
✅❗️аЦ вакцины менее реактогенны, на самый острый период до 2 лет они защитят от коклюша с хорошим процентом. ➡️первую Ревакцинацию можно делать цКл, но Опять же, писала ранее- исследований эффективности подобной схемы НЕТ, потому утверждать «да, это лучше»- нельзя. От одной дозы цКл вакцины, сильного клеточного иммунитета НЕ будет.
❗️❗️❗️также показано, что первичная вакцинация цКл вакциной и последующие ревакцинации аЦ- даёт ЛУЧШИЙ иммунитет, чем первичная вакцинация аЦ вакциной.
.
✅если вы НЕ начали прививать в 3 месяца и сегодня ребёнку уже 1,5 года, 2 года, 9 мес или 4 года- просто пойти и сделать прививку, по стандартной схеме выше. Никаких тайн тут нет.
✅в 6 лет и далее, рекомендуется на сегодня ревакцинация вакциной Адасель/бустрикс. Они содержат аЦ коклюш, в отличие от адс-м, где коклюша нет.
✅Непривитые в 6 лет и старше- могут быть привиты вакциной адасель! По схеме 2+1.
✅дети с 4 до 6 лет, у кого не закончен стандартный график вакцинации, могут быть привиты пентаксим/инфаринкс. Интервал между 3 дозой и ревакцинацией может быть сокращён до 6 мес.
❌если у ребёнка не все дозы, то степень защиты от болезни и от госпитализации различная: смотрите таблицу:
✅на ГВ МОЖНО делать прививку.
✅совмещать МОЖНО с другими вакцинами, но цКл вакцину я бы разнесла, чтобы наблюдать возможные побочные реакции.
✅беременным можно аЦ вакцину, в 3 триместре. Это очень защищает ребёнка первые 3 месяца, несмотря на короткий период жизни этих антител.
- результаты исследований по продолжительности действия вакцин от коклюша очень разнятся, особенно это касается цКл вакцины.
Почему? Мы обсуждали ранее,- слишком разный состав вакцины от завода к заводу, несмотря на их соответствие нормам ВОЗ.
На сегодня мир понимает, что ацеллюлярные вакцины НЕ справляются с коклюшем в глобальном масштабе. Все чаще вспышки, чем дальше от отмены цельноклеточной вакцины. А поэтому весь мир занят разработкой цельноклеточной вакцины, чтобы она была также эффективна, как старая, но менее реактогенная. Уже есть некоторые результаты. Может как-нибудь напишу об этом.
Сегодня такое время, что я пропишу: акдс не потому такая ужасная, что российская (мол в Европе бы лучше сделали), реактогенная она из-за своей конструкции, а не из за страны-производителя.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5787539/#!po=81.5068
http://www.pnas.org/content/111/2/787
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1091121/retrieve