Ветеринарный гастроэнтеролог Кокоша Татьяна

👀 Предлагаю продолжить изучение желчевыделительной системы и рассмотреть какие варианты постановки окончательных диагнозов мы можем предложить. Начну с прелюдий и напомню, что УЗИ и анализы крови дают возможность поставить предварительные = предположительные диагнозы. Мы можем лечить на основании предположений - это происходит часто, но для постановки окончательных диагнозов требуется более внушительная диагностика. Итак, поехали. Болеет желчный пузырь и желчные протоки. Что делать? Вариант 1⃣ Взять тонкоигольную биопсию из печени на цитологию и посев И взять желчь из желчного пузыря с помощью холецистоцентеза (т.е. через прокол) на цитологию и посев. ❓Как технически происходит? Пациент в наркозе, в кабинете УЗИ. Врач визуальной диагностики берет шприц с иглой, и, под контролем УЗИ, аккуратно вводит иглу в желчный пузырь, высасывая всю желчь из желчного пузыря. Затем берет новую иглу и аккуратно вводит в печень, набирая клетки печени в иглу. Далее "выплевывает" набранное в иглу на стекло и в пробирку для посевов. Чувствую ужас в сердцах читающего...а потому остановлюсь и поясню риски. Несмотря на описанный "ужас" происходящего, ничего опасного в том кабинете УЗИ, где происходит сия процедура, не происходит. Процедура считается весьма малоинвазивной и относительно безопасной. В чем может заключаются основные риски? 😱 1. Риск кровотечения. Он есть, ведь мы "тыкаемся"иголками в весьма кровоснабженный орган. НО! Этот риск достаточно низкий, т.к.: - иголки тоненькие, наносят минимум повреждений; - перед процедурой мы проверяем свертываемость крови (коагулограмму) и, если она не в порядке, то процедуру откладываем. 2. "А желчный пузырь не лопнет?!". Нет, не лопнет, т.к. мы выкачаем из него всю желчь и на стенку не будет оказываться давление достаточное время. 3. Анестезиологические риски. Ну тут всё индивидуально. При высоких анестезиологических рисках мы взвешиваем потенциальный вред и потенциальную пользу от проводимого исследования. Надеюсь, что я хоть на чуть-чуть вас успокоила. А это значит, что мы можем продолжить говорить об информативности исследований. 😵‍💫 Нужно себе признаться в том, что чем менее инвазивное исследование, тем оно менее информативно. Чтобы быть более объективными пробежимся по плюсам и минусам. ✔️ Плюсы! 1. Малая инвазивность. Никто никого не режет, не зашивает и вообще наносит минимум повреждений. 2. Короткая анестезия, не требующая сильного обезболивания, а значит не такая глубокая. ❌Минусы! 1. Помните я говорила о том, что бактерии живут в стенке желчного пузыря? Вот тут это знание и пригодилось. При проколе желчного пузыря мы можем взять только желчь, т.к. стенку от шарика, не вынимая шарик, взять невозможно. А это значит, что нам может не повезти и результат посева придет ложноотрицательным, потому что бактерии в это время спрятались в стенке. 2. Возможность взять только цитологию (в нашем случае берем цитологию печени). Объясняю. Цитология - это исследование клеток (не тканей! Клеток!) берется иглой. Сколько и каких клеток попало в иглу, которой проводили исследование - не понятно. Соответственно мы не можем полностью гарантировать, что мы взяли только те клетки, которые планировали. Информативность цитологии около 60%. Не очень много. Конечно, нам часто везет и мы получаем вполне информативные результаты, но о рисках неинформативности нужно помнить всегда. 💬Наверняка у вас возник вопрос о том, зачем вообще делать биопсию печени, если болеет желчевыделительная система. Отвечаю: дело в том, что из-за неимения возможности взять стенку желчного пузыря, проводя биопсию печени, мы пытаемся взять стеночки желчных протоков, которые пронизывают всю печень, тем самым увеличив шанс получения достоверных результатов. Сегодня всё. В следующий раз поговорим ещё об одном методе исследования желчевыделительной системы.

🤪 Поскольку речь зашла о желчевыделительной системе, то в её лечении мы совсем никуда не уедем без Урсофалька, а точнее без его действующего вещества: Урсодезоксихолевой кислоты. В народе у данного препарата есть кодовое название "желчегонное". Давайте разбираться тогда кто, куда и когда гонит желчь. 👉 Если говорить простым языком, то данный препарат меняет состав желчи, делая её более жидкой, что в свою очередь может препятствовать образованию камней и осадка. Также есть данные о том, что препарат помогает печени с окислительными процессами, выполняя такую любимую всеми, "гепатопротективную" функцию. С областью применения вроде бы всё ясно: лечение заболеваний печени и желчевыделительной системы различного происхождения. ⁉️ Чего боятся владельцы и врачи при применении Урсофалька и ему подобных препаратов? 1. Индивидуальной непереносимости или проявления побочных эффектов в виде диареи, рвоты и зуда. Если что-то из перечисленных признаков проявляется - препарат нужно отменить или попробовать сменить форму введения (например, сменить суспензию на капсулы, или наоборот). Такие эффекты проявляются не часто, но иногда встречаются. 2. В суспензии Урсофалька указано вещество под названием "ксилит". Бывалые владельцы знают, что ксилит токсичен для собак, он может приводить к сниженю глюкозы и к гепатотоксичности. В этом месте не стоит кричать, что врачи коновалы и хотят погубить бедных пушистых. Тут важно остановиться и посчитать какие дозы сусензии могут быть потенциально опасными. Давайте посчитаем. Повреждение печени возможно при дозе Ксилита 1,4 - 2 г/кг. Теперь к подсчётам. Будет не просто, но мы посчитаем... ⚙️ В 1 мл Урсофалька содержится 320 мг Ксилитола. Если мы возьмём собачку, весом в 1 кг и назначим ей Урсофальк в стандартной дозировке, то она получит 96 мг Ксилитола, что ГОРАЗДО меньше, чем гепатотоксиная доза. Т.е. она получит дозу Ксилита = 96 мг/кг. 👍 Если же, несмотря на расчёты, вам страшно давать Урсофальк в суспензии - не давайте, попросите врача расчитать препарат в капсулах. Один из главных вопросов, который встречается: можно ли давать Урсофальк из капсулы, без капсулы. Однозначного ответа нет, одни врачи утверждают что да, другие, что нет. Доказательств эффективности или неэффективности при том или ином способе дачи у животных, нет. По логике - нет, давать в порошке без капсул, нельзя. Но, достаточно часто, мы встречаемся на приёме с миниатюрными животными, которым сложно дать препарат в капсуле. Поэтому метод дачи в порошке, мы тоже используем.

ПРО ХОЛЕЦИСТИТ Сегодня про диагностику и, возможно, про лечение. Напомню, что мы пока делаем упор на микробное воспаление, и это не единственный тип воспаления. Не всё микробное, что воспаление. Ну это я так, напомнить. ❓Вот мы обнаружили воспаление в желчном пузыре. Что делать дальше? Отрезать? Обследовать? Антибиотики? Урсофальк? Как определиться? Начнем с идеального мира, с идеальными врачами, идеальными пациентами и владельцами, низкими анестезиогическими рисками и таким же низким прайсом на все услуги клиник. Представили? Вот в этом мире, ВСЕ пациенты с поражением желчного пузыря идут на процедуру под названием холецистоцентез (взятие желчи из желчного пузыря) и биопсию печени. Тут останавливаться не будем, потом расскажу что к чему. Делаем мы эту процедуру чтобы отправить желчь и печень на посев и цитологию и +/- гистологию, чтобы точно узнать поселился ли кто-то чужой в желчном или нет, да и вообще понять какой там тип воспаления. Лечить с посевом и результатом биопсии легко и приятно. ‼️Это процедура, которую надо делать не только в идеальном мире, а в реальном тоже. Делать её нужно часто и рутинно. Потому что ставить окончательные диагнозы - это хорошо. Почему её не надо бояться я расскажу в отдельном посте. ➡️Если мы всё-таки не будем делать биопсию и посевы, по каким-либо причинам: боимся, нет денег, есть противопоказаний, нет технической возможности и т.д., то будет оправдано начать пробное лечение. 👩‍⚕ Теперь к лечению. Еще раз повторюсь: ПРАВИЛЬНО начинать лечение уже после проведения дополнительной диагностики, ДОПУСТИМО начинать пробное лечение без инвазивной диагностики, если по какой-либо причине нет возможности её проводить. Большинство вариантов лечений холецистита сводится к приёму антибактериальных препаратов, если есть веские основания полагать, что это воспаление с участием микробов. НЕ все виды антибиотиков подходят для лечения желчного пузыря. В основном мы используем препараты группы пенициллинов, фторхинолонов, тетрациклинов. Во избежании актов самолечения, дозировки и названия выкладывать не буду, примите - простите. В составе комплексной терапии можно использовать Урсофальк, витамин Е, SAMe и даже рассторопшу. Что это значит? Это значит, что их можно назначить  в дополнение к лечению антибиотиком, например (если Вы лечите микробное воспаление), но ТОЛЬКО с помощью этих препаратов невозможно вылечить ОСТРЫЙ холецистит. 😳 Поэтому, если врач говорит, что у вашей кошки или собаки ОСТРЫЙ холецистит, но при этом назначает только Урсофальк - бегите! Бегите в объятия гастроэнтеролога...

👉 Есть в организмах орган такой - желчный пузырь. Желчный пузырь - это хранилище желчи (кстати, от названия жЁлчь у меня дёргается глаз, хотя технически так можно говорить). Желчь нужна для того, чтобы выбрасываться в двенадцатиперстную кишку во время переваривания пищи. Если вы вдруг подумали, что на этом желчевыделительная система закончилась - вы ошибаетесь. Потому что в этой системе есть ещё желчевыделительные протоки, которые пронизывают всю печень и по которым тоже течёт и собирается желчь, за выработку которой отвечает в том числе и  печень. 👆Выше есть картинка, в которой примитивно нарисовано устройство желчевыделительной системы - можно ознакомиться. Фух, с устройством более ли менее разобрались. Поехали дальше. Вы уже, наверное, угадали, что мы будем говорить про воспаление желчного... 🌈 Холецистит - тема моего сегодняшнего (и не только) поста. Начнём с того, что есть 2 самых частых вида холециститов. Их можно выделить намного больше, но я пока расскажу про самые попсовые варианты. Итак, 2 вида воспаления, которые происходят: - с участием микробов (микробный или нейтрофильный); - без участия микробов (асептический или лимфоцитарно-плазмоцитарный). Вообще, в норме, желчь стерильна. В ней нет микробов или ещё чего-то живого. ❓ Так откуда могут появиться микробы в желчном пузыре? Во-первых они могут "прийти" из кишечника - самый частый путь, во-вторых их может принести с кровью. Одна из относительно частых причин по которой микробы пролезают из кишки в желчный пузырь - хроническое воспаление в кишечнике (мы о нем говорили выше и еще будет говорить ни раз). Когда микробы попадают в желчный пузырь, то они селятся, в основном, в стенку желчного пузыря (это очень важный момент - его надо запомнить!). В результате жизнедеятельности микробов, стенка желчного пузыря воспаляется. Может нарушаться отток и продукция желчи, могут образовываться камни! 🐕🐈 Самые частые пациенты с микробным воспалением: молодые кошки и собаки. Самые частые симптомы: многократная рвота, боль в животе, жидкий стул, отказ от еды, лихорадка, жёлтые слизистые и кожа. Симптомы могут проявляться как все, так и по одному. Например, часто мы видим пациентов, которые просто не едят или у них боль в животе. При рутинном обследовании мы чаще всего находим: повышение печеночных ферментов, повышение лейкоцитов, изменения по УЗИ. В следующем посте разберём диагностику и лечение.

Вот одна из историй про дергающийся глаз и воображаемого сурка, который то ли орёт в моей голове, то ли недоумевает по поводу того, что мне приходится иногда слышать на приеме. Обратился ко мне котик, милый и пушистый. 🐈 Жаловался котик только на то, что у него в конце дефекации выделялась кровь, в небольшом количестве. При чем котика это не особо беспокоило, а вот владельцев весьма. Пошли они с котиком к врачу, а тот вдруг ОПА! и взял тест на короновирусный энтерит. И оказался тот тест положительным! «О, ужас!» - вскричал тот врач и посоветовал котика усыпить, дабы не мучался, так сказать. А владельцы умнее оказались и не дали котика в обиду (ну если эвтаназию так можно назвать). ➡Далее короткая справка. Носителями "короны" в настоящее время являются большинство кошек, этот вирус не лечится! У его есть 3 пути:  - Остаться в кошке пожизненно. - Превратиться в вирусный перитонит (это тяжелая болезнь, которую на сегодняшний день уже можно полечить).  - Самоустраниться, благодаря иммунной системе и удаче со стороны кошек. Пока вирус находится в стадии носительства, ничего с ним делать не нужно, да вы и вряд ли сможете, даже если захотите. Следовательно, никаких эвтаназий, проводить тоже не нужно. Примите это носительство "как данность" и оберегайте котика от лишнего стресса и переживаний! Всем здоровья❤!