Антикоагулянтная терапия варфарином. Когда назначать и кому показана ? В структуре препаратов влияющих на гемостаз, выделяют антикоагулянтные препараты, антиагреганты, тромболитические ЛС (лекарственные средства) и гемостатические препараты. Первые в свою очередь подразделяются на антагонисты витамина К, НОАК (новые оральные антикоагулянты) и пероральные антикоагулянты (которые вводятся подкожно или внутривенно). Варфарин на сегодняшний день является единственным используемым препаратом из группы антагонистов витамина К. Механизм действия варфарина связан с нарушением синтеза в печени витамин К зависимых не активных факторов свертывания крови (II,VII,IX,X) и протеинов С и S. Блокируя эти факторы свертывания варфарин влияет на оба пути свертывания, как внешний, так и внутренний. Важной особенностью варфарина является влияние на эндогенную гипокоагуляцию. Протеин С — белок противосвертывающей системы крови (он блокирует VIII и V активные факторы свертывания), который синтезируется в печени и зависит от присутствия в организме витамина К. Особенности механизма действия варфарина (т.е. блок синтеза неактивных факторов свертывания) определяют скорость развития антикоагулянтного эффекта. Моментальной антикоагуляции при приеме варфарина не происходит, для возникновения данного эффекта ему требуется «Т½ насыщения». Длительность «Т½ насыщения» зависит от Т½ полувыведения витамин К зависимых факторов свертывания. Наибольшим Т½ обладает II фактор свертывания (~50 часов). Соответственно в среднем «Т½ насыщения» занимает от 3 суток. Отсроченное антикоагулянтное действие варфарина, формирует так называемое «без антикоагулянтное окно». В течение этого периода создается повышенный риск ТЭО (тромбоэмболических осложнений). Этот факт требует от нас назначения совместно с варфарином параллельного антикоагулянта, которым обычно выступают НМГ (низкомолекулярные гепарины). По достижению целевого уровня МНО (это значение варьирует в зависимости от клинической ситуации) мы может отменить НМГ. Алгоритм насыщения варфарином представлен в таблице 1. Целью назначения антикоагулянтной терапии является профилактика ТЭО и лечение уже имеющихся тромбозов. При этом различные клинические ситуации требуют назначения различных антикоагулянтов. Наличие механического протеза любого клапана, биологического протеза имплантированного по поводу умеренного/тяжелого митрального стеноза, ИЛГ (идиопатическая легочная гипертензия), АФС (антифосфолипидный синдром), рецидивирующей ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) на фоне приема НОАК, тяжелой почечной недостаточности (СКФ < 15 мл/мин), клапанной фибрилляции предсердий (т.е. ассоциированная с умеренным/тяжелым митральным стенозом) требуют назначения только варфарина. Это связано с отсутствием убедительных доказательств эффективности и безопасности приема НОАК. Другие клинические ситуации дают нам возможность в качестве альтернативы назначить НОАК. Основные показания к назначению антикоагулянтов представлены в таблице 2. Лабораторным показателем эффективности терапии варфарином выступает МНО. Для обеспечения достаточного уровня безопасности в отношении ТЭО, 70% измерений МНО должны иметь целевой диапазон. При этом уровень целевого МНО различен, в зависимости от конкретной клинической ситуации. В большинстве случаев пациенты с имплантированными клапанами должны получать варфарин пожизненно. Лишь больные без факторов риска (ТЭО в анамнезе, сердечная недостаточность, дисфункция ЛЖ, атриомегалия) которым имплантирован биологический протез, могут ограничиться кратковременным приемом варфарина (в течение 3 месяцев) с последующей отменой последнего. Лица имеющие неклапанную фибрилляцию предсердий, получающие варфарин должны удерживать МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. Для пациентов которым показана ТАТТ (тройная антитромботическая терапия) (аспирин+клопидогрел+антикоагулянт) после проведенной ангиопластики со стентированием или перенесенного инфаркта миокарда, целевое МНО составляет 2,0
38 прочтений · 2 года назад