О СУСТАВАХ ПРОСТО И ЧЕСТНО - ортопед Андрей Карданов

ЕЩЕ РАЗ ПРО ЛЕНЬ, ИЛИ КАК НЕ НАДО «ЛЕЧИТЬСЯ» Человек по своей природе существо любознательное. Любим мы всякое эдакое, неизвестно-фантастическое. И чтобы обязательно помогло. И чтобы ничего не делать, в идеале - лежать на диване. А волшебное средство чтобы само в это время болезнь излечило. А лучше - сразу все болезни! Многократно писал (я уже миллионный человек, думаю, который пишет на эту тему): наш организм - очень сложная самонастраивающаяся система. Она исходно запрограммирована на автономную работу, как часовой механизм (генетические заболевания в счет не берем). Если кому довелось читать учебник по физиологии человека, то невозможно не поражаться, насколько умно и чётко всё взаимосвязано, и как всё саморегулируется. Наша задача - не мешать этой работе. Должны мышцы сокращаться и расслабляться - надо ими пользоваться. Должны суставы сгибаться-разгибаться - надо ими пользоваться. Все знают, что, если длительное время держать, допустим, резиновый жгут в свёрнутом виде в глубине аптечки, то лет через 10 он просто рассыпется на куски при попытке использования. То же и с мышцами, костями, хрящами, сосудами … Простейшая гимнастика для суставов лучше, чем её отсутствие. Банальные приседания полезней, чем сидение за столом 8 часов. И т.д., и т.п. Разумеется, не от случая к случаю, а регулярно. Я спокойно отношусь к восточной медицине. Как-то она позволила человечеству в тех краях выжить. Копились опыт и знания, чем могли - людям помогали. Как сейчас выясняется - даже шаманы своими бубнами какие-то полезные частоты, влияющие на организм, вызывали. Но наивно думать, что эти же старинные рецепты эффективнее, чем современная медицина. Никто ведь не отрицает, что в том же Китае традиционное лечение соседствует с современным, и последнее развивается, в том числе и потому, что традиционное недостаточно эффективно. Если люди пользовались конными повозками, а потом вдруг перестали, и пересели на автомобили, то не потому, что повозки - это плохо. Просто машины эффективнее. Поэтому каждый раз, когда читаю о любом способе традиционной (чаще восточной) медицины, сразу хочется написать комментарий из серии «не вводите людей в заблуждение». Разумеется, все подобные волшебные методики платные, бесплатно ни один нормальный человек так «лечить» бы не стал. Обычный бизнес. Вот давайте рассмотрим очередной вброс. Банки на голени и стопы. С самого начала - введение в заблуждение, якобы ВСЕ сейчас ставят себе такие банки. Кто эти все? Кто их видел? На стопах миллион меридианов, и миллион точек, поэтому надо ставить банки, и всё заработает, даже лишний вес уйдет. Можно было бы добавить, что и по-китайски заговорите после процедуры - вероятность такая же. Задача банок на любой области тела - улучшить местное кровообращение. Все видели синяки после банок на спине? То же самое: отрицательное давление вызывает кровоизлияния в кожу (лопаются капилляры), организм реагирует на излившуюся кровь (гематому), прорастают новые сосуды, расширяются оставшиеся. Будет ли после этого лучше? Изменится ли что-то в организме? Нет. Не изменится ничего, по крайней мере - в лучшую сторону. Ибо нет для этого ни одной причины. То же самое и по большинству других методик. Если кто и ощущает улучшение, то здесь всё просто - отвлекающий эффект, плюс эффект плацебо. Тоже неплохо, но лучше бы на велосипеде или в бассейн. Желательно - через день. Да, организму нужно помогать, но - естественными путями, предусмотренными природой. Даже придумывать ничего не надо, надо делать.

БЫСТРЕЕ - НЕ ЗНАЧИТ ЛУЧШЕ Складывается немного странная ситуация, когда после замены больного сустава на искусственный люди рассчитывают вернуться к привычной жизни (воображаемой, с бегом и прыжками, образно говоря) максимально рано. Чуть не через неделю-другую. С одной стороны, это очень странно, с другой - довольно просто объясняется. На заре эндопротезирования эта операция считалась очень сложной, травматичной, длительной, требующей ходьбы на костылях 3 месяца, потом еще столько же с тростью, и только потом … может быть … Сейчас всё намного проще - сразу полная нагрузка на ногу, умеренная ЛФК, отказ от дополнительной опоры по мере нормализации походки и т.д. До сих пор в Ютюбе полно роликов, где люди показывают, как они месяцами реабилитировали себя. Делятся опытом. Разумеется, бывают люди, которые отбрасывают костыли через день-два, и бодрой походкой уходят домой. Редко, но бывают. Расскажу три случая, чем заканчивается подобная гиперативность. Первый - мощный молодой (52 года) каратист. Огромные стальные мышцы, очень крепкие кости. Был готов ходить без костылей сразу после операции, выписался на следующий день. Из дому сразу же примлал мне видео, где он радостно пританцовывает, весело поднимая коленки. Разумеется, почти сразу вернулся к преподаванию своего любимого каратэ. Как потом выяснилось, уже через месяц появились боли. Год пытался бороться, ничего не вышло. Делаем рентген - провернулась ножка протеза в бедренной кости. Как карандаш в стакане. Разумеется - боль. Второй пример. Крупный неспортивный мужчина с большим животом и слабыми мышцами в первый день после операции начал ходить с ходунками и на второй день спрашивает: зачем мне ходунки, если ничего не болит? Можно без них ходить? Разумеется, нет. Не из-за ноги, а из-за риска упасть. Плюс они дисциплинирующую роль выполняют, не дают перекашиваться и т.д. Так же быстро этот пациент освоил костыли и лестницу, и выписался на 5-й день. Через месяц появились боли. Я не знаю, что делал он, но у него тоже провернулась ножка. Третий пример. Максимально спортивный человек 64 лет. После замены тазобедренного сустава приступил к тренировкам по триатлону через три (!!!) недели. Начал плавать в море. Был выброшен волной на берег, от удара сломалось оперированное бедро. К чему это я всё? Во всём должна быть логика. Процессы, протекающие в организме, требуют определенного времени. Порез кожи на ноге заживает две недели. Да, можно снять швы через 10 дней. Но с вероятностью 100% края раны разойдутся при минимальной нагрузке. Ибо - еще не закончились естественные процессы. Так и с протезированием. Операция - стресс. Она противоестественна и не предусмотрена природой. Тем не менее, мы разрезаем, распиливаем, стучим молотком, цементируем и т.п. Всё это телу нужно пережить, а потом прийти в себя. На это требуется время. Поэтому, когда пациент реабилитируется слишком быстро, я не радуюсь. Я пугаюсь. Я-то знаю, чем всё может закончиться! Важно понимать, что отсутствие брли после операции - это не повод гарцевать. Всему своё время. Месяц - достаточно. Через месяц можно потихоньку возвращаться к привычной жизни. Прислушиваясь к ноге, не перегибая палку и не делая резких движений. Лучше чуть позже, чем чуть раньше 🙌🏼 В качестве примера покажу «медленного» пациента. Встал на второй день, медленно перешел на костыли, в перерывах посиживал в кресле за чтением прессы, потом медленно уехал в реабилитационный центр и там медленно восстановил походку. Последнее видео - две недели после операции. Идеальный вариант.

РЕАЛИЗУЕМ НЕСБЫТОЧНЫЕ МЕЧТЫ Вчера впервые услышал от пациентки, что, оказывается, на протяжении всего периода лечения она не верила в успех. В нашем случае успех - этотнеограниченная ходьба без боли, и нормально сгибающиеся суставы. Теперь мне понятно, почему все эти четыре года у неё было такое скептическое выражение лица ))))) Итак, об этой пациентке я уже несколько раз писал в разных контекстах, но сейчас напишу, надеюсь, последний пост. Ибо уже прошёл год после четвертой операции, больше контрольных осмотров я не планирую. Итак, женщина 1961 года рождения. Двусторонний врожденный вывих головок бедренных костей. Головки замуровало так, что движений в тазобедренных суставах почти не было, боли были такие, что задача была всегда одна - дойти, повернуться спиной к креслу, и упасть в него - просто сесть не получалось, сгибания уже почти не было. Со всеми вытекающими (особенно для женщины) проблемами. Помню, при первом визите в 2020 взгляд пациентки через очки меня сильно удивил - как на шпиона вражеской разведки, который юлит и выкручивается, и говорит всё, кроме правды. Тем не менее, я оказался убедителен. Несмотря на конские цены в нашей клинике, пациентка в итоге пришла ко мне. Брались еще в одном только месте, но уж больно много ужасов наговорили о возможных осложнениях, и мои условия внушили больше оптимизма. Тогда я впервые сделал 3D-модель таза, чтобы подготовиться к операции максимально. И не прогадал. Исторические впадины, куда я планировал установить чашки протезов, оказались настолько остеопорозны, что компьютер даже не воспринял их за кость. Это уберегло от больших проблем. Первым делом я заменил тазобедренные, затем коленные суставы. С 2020 по 2023 четыре операции. Динамику можно наблюдать на триптихе. Удалось максимально выровнять и выпрямить ноги. Обеспечить почти полную амплитуду безболезненных движений в тазобедренных суставах. Сейчас пациентка ежедневно проходит 4 тысячи шагов по улице, и еще 5 тысяч - по дому. Подумывает о возвращении на работу (библиотекарь). Уже выходя в коридор, пациентка (в целом немногословная) усмехнулась, и сказала: «А ведь я с самого начало до этого момента не верила, что всё получится». Так раскрылась загадка улыбки Джоконды ))) Договорились после полной нормализации походки отремонтировать пальцы на стопах. Сейчас это последние кривые элементы во всём организме. Вот такие радикальные вещи могут происходить с людьми, априори обреченными на инвалидность. Походка от бедра!

Частенько в Инстаграме иностранные врачи выкладывают красивые анимации cо своими комментариями. Испаноязычные в основном почему-то. Некоторые мультики я копирую, и складываю в память телефона - рано или поздно пригождается всё. Сейчас выложу короткую анимацию работы коленного сустава. С одной только целью: посмотрите, какая это сложная система! Обратите внимание, что самого сустава почти не видно - всё прикрыто активно работающими мягкими тканями! Именно такие картинки и могут помочь понять, что боль при артрозе обусловлена не тем, что «стирается» хрящ, а совсем другими причинами. Если коротко и просто: - в норме, в здоровом суставе, все структуры работают как часы - всё на своих местах, всё движется по заданным траекториям, с определённым натяжением, тесно взаимодействуя между собой - в норме нет ничего лишнего - в норме давление на все сочленяющиеся поверхности распределяется равномерно; - при уже имеющихся признаках артроза (это когда сустав УЖЕ беспокоит своего хозяина) «часы» начинают спешить или отставать, в случае сустава - нарушается взаимодействие между структурами - появляется лишняя жидкость и лишняя синовиальная ткань; хрящ смещается со своего места и формирует остеофиты (шипы) - давление на суставные поверхности меняется, в одних местах перегрузка, в других - дефицит нагрузки - вышеуказанные события ведут к тому, что всё то, что мы видем в видео, перестает работать гармонично. Наступает разбалансировка. С помощью мышц организм пытается восстановить баланс, какое-то время ему это удаётся, но потом начинают болеть сами мышцы, сухожильно-мышечные переходы, оболочки сухожилий, места крепления сухожилий к костям, надкостница … Всё, что я перечислил - это ВНЕсуставные образования. Они находятся выше и ниже сустава (за редким исключением). Разумеется, люди проецируют боль на сустав - а на что же еще, там ведь «больше ничего нет!». Есть. Околосуставные анатомические структуры, они и болят. Это если очень просто и очень коротко. Конечно, есть масса и других причин для боли, но механизм боли в 90% случаев именно такой. Отсюда вывод. Когда мы меняем коленный сустав на искусственный, мы стремимся воссоздать нормальные условия для его функционирования, сделать так, чтобы все структуры, окружающие кости, составляющие сустав, работали в максимально физиологичных условиях. Как это было задумано природой. Примерно на тот же эффект мы рассчитываем при корригирующих остеотомиях, когда, восстанавливая нормальную ось ноги, мы заставляем мышцы работать в нужных направлениях, насколько это возможно в условиях уже произошедших изменений. Резюмируя: потому и не помогают уколы/таблетки/и всё прочее, что якобы восстанавливает хрящ, что хрящ тут вообще ни при чём. Тем более, что он и не восстанавливается.

БЛАГОДАРНОСТЬ ЗА ОПЕРАЦИЮ Благодарность бывает разная. От «спасибо» до денежного вознаграждения. В промежутке - грамоты, вымпелы, цветы, алкоголь, деньги в конверте, сувениры, и прочее, прочее … миллион вариантов. Многие думают, хирургам важно нечто материальное, а «спасибо» в письменном виде неважно, но они заблуждаются. Важно. Есть такая штука - психология. В случае с хирургами психологический аспект стоит на одном из первых мест, ибо стресс - вечный спутник любого хирурга, даже самого опытного. Терапевты - тоже и переживают, и волнуются, и переживают за пациентов, но там несколько другое, там всё на уровне «помогло/не помогло», всегда есть варианты, время, возможности для манёвра. У нас же целый квест - с момента помтановки диагноза до плюс бесконечности, ибо неприятности с оперированной конечностью могут случиться когда угодно, и через 10, и через 20, и через 30 лет. При этом пациенты частенько умудряются отыскать своего хирурга и на таких сроках!! Как-то уже писал, что после благополучных операций люди редко делятся эмоциями, всё хорошо - и слава богу, надо поскорее всё забыть, и жить привычной жизнью, ротом когда-нибудь напишу что-нибудь где-нибудь ))) В 99% случаев до этого не доходит, что, в принципе, понятно. У нас в клинике есть традиция: пациентам перед выпиской сообщают, что есть книга предложений и благодарностей, где можно оставить свой эмоциональный след по горячим следам. Пока свежи воспоминанья ) Большинство пациентов такие записи оставляют. А специальные люди потом переводят их в электронный вид, и рассылают сотрудникам, которые указаны в отзыве. И нам приятно ) и настроение улучшается )) и работается радостнее ))) Приведу для примера три последних благодарности, по которым я понял, кто авторы. Недавно оперированные пациенты, 2-3 недели назад. Немногословные в жизни, но - искренне благодарные на самом деле. Приятно, что и говорить. В нашей стране люди довольно скупы на эмоции, а это неправильно. Нужно говорить и благодарить, даже за самые незначительные вещи. Это же «благо дарить»! Эмоциональное!

БОЛЬНОЙ ВОПРОС - СКОРОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ Реально больной - забомбили меня этим вопросом в последнее время! Что ни консультативный день - обязательно один-два пациента спрашивают про эндопротезирование тазобедренного сустава передним доступом, который позволяет чуть не с операционного стола уходить домой. Про соцсети вообще молчу - там теперь это основной вопрос. Писал уже 100 раз, напишу 101: нет разницы, каким доступом менять сустав. У опытного хирурга при любом доступе результат будет идентичным при любом варианте. А уж с операционного стола на работу возвращаться - это вообще на грани абсурда: зачем? Разве в этом цель замены сустава? Любая операция требует покоя операционной ране, нет никакой спешки. И так мы со своими протезами уже впереди всех остальных видов хирургии, куда и зачем еще быстрее? Уже показввал неоднократно, как и когда ходят мои пациенты. Приведу в этом посте свежий пример, женщине почти 70 лет (рассказывал о ней в предыдущем сюжете), справа стоит нестабильный эндопротез, слева первичный артроз; на приеме первым вопросом был вопрос очередности операций, вторым - каким доступом я оперирую. Ответ у меня стандартный: своим собственным, он устраивает и меня, и моих пациентов. Но, если надо, могу и передним, и задним. Обычно сходимся на моём личном. Так было и в этот раз. Итог: операция во вторник, утром в среду пациентка уже ходила по коридору. Сегодня пятница, а она уже в четверг освоила лестницу!! При том, что с другой стороны стоит болезненный нестабильный эндопротез. Теперь вопрос - благодаря чему такой прогресс? Ответ - такой человек. Вот это и есть определяющий фактор. А не хирург, не доступ, и не вид эндопротеза. Приведу второй пример. Иностранная девчушка, которую я оперировал 3,5 недели назад. Ужасная дисплазия тазобедренного сустава, укорочение ноги, уже перенесла несколько операций. Вся нога в огромных рубцах. Мой разрез тоже большой - тут без вариантов, но всё равно самый маленький из сделанных ранее. Вчера прислали видео ходьбы. Три с половиной недели! Она сама до сих пор не верит, что это возможно. Там еще проблемы с формой ног, с вальгусом стоп и т.д., победим и это. Важно другое - настрой и желание пациента. Вот, что по-настоящему имеет значение.

ПАРАДОКСЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ Есть такая поговорка: человек предполагает, а бог располагает. В полной мере относится к хирургии. В любой хирургической специальности бывают случаи, когда операция прошла хорошо, а потом вдруг начинаются необъяснимые события. Самый свежий пример. Пришла 2 недели назад пациентка, оперированная в 2021 году. Замена правого т/б сустава. По рентгену - удлинена нога немного, в остальном всё ОК. Но! С первых дней после операции - боль при наступании на ногу. И так - три года. Последний год - совсем плохо, ибо разрушился и левый сустав, и болит сильно, в итоге ни одной нормально опорной ноги. Смотрю рентген в динамике, а там очевидное смещение чашки эндопротеза. Если исходно она стояла под углом 45 градусов (серая линия), то сейчас - почти вертикально (желтая линия). Соответственно, при каждом шаге чашка двигается в кости, отсюда и боль. Почему так произошло? У меня нет ответа. Счастье, что нет признаков инфекции, то есть это асептическая нестабильность. В такой ситуации мой план очень простой: нужно создать опорную ногу. Если сделать ревизионное протезирование справа, больной левый сустав будет мешать восстановлению. Соответственно, вчера заменил левый сустав. Всё стандартно, без особенностей. Однако, памятуя историю с правой ногой, здесь я использовал три винта для дополнительной стабилизации чашки протеза. На всякий случай. Так спокойнее. Сегодня утром заехал к пациентке, уточнил концепцию реабилитации. Она простая - полная нагрузка на обе ноги, 50/50, если справа будет больновато, то бóльщий вес на свежеоперированную ногу. Через пару часов получаю видео - пациентка уже ходит, ни один сустав не беспокоит. Вот такая казуистика.