Dr.Kuzminov, блог о функциональной и интегративной медицине

Интересный новый онкомаркер, презентацию из PreventAge прикладываю для изучения.

Потребность в препарате лиотиронина с фармакокинетическим профилем, который лучше имитирует типичную физиологию Т3, привела к разработке препаратов лиотиронина с замедленным высвобождением. Более 15 лет назад перекрестное исследование левотироксина и запатентованной пероральной формы лиотиронина с замедленным высвобождением показало отсроченный, меньший пик Т3 в сыворотке крови по сравнению с левотироксином плюс стандартным препарат лиотиронина. Применение сульфата Т3 было протестировано на крысах и людях с многообещающими результатами с точки зрения безопасности и стабильности Т3 в сыворотке крови. В этом случае Т3 поступает в кровоток после деконъюгации печеночными и кишечными сульфатазами. Совсем недавно было показано, что пероральный препарат металлкоординированной формы лиотиронина, содержащий цинк, например, поли-цинк-лиотиронин, задерживает пик Т3 в сыворотке крови после введения крысам, создавая более длительный период относительно стабильных концентраций Т3 в сыворотке крови. Клиническое исследование фазы 1 для определения безопасности и фармакокинетического профиля поли-цинклиотиронина у людей было завершено с удовлетворительными результатами — поли-цинклиотиронин показал соответствующий фармакокинетический профиль после однократного ежедневного приема без каких-либо побочных эффектов. После того как будут доказаны безопасность и эффективность препаратов лиотиронина с замедленным высвобождением, следующим шагом станет проведение клинических испытаний, нацеленных на пациентов, получающих левотироксин, с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и метаболическими нарушениями, чтобы определить, помогают ли левотироксин плюс препараты лиотиронина с замедленным высвобождением устранить недостатки монотерапии левотироксином у этих пациентов. Генетическое профилирование Некоторые пациенты с гипотиреозом обладают носительством вариантов генов, связанных с метаболизмом гормонов щитовидной железы, препятствующих нормализации уровня циркулирующего и тканевого Т3. В частности, у пациентов с полиморфизмом DIO2-гена Thr92AlaD2, получающих левотироксин, несмотря на нормальную концентрацию ТТГ, есть повышенная вероятность стойких клинических проявлений гипотиреоза. Вероятно, полиморфизм Thr92AlaD2 связан с некоторым снижением активности дейодиназы 2-го типа (D2), что в свою очередь, приводит к уменьшению внутриклеточного содержания Т3 в ряде тканей. Учитывая, что корреляция между изменениями концентраций Т3 и генетическими полиморфизмами установлена на основе небольшого числа экспериментов, требуется проведение более масштабных исследований. Хочется надеется, что ученым удастся выявить профиль генов и результаты этих исследований лягут в основу индивидуализированной заместительной терапии гипотиреоза в ближайшем будущем.

Метод жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) продемонстрировал значительное превосходство в надежности и точности измерения свободного T3 по сравнению с иммуноанализами, даже в условиях измененных концентраций связывающего белка и при наличии патологий щитовидной железы. Применение ЖХ-МС/МС для точного измерения концентрации свободных гормонов щитовидной железы многообещающе: его использование становится все более распространенным в клинических лабораториях, но пока оно, к сожалению, остается недоступным для большинства практикующих врачей. Когда следует назначать лиотиронин пациентам с гипотиреозом? Заместительная терапия гормонами щитовидной железы направлена на нормализацию действия гормонов щитовидной железы во всех тканях путем восстановления их физиологической концентрации. Ставшая стандартом лечения гипотиреоза монотерапия левотироксином исходит из того, что нормализация уровня ТТГ в сыворотке крови также означает нормализацию уровня других гормонов щитовидной железы во всех других тканях. Первые признаки того, что эта нормализация не обязательно происходит во всех других тканях, появились в результате наблюдения, что у групп пациентов, которые были переведены на левотироксин, вновь развились симптомы гипотиреоза. Прогнозирование того, каким пациентам будет полезна комбинированная терапия левотироксином и лиотиронином, остается клинически сложной задачей. Симптомы гипотиреоза не являются специфичными и могут наблюдаться у пациентов с диабетом, депрессией, апноэ сна, дефицитом витаминов D и В12, синдромом хронической усталости и недостаточности надпочечников. Только после исключения заболеваний, не связанных с щитовидной железой, можно рассматривать вопрос о добавлении в терапию гипотиреоза лиотиронина. Результаты клинических испытаний Проведено более 20 клинических испытаний и 6 метаанализов, в которых сравнивалась терапия левотироксином по сравнению с терапией лиотиронином плюс левотироксин, однако консенсуса относительно предпочтительного назначения той или иной терапии достигнуто не было. Учитывая, что лечение левотироксином успешно у большинства пациентов, большинство исследований не обладали достаточной статистической достоверностью, чтобы выявить потенциальный положительный эффект, оказываемый комбинированной терапией подгруппе пациентов с симптомами гипотиреоза. Современная заместительная терапия Т3 Основным ограничением заместительной терапии Т3 является нефизиологическая фармакокинетика доступных в настоящее время препаратов лиотиронина. Пероральный прием лиотиронина короткого действия приводит к резкому повышению концентрации Т3 в сыворотке крови, достигающей максимума через 2-3 ч после приема, а затем быстро снижающейся до нормальных или низко-нормальных значений в течение дня. Таким образом, после приема внутрь лиотиронина у пациентов наступает резкий пик и пациенты чувствуют себя лучше, но затем сообщают об ухудшении своего состояния в течение дня. С этим связана рекомендация разделить дозу лиотиронина пополам. У здоровых людей концентрация сывороточного Т3 остается относительно стабильной в течение всего дня, за исключением минимальной циркадной ритмичности. Учитывая, что терапия гипотиреоза проводится пожизненно, частой проблемой комбинированной терапии являются потенциальные долгосрочные побочные эффекты, а именно, фибрилляция предсердий и остеопороз. В то же время, в настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что у пациентов, получающих комбинированную терапию, вероятность развития таких побочных реакций выше, чем у пациентов, получающих монотерапию левотироксином. Несмотря на скудость долгосрочных исследований Т3-терапии, комбинированный анализ 20 клинических испытаний показал, что в группе примерно из 1000 пациентов, получавших лиотиронин плюс левотироксин в течение 1 года, побочные реакции были аналогичны таковым в группе пациентов, получавших только левотироксин. Перспективы на будущее и выводы Лиотиронин с замедленным высвобождением

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРПИЮ ГИПОТИРЕОЗА. Часть 2. После того, как Т3 выделяется щитовидной железой и попадает в кровь, он связывается с молекулами белков-переносчиков - тироксин-связывающим глобулином, транстиретином и альбумином, которые транспортируют его по сосудам к местам непосредственного потребления тканями. В небольшой концентрации Т3 остается в крови в несвязанном с белками виде — в этом случае его называют «свободный гормон Т3». А под «общим гормоном Т3» понимают связанный с белками Т3 вместе со свободным Т3. Чтобы преодолеть потенциальные искажения, вызванные вариациями связывающего белка, многие врачи отдают предпочтение измерению свободного T3 в сыворотке крови. В то же время, на уровень свободного Т3 оказывают влияние многочисленные заболевания или состояния, например, изменения в связывающих белках, беременность, почечная недостаточность, заболевания, не связанные с щитовидной железой, прием лекарств и наличие гетерофильных и аутоантител. 🔽🔽🔽

Большинство исследований, сравнивающих эффективность монотерапии левотироксином с комбинированной терапией лиотиронин плюс левотироксин, были проведены у пациентов, получавших левотироксин, без разделения их на две группы -тех, у кого нет симптомов гипотиреоза и тех, у кого симптомы гипотиреоза сохранялись. Однако рандомизированное слепое перекрестное исследование Shakir MKM at all., 2021 показало, что пациенты, у которых наблюдались выраженные симптомы гипотиреоза во время терапии левотироксином, особенно хорошо реагировали на терапию лиотиронином плюс левотироксин или высушенным экстрактом щитовидной железы (DTE), который также содержит комбинацию обоих гормонов. Как производится выработка и выведение Т3 у человека❓ У здоровых людей щитовидная железа выделяет около 10 нмоль/кг массы тела Т4 и 0,7 нмоль/кг массы тела Т3 ежедневно. Таким образом, щитовидная железа ответственна только за 20% от общей суточной выработки Т3; остальная часть (около 25 мкг в день) образуется в результате периферического превращения Т4 в Т3 под действием дейодиназы 1-го типа (DIO1) и, в меньшей степени, дейодиназы 2-го типа (DIO2). Основным путем, посредством которого выводится Т3, является внутриклеточное деиодирование до 3,3’-дийодтиронина (Т2) дейодиназой 3-го типа (DIO3). Т3 также может метаболизироваться недейодинативными путями, такими как сульфоконъюгация, глюкуронидация или декарбоксилирование в печени, но неясно, насколько эти пути способствуют ежедневной экономии Т3. Концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови характеризуются низкой внутрииндивидуальной вариабельностью (колебания измеряемой величины у отдельных людей в разное время и в разных условиях) с течением времени у взрослых людей. Стабильная концентрация гормонов щитовидной железы у конкретного человека определяется заданным значением оси гипоталамус–гипофиз– щитовидная железа, на которое влияют генетические факторы и факторы окружающей среды. Сывороточный Т3 также имеет циркадный ритм, который соответствует циркадным колебаниям ТТГ, с примерно на 10% более высокими концентрациями в ранние утренние часы. Ось гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа (о ней я подробно писал в предыдущем посте) также очень чувствительна к изменениям концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы, причем даже минимальные изменения уровня Т4 или Т3 в сыворотке крови приводят к серьезным изменениям секреции ТТГ. Хотя дейодиназы играют важную роль в выработке основной массы Т3, доклинические исследования показали, что инактивация генов DIO1 и DIO2 не влияет на концентрацию Т3 в сыворотке крови. В этих обстоятельствах щитовидная железа увеличивает относительную выработку как Т4, так и Т3 за счет увеличения уровня ТТГ, так чтобы уровень Т3 в сыворотке остался в пределах нормы. Таким образом, несмотря на то, что обычно секреция Т3 щитовидной железой и вклад в циркулирующий пул Т3 относительно невелики по сравнению с периферической конверсией посредством деиодирования, этот вклад регулируется в зависимости от концентрации ТТГ. Данный механизм утрачивается у пациентов с первичным гипотиреозом из-за отсутствия секреции Т3 щитовидной железой. Сохранение концентрации Т3 в сыворотке крови важно, поскольку циркулирующий Т3 находится в равновесии с тканевым Т3, который отвечает за большую часть действия гормонов щитовидной железы. Таким образом, хотя в тканях содержится в два раза больше Т3, чем в плазме, снижение уровня Т3 в сыворотке крови также отражает снижение действия гормонов щитовидной железы в большинстве тканей. Продолжение следует.

Важно отметить, что это лечение оказалось достаточно эффективным и применялось в течение последующих 90 лет. Однако, у данной терапии имелись два явных недостатка. Во-первых, стандартизация количеств Т4 и Т3 в таблетках была основана на содержании йода, а не на содержании гормонов. Таким образом, между таблетками разных производителей и даже таблетками, выпущенными одним и тем же производителем, наблюдалась большая вариабельность в содержании гормонов. Второй проблемой была нестабильность лекарственных средств и снижение срока их годности. Достаточно часто имели место случаи, когда пациенты принимали таблетки, не содержащие активного гормона щитовидной железы. Эти два недостатка побудили врачей обратиться к синтетическим формам гормонов щитовидной железы — левотироксину и лиотиронину, которые, начиная с 1960—х гг., начали применять в комплексе для лечения пациентов с гипотиреозом. При этом врачи также эмпирически назначали комбинацию и дозировку этих лекарств и в динамике вели наблюдение за состоянием пациента. В 1970 году было сделано важное открытие: стало известно о способности организма преобразовывать T4 в T3. В этой связи медицинским сообществом было принято решение о нецелесообразности дальнейшего применения лиотиронина в терапии гипотиреоза, основанное на убеждении, что левотироксин, действуя в одиночку, способен восстановить функции всех гормонов щитовидной железы. Так, монотерапия левотироксином стала стандартом лечения гипотиреоза в последующие 40 лет. Но действительно ли левотироксин способен восстанавливать нормальную концентрацию Т3 в сыворотке крови у каждого пациента❓ Первый зарегистрированный анализ уровня Т3 в сыворотке крови у пациентов, получавших левотироксин, с уровнем ТТГ в сыворотке крови в пределах нормы был проведен в 1974 году. Авторы исследования Stock JM at all. выявили примерно 10%-ное снижение уровня Т3 и аналогичное соответствующее повышение уровня Т4. В 2010-х годах в двух крупных исследованиях (Peterson SJ at all., 2016 и Gullo D. at all., 2011) были получены аналогичные результаты, подтвердившие выводы, сделанные в 1974 году. Небольшое снижение сывороточного Т3 и повышение сывороточного Т4 у пациентов, получающих левотироксин, в настоящее время признано Европейской ассоциацией щитовидной железы и Американской тиреоидной ассоциацией по заместительной терапии при гипотиреозе. С другой стороны, появляется все больше свидетельств метаболических и клинических последствий, которые могут быть связаны со сниженным уровнем Т3 в сыворотке крови у групп пациентов, получающих левотироксин, несмотря на нормальную концентрацию ТТГ. Среди них, например, увеличение массы тела, замедление основного метаболизма, повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови. Таким образом, можно сказать, что у групп пациентов, несмотря на нормализацию уровня ТТГ, симптомы гипотиреоза сохраняются. Так, согласно исследованиям Saravanan P. at all., 2002, и Wekking EM at all., 2005, пациенты, получающие левотироксин, имели нарушение когнитивных функций, высказывали большую степень неудовлетворенности и недовольства собой и своей жизнью, а также в целом демонстрировали более низкое качество жизни (снижение показателей практически по всем шкалам как физического, так и психологического здоровья) по сравнению с контрольной группой пациентов. Также были получены доказательства метаболической дисфункции (Peterson SJ at all., 2016). Пациенты, получавшие левотироксин, весили в среднем на 4,5 кг больше и им с большей вероятностью назначалась терапия статинами по сравнению с контрольной группой пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, этническому происхождению и уровню ТТГ. Использование более высоких доз статинов у пациентов, получавших левотироксин, по сравнению с аналогичными контрольными группами, также наблюдалось в крупном популяционном исследовании с участием 1 758 955 пациентов (Idrees T. at all, 2021). Несмотря на использование более высоких доз статинов, уровень холестерина в сыворотке крови был выше у пациентов, получавших левотироксин.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ ГИПОТИРЕОЗА. Часть 1. Впервые метод лечения пациентов с гипотиреозом был разработан в конце 19 века. В 1891 году английский врач George R. Murray опубликовал статью об успешной терапии гипотиреоза подкожным введением экстракта щитовидной железы овцы. С того времени терапия гипотиреоза состояла из ежедневного приема высушенных экстрактов щитовидной железы, позже известных как DTE. Дозы назначались и корректировались врачами эмпирически в динамике, с целью не допустить клинических признаков и симптомов тиреотоксикоза. 🔽🔽🔽

☑️Холодные руки и ноги. ☑️Хронические запоры. ☑️Прибавка или потеря веса. ☑️Проблемы с набором или потерей веса. ☑️Усталость или переизбыток энергии (ощущение взвинченности). ☑️Депрессия. ☑️Мышечная слабость. ☑️Повышенное потоотделение. ☑️Нерегулярный менструальный цикл. ☑️Бесплодие. Основные два гормона, которые вырабатывает щитовидная железа – трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин или тироксин (Т4). Контролирует их выработку гормон гипофиза - тиреотропный гормон (ТТГ). А работу гипофиза в части продукции ТТГ стимулирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), синтезирующийся в гипоталамусе. Давайте посмотрим как работает эта система и как осуществляется взаимодействие гормонов. Совокупность анатомических зон головного мозга и щитовидной железы, которая обеспечивает продукцию тиреоидных гормонов Т4 и Т3, называется гипоталамо-гипофизарно-щитовидной осью. Основные структуры гипоталамо-гипофизарной-щитовидной оси - 🔹вентромедиальная область гипоталамуса , где происходит синтез тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ); 🔹аденогипофиз (передняя доля гипофиза), где под воздействием ТРГ происходит секреция тиреотропного гормона (ТТГ); 🔹фолликулярный эпителий щитовидной железы, где идет синтез Т3 и Т4 под контролем ТТГ. Таким образом, основная функция ТТГ заключается в стимуляции щитовидной железы к выделению Т3 и Т4. Около 80% от всех гормонов, выделяемых щитовидной железой, составляет Т4, который, в конечном итоге, преобразуется в Т3. Именно Т3 является самым активным гормоном щитовидной железы и играет основную роль в нашем метаболизме. Система гипоталамо-гипофизарной-щитовидной оси работает по принципу отрицательной обратной связи. Организм реагирует на увеличение или снижение уровня Т3 и Т4, вызывая, соответственно, приостановку или усиление синтеза ТТГ в гипофизе. Если в организме много Т3 и Т4, мы вырабатываем меньше ТТГ. Если их недостаточно, соотвественно, мы производим больше ТТГ. Физиологическая суть этого взаимодействия заключается в обеспечении возможности саморегуляции и нормализации нашего гормонального баланса. Заболевания щитовидной железы Болезни щитовидной железы относятся к наиболее частым эндокринным заболеваниям, особенно в регионах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде, к которым относится и вся территория Российской Федерации. Гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы) среди нашего населения встречается приблизительно с частотой 21 на 1000 у женщин и 19 на 1000 у мужчин. Гипотиреоз характеризуется высоким уровнем ТТГ и низким уровнем Т4. Общие симптомы могут включать: вялость, запор, непереносимость холода, «мозговой туман», сухость кожи и ногтей, хриплый голос, замедление рефлексов, брадикардию (замедленный сердечный ритм) и обильные или нерегулярные менструации. Однако, есть и другие симптомы, которые не лежат на поверхности и часто не могут быть сразу диагностированы: психические расстройства, такие как депрессия и тревожность, бесплодие, а также боли в мышцах и суставах. Одной из распространенных причин гипотиреоза у взрослых является хроническое состояние, называемое аутоиммунным тиреоидитом или тиреодитом Хашимото. Это аутоиммунное заболевание, поражающее ткани щитовидной железы. Гипертиреоз (гиперактивность щитовидной железы) встречается гораздо реже. При данном состоянии щитовидная железа вырабатывает слишком мало ТТГ и слишком много Т3 и/или Т4. Симптомы гипертиреоза включают: потерю веса, учащенное или нерегулярное сердцебиение, беспокойство, проблемы со сном, дрожь, чрезмерное потоотделение, непереносимость жары, а также частый стул. Таким образом, можно сказать что многие из симптомов гипертиреоза противоположны тому, что можно наблюдать при гипотиреозе. Гипертиреоз также может быть вызван заболеванием, известным как диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса), которое является еще одним аутоиммунным заболеванием, поражающим щитовидную железу. Что мы можем предпринять, чтобы уменьшить симптомы заболеваний щитовидной железы? Уменьшение симптомов возможно при правильном питании и образе жизни. Вот несколько советов:

✅ научитесь справляться со стрессом; ✅ высыпайтесь; ✅ сократите потребление сахара; ✅ употребляйте в пищу йодированную соль, добавьте в рацион бразильские орехи и морские водоросли (если у вас недостаточная функция щитовидной железы и вы уже принимаете лекарства, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом); ✅ рассмотрите возможность применения пробиотиков; ✅ придерживайтесь безглютеновой диеты. Более свежий взгляд на медикаментозную терапию заболеваний щитовидной железы представлю в следующем посте.

Щитовидную железу можно по праву назвать одной из основных желез эндокринной системы, поскольку главной ее функцией является поддержание нормального обмена веществ в каждой клетке нашего организма. Какие симптомы говорят о дисфункции щитовидной железы❓ 🔽🔽🔽

В случае, если все незаменимые аминокислоты в норме, но пациент страдает от депрессии, можно попробовать рубидий; более вероятно, что он сработает при наличии достаточного количества незаменимых аминокислот. Здесь я рекомендую проконсультироваться с врачом, имеющим опыт в области питания и натуральной медицины, который может предложить и другие нутриенты, усиливающие действие рубидия и помогая синтезировать катехоламины. С учетом данного подхода общая доза рубидия может быть меньше, оставаясь при этом эффективной.

Нервные клетки, как и другие клетки организма, используют специализированные ферменты для превращения незаменимой аминокислоты фенилаланина и ее производного тирозина в норадреналин, адреналин, дофамин и другие природные катехоламины. Без достаточного количества фенилаланина и/ или тирозина организм не может вырабатывать необходимое количество катехоламинов, и тогда многие из нас впадают в депрессию. Рубидий (наряду с другими витаминами и минералами) стимулирует выработку ферментов, которые необходимы фенилаланину и тирозину для производства катехоламинов. Кроме того, рубидий замедляет повторное поглощение катехоламиновых нейромедиаторов нервными клетками, которые их выделяют, тем самым дольше сохраняя их работоспособность. Также рубидий, по-видимому, влияет и на другие нейромедиаторные системы. В исследовании 1987 года Williams RH, at al. у добровольцев-исследователей введение рубидия повышало уровень альфа-кетоглутарата в крови и моче, который (среди прочего) способствует образованию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутамата, некатехоламиновых нейромедиаторов. Безопасное применение рубидия Рубидий в периодической таблице Д.И. Менделеева располагается непосредственно под калием, соответственно он проявляет аналогичные свойства. В организме он способен частично заменить калий, но значительное замещение (десятки процентов) приводит к летальному исходу. Ученые отметили, что рубидий и калий ведут себя во многом так же, как литий и натрий. Калий и рубидий в основном содержатся внутри клеток организма; натрий и литий в основном содержатся вне клеток организма. Калий, вводимый внутривенно в избытке или слишком быстро, может быть опасен и даже привести к летальному исходу; рубидий может делать то же самое. Поэтому рубидий всегда следует принимать перорально, за исключением очень малых доз. В разумных дозах пероральный прием рубидия безопасен: во всех исследованиях "рубидий против депрессии", цитируемых мной в первой части, ежедневно использовалось от 180 до 720 миллиграммов рубидия. Согласно крупному англоязычному обзору рубидия и терапии с ним (Williams RH, Maturen A, Sky-Peck HH. Pharmacologic role of rubidium in psychiatric research. Comprehensive Therapy. 1987), «хлорид рубидия, по-видимому, является безопасным терапевтическим средством при пероральном применении…. Некоторыми незначительными побочными эффектами, которые были отмечены, являются запор, диарея, возбуждение, бессонница и временное снижение частоты сердечных сокращений”. Другие исследователи (Torta R, et al. [Rubidium chloride in the treatment of major depression]. Minerva Psichiatr. 1993) при употребление рубидия из побочных эффектов отмечали у пациентов кратковременную кожную сыпь и частое мочеиспускание. Рубидий НЕ следует применять пациентам с биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством, поскольку он, несмотря на снижение резких перепадов настроения, по-видимому, увеличивает продолжительность маниакальной фазы заболевания. И самое главное, при приеме добавок с рубидием принимать равное или большее количество калия. Поскольку в организме естественным образом содержится больше калия, чем рубидия, важно не допустить его замены рубидием. В завершении хочу отметить, что прежде чем принимать рубидий при депрессии, следует начать с исследования уровня незаменимых аминокислот в плазме крови натощак. Хотя низкий уровень незаменимых аминокислот наблюдается не у каждого пациента с клинической депрессией, у большинства он есть; поэтому диагностирование дефицитов и последующее лечение необходимо. При выявленном дефиците важно искать причину, которая, скорее всего, заключается в гипохлоргидрии желудка (пониженном содержании кислоты в желудке) и/или скрытой чувствительности к глютену, а иногда и в том, и в другом. Если проблема связана с низким содержанием кислоты в желудке, следует принимать соответствующие лекарства во время еды наряду с инъекциями витамина В12 с фолиевой кислотой. Индивидуально подобранные комбинации аминокислот в сочетании с этими методами лечения часто помогают избавиться от депрессии в течение нескольких недель или месяцев.