Медицина (3.1.10. Нейрохирургия)
Сугубо для ознакомления. Полное или частичное использования данной публикации возможно сугубо с письменного одобрения автора и единственного правообладателя – Овчаренко Сергея Валентиновича
ОГЛАВЛЕНИЕ
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.. 2
2.1 Дизайн исследования.
2.2 Критерии включения / невключения / исключения.
2.3 Общая характеристика пациентов.
2.4 Методы обследования.
2.5 Анестезиология и периоперационное ведение.
2.6 Хирургические вмешательства.
2.7 Конечные точки и определения исходов.
2.8 Статистический анализ.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Дизайн исследования
Общий дизайн исследования. В исследовании была проанализирована обширная когорта пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, насчитывающая 1296 случаев.
Цель, гипотезы и задачи
Цель: Сравнить клиническую эффективность и безопасность микрохирургического и эндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм в разных клинических ситуациях и определить предикторы благоприятного исхода.
Основная гипотеза: эндоваскулярные методы обеспечивают не худшие ближайшие функциональные исходы и меньшую частоту ранних осложнений, тогда как микрохирургия обеспечивает более высокую радикальность исключения и лучшую стойкость результата в катамнезе.
Задачи:
1. Описать когорту пациентов и морфологию аневризм.
2. Стандартизовать протоколы обследования и шкалы.
3. Описать микрохирургические и эндоваскулярные вмешательства.
4. Определить первичные и вторичные конечные точки.
5. Сформировать план статистического анализа с контролем смешения.
6. Провести сравнение по подгруппам (период САК, бассейн, морфология аневризм).
7. Определить независимые предикторы исходов/осложнений.
Исследование представляет собой сравнительное проспективное исследование с ретроспективным анализом данных, направленное на оценку эффективности двух методов лечения интракраниальных аневризм. Общая структура исследования включает следующие ключевые компоненты:
- Когорта пациентов сформирована из 1296 пациентов с интракраниальными аневризмами, включая 900 случаев с кровоизлиянием, 686 аневризм в остром периоде САК (1-14 сутки) и 214 в холодном периоде САК. Отдельно выделена группа из 396 неразорвавшихся аневризм.
- Временные рамки исследования разделены на острый период САК (1-14 суток), включающий ультраранний (до 24 часов), ранний (2-3 суток) и отсроченный (4-14 суток) подпериоды, а также холодный период САК (более 14 суток).
Методы леченияпредставлены двумя основными подходами:
- Микрохирургическое лечение (клипирование, треппинг, укутывание)
- Эндоваскулярное лечение (эмболизация, стентирование)
Методология исследования базируется на строгом отборе пациентов с учетом четких критериев включения и исключения. В исследование не были включены пациенты с гигантскими и фузиформными аневризмами, а также случаи множественных операций. Для стандартизации оценки состояния пациентов применяются унифицированные шкалы тяжести состояния Hunt-Hess и шкалы объема кровоизлияния Fisher.
В ходе исследования проводится комплексный анализ клинических, анатомических и демографических параметров. Особое внимание уделяется таким факторам как тяжесть состояния пациента, характер внутричерепного кровоизлияния, наличие сопутствующих патологий, локализация и размеры аневризмы, а также возраст пациента.
Исследование включает детальное описание двух основных методов лечения: микрохирургического (клипирование, треппинг, укутывание) и эндоваскулярного (эмболизация, стентирование). Для каждого метода проводится оценка эффективности с учетом различных клинических ситуаций.
Статистический анализ строится на оценке как первичных, так и вторичных конечных точек. Первичными выступают функциональные исходы по шкале Rankin, а вторичными - тотальность выключения аневризмы и частота осложнений. Важной составляющей исследования является анализ результатов по различным подгруппам пациентов с целью выявления независимых предикторов исходов и осложнений.
Исследование предусматривает тщательный контроль возможных искажающих факторов при статистической обработке данных, что позволяет получить максимально объективные результаты сравнения двух хирургических подходов. Такой комплексный подход к организации исследования обеспечивает всестороннюю оценку преимуществ каждого метода лечения в различных клинических ситуациях, что в конечном итоге способствует оптимизации выбора тактики хирургического вмешательства для каждого конкретного пациента.
2.2 Критерии включения / невключения / исключения
Основная характеристика выборки демонстрирует преобладание аневризм с кровоизлиянием — 900 случаев (72% от общего числа). При этом 396 аневризм (28%) не имели признаков кровоизлияния.
Критерии включения в исследование определены на основании комплексной оценки клинических, анатомических и демографических параметров пациентов. В исследование включались пациенты со следующими характеристиками:
- Наличие интракраниальной аневризмы любой этиологии, подтвержденной инструментально;
- Локализация аневризмы в пределах Виллизиева круга (передние отделы: ВСА, ПМА, СМА);
- Возраст пациентов, соответствующий установленным возрастным группам (18-44 года, 45-59 лет, 60-74 года, 75 лет и старше);
- Пациенты с кровоизлиянием в период до 14 суток (острый период САК) или после 14 суток (холодный период САК);
- Пациенты с некровившими аневризмами (диагностические случаи);
- Возможность проведения как микрохирургического (клипирование, треппинг, укутывание), так и эндоваскулярного лечения (эмболизация, стентирование).
Критерии невключения в исследование были тщательно проработаны для обеспечения однородности выборки и достоверности результатов. В исследование не включались пациенты со следующими характеристиками:
- Гигантские аневризмы с диаметром более 25 миллиметров, поскольку такие образования требуют особых подходов к лечению и имеют специфический прогноз;
- Фузиформные аневризмы из-за их особой морфологии, которая существенно влияет на выбор метода лечения и его результаты;
- Пациенты с множественными операциями по поводу аневризм в анамнезе, так как предыдущие вмешательства могут искажать результаты оценки эффективности текущего лечения;
- Аневризмы, локализованные вне переднего бассейна Виллизиева круга (исключая ВСА, ПМА, СМА), поскольку исследование фокусируется на этой анатомической области;
- Пациенты с неподтвержденной диагностикой аневризмы или отсутствием четких данных инструментальной верификации;
- Случаи с невозможностью проведения обоих методов лечения (микрохирургического или эндоваскулярного) из-за анатомических особенностей или сопутствующих заболеваний;
- Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, делающими любое хирургическое вмешательство неприемлемым по жизненным показаниям;
- Аневризмы с особыми морфологическими характеристиками, не позволяющими адекватно оценить эффективность сравниваемых методов лечения.
Данные критерии невключения позволили сформировать репрезентативную выборку пациентов для объективного сравнения эффективности микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения интракраниальных аневризм.
При этом были установлены четкие критерии исключения. Пациенты исключались из исследования при возникновении следующих ситуаций:
- Развитие осложнений, делающих дальнейшее участие в исследовании невозможным;
- Выявление в процессе наблюдения гигантских аневризм (более 25 мм в диаметре);
- Выявление в процессе наблюдения фузиформной морфологии аневризмы;
- Появление тяжёлых сопутствующих патологий, исключающих возможность проведения хирургического лечения;
- Возникновение технических ограничений для проведения запланированного метода лечения;
- Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.
При формировании выборки пациентов для исследования учитывался целый комплекс важных клинических параметров. Особое внимание уделялось оценке состояния пациента с помощью шкалы Hunt-Hess, которая позволяла объективно определить тяжесть его состояния на момент поступления. Не менее значимым фактором являлась характеристика внутричерепного кровоизлияния согласно шкале Fisher, отражающей объем и распространенность геморрагических изменений.
Существенное влияние на включение пациента в исследование оказывало наличие внутримозговой гематомы, поскольку данный фактор мог существенно повлиять на выбор метода лечения и прогноз. Важным критерием также выступало наличие гидроцефалии, требующей особого подхода к хирургическому вмешательству.
Размеры аневризмы играли ключевую роль в процессе отбора: различали милиарные образования менее 3 миллиметров, обычные аневризмы размером от 4 до 15 миллиметров и крупные аневризмы от 16 до 25 миллиметров. Наличие сопутствующей патологии также принималось во внимание, так как могло влиять на выбор метода лечения и исход вмешательства.
Отдельное внимание уделялось случаям повторных кровоизлияний, поскольку их наличие могло свидетельствовать о более тяжелом течении заболевания и требовать особого подхода к лечению. Все эти параметры в совокупности позволяли сформировать однородную группу пациентов для достоверного сравнения эффективности различных методов лечения интракраниальных аневризм.
Все пациенты должны были соответствовать как минимум основным критериям включения и не иметь противопоказаний, перечисленных в критериях исключения, что обеспечивало однородность исследуемой выборки и достоверность получаемых результатов.
2.3 Общая характеристика пациентов
В исследовании была проанализирована обширная когорта пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, насчитывающая 1296 случаев.
Клиническая картина у пациентов с кровоизлиянием из аневризмы характеризовалась комплексом тяжёлых неврологических нарушений. В начальном периоде заболевания у пациентов характеризовался интенсивной головной болью, часто описываемой как «удар в голову». В остром периоде САК (до двух недель) наблюдалось прогрессирование патологического процесса. У пациентов формировались внутричерепные гематомы различной степени тяжести, развивался гидроцефальный синдром с нарушением оттока ликвора. Наблюдался сосудистый спазм, угрожающий развитием ишемических осложнений.
Холодный период САКхарактеризовался постепенной стабилизацией состояния пациентов. Происходило уменьшение интенсивности головной боли, регрессия вазоспазма и очищение ликворных пространств от крови. Однако в этот период сохранялись риски развития инфекционных осложнений и ишемических нарушений. У значительной части пациентов формировался стойкий неврологический дефицит, требовавший длительной реабилитации. В ряде случаев развивались тяжёлые осложнения, включая отёк головного мозга и нарушения гемодинамики. Необходимость в хирургическом лечении возникала довольно часто: требовались удаление гематом, лечение гидроцефалии, установка дренажей и другие инвазивные вмешательства.
У пациентов с неразорвавшимися аневризмами клиническая картина часто носила маловыраженный или даже скрытый характер. Зачастую такие аневризмы выявлялись случайно при проведении обследований по другим причинам. Наиболее частыми проявлениями у пациентов без признаков кровоизлияния были неспецифические симптомы.
Аневризмы в остром периоде САК составили значительную часть выборки — 686 случаев (55% от общего числа).
Локализация поражений приходилась на передний бассейн кровообращения: 626 аневризм (50%) локализовались в области внутренних сонных артерий, передних и средних мозговых артерий.
Сопутствующая патология у пациентов с аневризмами в остром периоде САК включала:
- Внутричерепную гематому у 53 пациентов;
- Гидроцефалию у 149 пациентов;
- Коморбидные заболевания у 290 пациентов;
- Повторные кровоизлияния у 54 пациентов.
Коморбидные состояния существенно отягощали течение основного заболевания.
Осложнения лечениявключали:
- Инфекционные осложнения у 27 пациентов;
- Ишемические нарушения у 118 пациентов;
- Летальные исходы у 79 пациентов.
Таким образом, выборка характеризуется значительным преобладанием аневризм в остром периоде кровоизлияния, преимущественно локализованных в переднем бассейне кровообращения, со значительной частотой сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
2.4 Методы обследования
В процессе обследования пациентов применялся комплексный подход, включающий современные методы диагностики для всесторонней оценки состояния больных и характеристик аневризм. Центральным методом визуализации выступала цифровая субтракционная ангиография (ДСА), признанная золотым стандартом в диагностике внутричерепных аневризм, особенно эффективных при выявлении образований менее 3 миллиметров.
Для объективной оценки состояния пациентов использовались специализированные шкалы. Тяжесть состояния определялась по шкале Hunt-Hess, а характер внутричерепного кровоизлияния оценивался с помощью шкалы Fisher. Эти инструменты позволяли получить количественную оценку состояния каждого пациента.
В диагностический комплекс входили магнитно-резонансная томография для детальной оценки структуры головного мозга и компьютерная томография в ангиографическом режиме для визуализации сосудистого русла. Особое внимание уделялось интраоперационному контролю, который включал визуальную оценку операционного поля через микроскоп, проведение допплерографии и флуометрии, а также выполнение интраоперационной ангиографии.
После хирургического вмешательства осуществлялся тщательный мониторинг результатов с применением повторной ангиографии, контрольных МРТ-исследований и КТ-ангиографии. Эти методы позволяли оценить радикальность выключения аневризмы, состоятельность кровотока по несущей артерии и отсутствие рецидивов.
Диагностический процесс также включал оценку размеров аневризм, их морфологических характеристик, наличия сопутствующих патологий и внутричерепных осложнений, таких как внутримозговая гематома или гидроцефалия. Все диагностические процедуры выполнялись с учетом необходимости получения максимально полной информации для выбора оптимальной тактики лечения и оценки его результатов.
Компьютерная томография: исследования проводились на мультиспиральных компьютерных томографах Toshiba Aquilion 32, Philips Brilliance 64, Toshiba Aquilion 16, Siemens Somatom Emotion 16, GEOptima 128.
Всем пациентам с клинической картиной САК проводили бесконтрастную КТ головного мозга с толщиной среза 1 мм. Оценивали наличие и распространение кровоизлияния в базальных цистернах, цистернах Cильвиевой щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах, межполушарной щели, желудочковой системе, паренхиме мозга с оценкой выраженности САК по классификации Fisher. Также оценивали объём и локализацию ВМГ, величину смещения срединных структур, наличие зон отёка, ишемии головного мозга, вклинения мозговых структур, постгеморрагической гидроцефалии.
При выявлении характерного для ИА внутричерепного кровоизлияния, выполняли КТ-ангиографию сосудов головного мозга с внутривенным введением контраста (50 мл. контраста, скорость введения 4 мл/сек), с последующей 3D реконструкцией. Оценивали пробег и калибр артерий мозга, наличие стенозов, окклюзий, спазма, аномалий, вариантов развития сосудов, наличие аневризм. При выявлении ИА для определения показаний к оперативному лечению и планирования микрохирургической либо эндоваскулярной операции оценивали:
- Локализацию аневризм (ВСА, СМА, ПМА-ПСА);
- Количество аневризм (одиночная, множественные (односторонние, двухсторонние, каротидно-вертебробазилярные);
- Размеры аневризм (аневризматические выпячивания, небольшие - <7 мм., средние - 7-12 мм., крупные - 13-24 мм., гигантские - >25 мм.);
- Форму аневризм (мешотчатые (сферические, овальные, вытянутые, бесформенные, унилобулярные, билобулярные, мультилобулярные), фузиформные (сегментарные, долихоэктазии), дочерние выпячивания);
- Основание аневризм (широкое, среднее, узкое, длинная шейка, короткая шейка, соотношение размеров шейки и аневризматического мешка);
- Направление купола аневризмы (переднее, заднее, верхнее, нижнее, смешанное, медиальное, латеральное);
- Состояние аневризматического мешка (униморфный, гетероморфный (дочерние аневризмы, тонкая стенка, толстая стенка, атеросклероз, кальцификация), тромбоз (частичный, субтотальный, тотальный));
- Взаимоотношение аневризмы с несущей артерией (длина, направление сегмента, отхождение крупных ветвей, вероятные сращения, деформации несущей артерии (сегментарные истончения, утолщения, вздутия), плоскости возможной диссекции);
- Взаимоотношение аневризмы с перфорирующими артериями (локализация устий перфорантов (артерия, шейка, основание, мешок));
- Взаимоотношение аневризмы с окружающими тканями (твёрдая мозговая оболочка, арахноидальная оболочка, цистерны, мозговое вещество, нервы, гематомы, вероятные сращения, плоскости возможной диссекции).
В послеоперационном периоде, для оценки состояния мозга, верификации отёка, ишемии, гематом, субдуральных жидкостных скоплений, гидроцефалии, пациентам выполнялись контрольные КТ исследования на компьютерном томографе Toshiba Aquilion 32.
Для количественной оценки гемодинамики на капиллярном уровне выполнялась КТ-перфузия головного мозга с внутривенным введением контраста (50 мл. контраста, скорость введения 4 мл/сек), с последующей реконструкцией и построением карт перфузии с определением объема мозгового кровотока (CBV), скорости мозгового кровотока (CBF), среднего времени транзита (МТТ), времени достижения пиковой концентрации (ТТР).Данное исследование выполнялось пациентам в остром периоде САК с клиническими проявлениями отсроченной ишемии. Выявляли зоны обратимого нарушения церебральной перфузии для оптимизации интенсивной терапии с целью нормализации перфузионно-метаболического сопряжения.
Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе MAGNETOМ Symphony Syngo MR, силой магнитного поля 1,5Т: МРТ головного мозга (режимы Т1, Т2, FLAIR, DWI, ADC, T2*), МР-ангиография сосудов головного мозга (режимы 3D TOF, 3D PC). МРТ не являлась основным методом диагностики и использовалась у пациентов с верифицированными ИА по данным КТА для уточнения характера сопутствующей патологии мозга. Пациентам с разорвавшимися ИА, при наличии противопоказаний к проведению КТА (нарушение функции почек, непереносимость контрастных препаратов), для выявления и уточнения пространственной анатомии аневризм выполнялась МРА. Также у ряда пациентов, проходивших обследование для поиска интракраниальной патологии, при МРТ и МРА в качестве диагностических находок обнаруживали неразорвавшиеся ИА.
Цифровая субтракционная ангиография сосудов головного мозга, не являлась основным методом диагностики ИА, проводилась на рентгеновском ангиографическом комплексе GE Innova 3100 в условиях рентген-операционной, как первый этап эндоваскулярной эмболизации. Пациенту, в положении лёжа на спине, выполнялась пункция общей бедренной артерии в паховой области и установка интродьюсера размером от 5F до 7F по методике Seldinger S.I. При помощи диагностического катетера катетеризировались обе ВСА и обе ПА, после чего выполнялось ангиографическое исследование интракраниальных сосудов в режиме субтракции. Далее выполнялась 3D-реконструкция заинтересованного бассейна с целью детальной оценки анатомии аневризм, несущих артерий и определения угла наклона дуги ангиографа относительно стола и головы пациента для выбора оптимальной рабочей позиции.
Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (УЗДГ) проводилась на УЗ-сканере SONARA VIASYS стандартными доступами (глазничный, височный, затылочный). Оценивали скорости и спектр кровотока по ВСА, СМА, ПМА и ОА, расчётные показатели внутричерепного и церебрального перфузионного давления.
2.5 Анестезиология и периоперационное ведение
Основная цельанестезиологического пособия заключается в создании оптимальных условий для хирургического вмешательства при одновременном обеспечении максимальной защиты головного мозга пациента [9, 10, 11].
Задачами анестезиологического обеспечения во время микрохирургических операций в остром периоде кровоизлияния являлись [6]:
- профилактика интраоперационного разрыва аневризмы;
- поддержание гомеостаза;
- защита мозга от ишемии;
- предотвращение возможного интраоперационного разрыва аневризмы через контроль артериального давления и обеспечение стабильной гемодинамики;
- поддержание гомеостаза организма пациента с учетом особенностей острого периода кровоизлияния;
- обеспечение оптимальной релаксации мозга для минимизации риска механического повреждения тканей при хирургическом вмешательстве;
- контроль внутричерепного давления и профилактика его повышения;
- поддержание нормотермии для предотвращения дополнительных стрессовых реакций организма;
- обеспечение адекватной оксигенации тканей при одновременном контроле уровня углекислого газа в крови;
- профилактика возможных осложнений, связанных с наличием внутричерепной гематомы или гидроцефалии;
- контроль коагулологических показателей для предотвращения как кровотечений, так и тромботических осложнений;
- обеспечение адекватной седации и анальгезии с учетом тяжести состояния пациента.
Особое внимание уделяется мониторингу всех жизненно важных функций организма пациента, включая оценку церебральной перфузии и уровня сознания. При этом анестезиологи учитывают наличие сопутствующих патологий, тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess и объем кровоизлияния по шкале Fisher, что позволяет индивидуализировать подход к каждому пациенту и обеспечить максимальную безопасность проведения хирургического вмешательства.
Операции проводились в условиях интубации трахеи и ИВЛ. Методикой выбора была тотальная внутривенная анестезия, проводимая сочетанием пропофола и фентанила. Также допускали использование ингаляционной анестезии изофлюраном или севофлюраном в дозе 0,5—1,2 МАК с добавлением фентанила. В условиях отека мозга пропофол был предпочтительнее ингаляционных анестетиков, поскольку обладает способностью снижать ВЧД и уменьшать напряжение мозга.
Для предотвращения интраоперационного бесконтактного разрыва аневризмы, интубация трахеи проводилась в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации. Введение фентанила в дозе 5 мкг/кг эффективно предотвращало подъем АД на интубацию трахеи. Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной болевой стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) вводили фентанил в дозе 50—100 мкг.
Для поддержания гомеостаза проводилась коррекция дефицита объема циркулирующей крови с целью обеспечить нормоволемию. Для поддержания должного минутного объема кровообращения систолическое АД поддерживалось на уровне 120—150 мм рт. ст. При необходимости повысить АД применяли внутривенную инфузию фенилэфрина (мезатона) или норадреналина. Параметры ИВЛ устанавливали таким образом, чтобы рСО2 составляла не менее 35 мм рт. ст.
В случаях временного клипирования продолжительностью до 5 минут (или 2—3 эпизода временного клипирования продолжительностью 5 минут каждый с промежутком между ними не менее 3-5 мин): систолическое АД поднимали до 130—150 мм рт. ст. с помощью инфузии вазопрессоров, с одновременным повышением концентрации О2 в дыхательной смеси до 100%. При временном клипировании продолжительностью более 5 минут (или многократном временном клипировании, а также вынужденном клипировании несущей артерии вследствие разрыва аневризмы): помимо мер, указанных выше, отключали подачу анестетика и вводили тиопентал натрия в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, после чего переходили на продленную инфузию тиопентала натрия. Инфузию тиопентала натрия прекращали через 20—60 мин после завершения ишемического инцидента, после чего переходили на подачу первоначального анестетика.
При выборе метода анестезиологического обеспечения клипирования аневризм в холодном и догеморрагическом периоде старались использовать препараты короткого действия, обеспечивающие быстрое и спокойное засыпание, а также пробуждение пациента, адекватную защиту от боли, хорошую управляемость. Не менее важным требованием являлась быстрота восстановления сознания и психического статуса пациента для более ранней оценки неврологического статуса.
Операции проводились в условиях интубации трахеи и ИВЛ. Методикой выбора была тотальная внутривенная анестезия, проводимая сочетанием пропофола и фентанила. В ряде случаев использовали ингаляционную анестезию изофлюраном или севофлюраном в дозе 0,5—1,2 МАК с добавлением фентанила. Для предотвращения интраоперационного разрыва аневризмы, интубация трахеи проводилась в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации с введением фентанила в дозе 5 мкг/кг для предотвращения подъема АД на интубацию трахеи.
Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной болевой стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) также вводился фентанил в дозе 50—100 мкг. Для поддержания нормоволемии проводилась интраоперационная инфузия физиологического 0,9% раствора из расчета 5-6 мл/кг/час. Для поддержания должного минутного объема кровообращения систолическое АД поддерживалось на уровне ± 25% от рабочего АД. При необходимости повысить АД применяли внутривенную инфузию фенилэфрина (мезатона) или норадреналина. Параметры ИВЛ были установлены таким образом, чтобы рСО2 составлял не менее 35 мм рт. ст.
Выбор анестезиологического пособия во время эноваскулярного лечения церебральных аневризм зависел от периода субарахноидального кровоизлияния. При эндоваскулярных вмешательствах по поводу интракраниальных аневризм в остром периоде мы применяли общую анестезию. Целями анестезиологического пособия являлись: предотвращение повторного разрыва аневризмы, адекватная перфузия головного мозга, анальгезия и обеспечение неподвижности пациента.
Для предотвращения повторного разрыва аневризмы и обеспечения адекватной мозговой перфузии, мы поддерживали систолическое артериальное давления на уровне 120—150 мм рт. ст., а также, с целью защиты мозга от ишемического повреждения, использовали барбитураты. Интубацию трахеи проводили в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации с введением фентанила в дозе 5 мкг/кг для блокировки прессорной реакции. При необходимости повышения артериального давления применяли внутривенную инфузию фенилэфрина или норадреналина. А с целью кратковременного снижения среднего АД до 50 мм рт.ст. и ниже, при возникновении интраоперационного разрыва аневризмы, использовали управляемую артериальную гипотензию с помощью введения пропофола, фентанила.
Поддержание эуволемии обеспечивали за счет интраоперационной инфузии физиологического 0,9% раствора хлорида натрия из расчета 5-6 мл/кг/час. ИВЛ проводили с значением pСО2 не менее 33 мм рт.ст. В раннем послеоперационном периоде пациентам с исходно тяжелым состоянием (IV–V степень тяжести по шкале Hunt–Hess), а также с интраоперационными осложнениями, продолжали проведение искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии.
В холодном и догеморрагическом периодах кровоизлияния при эндоваскулярных вмешательствах, как и при открытых операциях, мы использовали препараты короткого действия, обеспечивающие быстрое засыпание и пробуждение больного, а также адекватную анальгезию и хорошую управляемость.
В качестве анестезиологического пособия применяли как общую анестезию, так и седацию в сочетании с анальгезией. Выбор метода зависел от способа эмболизации аневризм, а также от индивидуальных особенностей пациента. Чаще всего пациентам в холодном периоде САК и с неразорвавшимися аневризмами проводили аналгоседацию, используя следующие препараты: сибазон, фентанил, пропофол, малые дозы тиопентала натрия. При этом контакт с пациентом сохранялся, и операционная бригада могла незамедлительно оценить неврологический статус.
Основные задачи анестезиолога при эндоваскулярном лечении интракраниальных аневризм: обеспечение проходимости дыхательных путей и неподвижности пациента во время вмешательства, предотвращение и коррекция интра- и послеоперационных осложнений. Всем пациентам обязательно проводили интраоперационный мониторинг с контролем АД, а также ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрию, измерение температуры тела, поддержание эуволемии, ИВЛ с значением pСО2 35 мм рт.ст.
Высокая скорость восстановления сознания и психического статуса пациента обеспечивала безопасный перевод пациента в палату, позволяя сократить срок наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии в постоперационном периоде.
2.6 Хирургические вмешательства
Микрохирургические и эндоваскулярные операции пациентам с ИА выполнялись как в различные сроки от момента внутричерепного кровоизлияния, так и при отсутствии кровоизлияния, когда аневризма являлась диагностической находкой [3, 4, 5]. Оперативные вмешательства, выполненные в первые 14 суток от момента кровоизлияния, относили к хирургическому лечению ИА у пациентов в остром периоде САК, в первые 3 суток к ранним операциям, с 3 по 14 сутки к отсроченным. Внутри ранних операций выделяли ультраранние – выполненные в первые 24 часа и ранние отсроченные выполненные на 2-3 сутки. Оперативные вмешательства, выполненные после 14 суток от САК относили к хирургическому лечению пациентов в холодном периоде кровоизлияния [7].
Микрохирургическое вмешательство. Представляет собой сложный нейрохирургический процесс, направленный на радикальное устранение интракраниальной аневризмы [8]. Перед началом операции проводится тщательное планирование, учитывающее локализацию аневризмы и индивидуальные анатомические особенности пациента. Выбор хирургического доступа зависит от расположения аневризмы [1].
После трепанации черепа хирурги выполняют аккуратное выделение артериальной стенки в области аневризмы, при этом особое внимание уделяется сохранению коллатерального кровотока. В ходе операции осуществляется идентификация несущей артерии и аневризмы, после чего производится мобилизация сосудов для обеспечения доступа к шейке аневризмы. Ключевым моментом операции является установка микрососудистого клипса на шейку аневризмы, что позволяет полностью исключить её из кровотока, сохраняя при этом нормальное кровоснабжение окружающих тканей. При необходимости могут быть выполнены дополнительные вмешательства, такие как треппинг или укутывание.
Интраоперационный контроль радикальности вмешательства осуществляется с помощью различных методов, включая визуальную оценку, допплерографию, флуометрию и, при необходимости, интраоперационную ангиографию. После достижения желаемого результата хирурги переходят к завершающему этапу операции.
Завершающий этап включает тщательный гемостаз и послойное ушивание операционной раны. При необходимости устанавливаются дренажи. Послеоперационный период характеризуется тщательным мониторингом неврологического статуса пациента, контролем внутричерепного давления и профилактикой возможных осложнений.
Все вмешательства проводятся с использованием современного микрохирургического инструментария, операционного микроскопа и навигационной системы. Операции выполняются в специально оборудованной нейрохирургической операционной с соблюдением строгих правил асептики. Особое внимание уделяется профилактике интраоперационных осложнений и обеспечению максимальной защиты головного мозга от ишемических повреждений.
Ранняя реабилитация является важной составляющей послеоперационного периода, способствующей быстрому восстановлению пациента и минимизации возможных осложнений.
Техническое обеспечение операции включает использование современного микрохирургического инструментария, операционного микроскопа, навигационной системы и оборудования для интраоперационного мониторинга. Все вмешательства выполняются в условиях специально оборудованной нейрохирургической операционной с соблюдением строгих правил асептики.
Особое внимание уделяется профилактике интраоперационных осложнений и обеспечению максимальной защиты головного мозга от ишемических повреждений [1].
Эндоваскулярное лечение. Основным доступом при эндоваскулярном лечении церебральных аневризм являлся трансфеморальный, реже использовали трансрадиальный и трансбрахиальный доступы. В отдельных случаях, при неблагоприятных анатомических особенностях, применяли прямую каротидную пункцию. Выбор доступа зависел от варианта строения дуги аорты и наличия стенозирующего поражения сосудов (например, атеросклероз общей бедренной артерии). Артерии пунктировали по методике Сельдингера с установкой в просвет артерии интродьюсера диаметром 5-8F.
После установки интродьюсера, с помощью диагностического катетера, производили селективную ангиографию бассейна: при аневризмах передних отделов Вилизиева круга - внутренних сонных артерий. Для исследования сосудистого бассейна контрастное вещество вводили в просвет сосуда через диагностический катетер с помощью специального шприца инъектора. Съемку производили в стандартных передне-задней и латеральной проекциях с частой 4 кадра в секунду, затем проводили ротационную съемку с построением 3D изображения. Далее на рабочей станции оценивали следующие параметры: локализация, размеры, соотношение диаметра шейки и купола аневризмы, выбирали оптимальную проекцию («рабочую» позицию) для дальнейшей операции. Результаты оценки ангиограмм позволили хирургу подобрать оптимальный для конкретной ситуации метод лечения.
В зависимости от анатомических особенностей строения несущих артерий и самой аневризмы, выключение последней из кровотока выполнялось с помощью эмболизации платиновыми микроспиралями или имплантации потокперенаправлящих устройств (специальные устройства, меняющие гемодинамику и вызывающие тромбирование полости церебральной аневризмы).
Можно выделить три основные методики интервенционного лечения интракраниальных аневризм:
- эмболизация микроспиралями;
- эмболизация микроспиралями с использованием ассистирующей методики;
- имплантация потокперенаправлящего устройства.
Показаниями для применения ассистирующих методик являлись широкая шейка аневризмы или крупные размеры купола аневризмы, а также реканализация после применения стандартной эмболизации микроспиралями. Ассистирующие методы заключались в использовании специального дополнительного инструмента, который позволил произвести эмболизацию анатомически сложных аневризм. К ассистирующим методикам относят баллон-ассистенцию и стент-ассистенцию.
Показаниями для имплантации потокперенаправляющих устройств также является неблагоприятная геометрия выпячивания и реканализация полости аневризмы после предшествующего интервенционного вмешательства. При этом плотная структура самого стента не позволяет использовать его в качестве поддерживающего инструмента в ассистирующей методике.
Этапы эмболизации церебральных аневризм. После оценки результатов селективной ангиографии, выбора «рабочей» позиции и метода эндоваскулярного лечения, интервенционные хирурги проводили микрокатетеризацию аневризмы и/или несущего сосуда. Для этого использовали микрокатетеры с внутренним диаметром 0,014-0,027 дюймов и, соответствующие этому диаметру, микропроводники. При сложной анатомии экстракраниальных артерий также использовали поддерживающие катетеры.
В случае со стандартной эмболизацией, через микрокатетер в полость аневризмы имплантировали микроспирали различного размера (диаметра нити, витка, длины) и различной формы (2d и 3d). Выбор спиралей зависел от размеров и формы самой аневризмы. При этом использовали как электролитические платиновые спирали (отделение от системы доставки происходит за счет электролиза), так и механические (отделение микроспирали за счет разрыва зоны крепления).
При применении баллон-ассистенции, после микрокатетеризации аневризмы, в просвете материнского сосуда на время введения спиралей раздували комплаенсный баллон, стенки которого предотвращали выход спиралей из полости аневризмы в просвет сосуда. Существует множество вариантов эмболизации аневризмы в условиях стент-ассистенции. По порядку установки выделяют следующие техники:
- «finishing stent»;
- «rescue stent»
- «jailing»;
- «semi-jailing».
Чаще всего мы использовали технику «finishing stent»: изначально в полость аневризмы имплантировали микроспирали, а затем напротив шейки аневризмы раскрывали стент. А также технику «jailing»: сначала в аневризму заводили микрокатетер, после чего он прижимался стентом и в полость аневризмы вводили микроспирали
По виду позиционирования стента в сосуде использовали: простое стентирование, телескопическое, Y-, T- и half T-стенирование.
Также использовали комбинацию ассистирующих методик, заключающуюся в имплантации стента после эмболизации аневризмы с баллон-ассистенцией. Установка потокотклоняющего стента не требовала предварительной микрокатетеризации полости аневризмы, а заключалась в установке стента в артерии напротив полости аневризмы.
После завершения этапа эмболизации проводили контрольную ангиографию в «рабочей» и стандартных проекциях. При контрольном исследовании обращали внимание на радикальность выключения аневризмы из кровотока, отсутствие осложнений в виде миграции спиралей в просвет материнского сосуда и/или в виде неплотного прилегания стента к стенкам сосуда, а также на отсутствие тромбоэмболических осложнений.
В конце операции, после извлечения инструментов из места доступа, осуществляли гемостаз - мануальный или с использованием специальных ушивающих устройств. Особенность рентген-хирургического метода лечения заключается в необходимости введения контрастного препарата, использовании рентген-аппарата и специальных инструментов [2].
Техническое обеспечение. Эндоваскулярные вмешательства выполняли на рентгеновском ангиографическом комплексе GE Innova 3100 в условиях рентген-операционной, расположенной в едином нейрохирургическом операционном блоке. Чаще всего интраоперационно вводили неионизированное трийодированное рентгеноконтрастное средство «Ультравист-300».
Для проведения интервенционного лечения церебральных аневризм использовали расходный материал различных производителей: микрокатетеры «Microvention», «Stryker», «Cordis», «Medtronic»; микропроводники «Asahi», «Stryker», «Codman», «EV3»; микроспирали «Microvention», «Boston Scientific, Stryker», «Cordis, Codman», «EV3, Covidien», «COOK», «Balt» длиной от 1 до 30 см, с диаметром витков от 2 до 15 мм. Для эмболизации аневризм с баллон-ассистенцией применялись баллоны «EV3, Covidien». При стент-ассистенции - стенты «Boston Scientific, Stryker», «Codman», «EV3, Covidien» длиной от 14 до 37 мм, диаметром от 3 до 5 мм.
2.7 Конечные точки и определения исходов
В исследовании определены четкие конечные точки, позволяющие всесторонне оценить эффективность и безопасность хирургического лечения аневризм головного мозга. Первичные конечные точки включают оценку функционального состояния пациентов по шкале Rankin, которая позволяет определить степень инвалидизации и качество жизни после проведенного лечения. Особое внимание уделяется радикальности выключения аневризмы из кровотока и отсутствию резидуальной полости.
Вторичные конечные точки охватывают широкий спектр показателей, включая:
- частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде;
- наличие ишемических нарушений;
- развитие инфекционных осложнений;
- необходимость проведения дополнительных вмешательств;
- летальные исходы.
Оценка исходов проводится дифференцированно в зависимости от периода хирургического вмешательства:
- в остром периоде (до 14 суток) анализируется влияние сроков операции на результаты лечения;
- в холодном периоде (после 14 суток) оценивается эффективность различных методов лечения;
- при неразорвавшихся аневризмах исследуется влияние анатомических и клинических факторов на исход.
Комплексная оценка исходов включает анализ следующих параметров:
- тяжесть состояния пациента по шкале Hunt-Hess до и после лечения;
- объем кровоизлияния по шкале Fisher;
- наличие сопутствующих патологий;
- возраст пациента;
- размер и локализация аневризмы;
- наличие рецидивирующих кровоизлияний.
Особое внимание уделяется долгосрочным результатам лечения, включая:
- сохранение радикальности выключения аневризмы;
- отсутствие рецидивов;
- поддержание нормального качества жизни;
- сохранение трудоспособности пациентов.
Такой комплексный подход к оценке конечных точек позволяет получить максимально полную картину эффективности различных методов лечения и определить прогностически значимые факторы, влияющие на исход хирургического вмешательства.
Шкальные методыиспользовались для оценки состояния пациентов:
- шкала Hunt-Hess для определения тяжести состояния;
- шкала Fisher для оценки характера кровоизлияния;
- шкала Rankin для оценки исходов;
- шкала Глазго для определения уровня сознания.
Все методы были подобраны комплексно с учетом специфики исследуемой патологии и поставленных задач. Их сочетание позволило получить максимально полную информацию о характере заболевания, эффективности различных методов лечения и прогнозировать исходы хирургического вмешательства.
Шкальные методы. Для объективной оценки состояния пациента применяется шкальная система, включающая шкалы Hunt-Hess, Fisher, Rankin и Глазго. При этом учитываются специфические особенности каждой локализации аневризмы, поскольку они могут существенно влиять на клиническую картину и тактику лечения. Например, аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии часто сопровождаются поражением глазодвигательного нерва, а аневризмы передней мозговой артерии могут вызывать нарушения зрения. Такой всесторонний подход к обследованию позволяет максимально точно определить тактику ведения пациента и выбрать оптимальный метод лечения с учётом всех особенностей заболевания.
Шкала Hunt-Hess является основополагающим инструментом для оценки тяжести состояния пациента при субарахноидальном кровоизлиянии. Она учитывает, как клинические проявления, так и неврологический статус пациента. Шкала позволяет прогнозировать исход заболевания и определять тактику лечения. Особенно важно, что IV-V степени по этой шкале свидетельствуют о серьёзных неврологических нарушениях и связаны с повышенным риском летального исхода.
Шкала Fisher применяется для оценки характера и распространённости кровоизлияния на компьютерной томографии. Этот инструмент помогает определить риск развития церебрального вазоспазма и последующей вторичной ишемии головного мозга. Точная оценка по шкале Fisher критически важна для прогнозирования возможных осложнений.
Шкала Rankinиспользуется для оценки функционального исхода заболевания. Она позволяет количественно оценить степень инвалидизации пациента и его способность к самообслуживанию после перенесённого кровоизлияния или хирургического вмешательства.
Шкала комы Глазгопредставляет собой универсальный инструмент для оценки уровня сознания пациента. Она включает оценку трёх параметров: открывание глаз, речевую реакцию и двигательную реакцию. Шкала позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента и оценивать эффективность проводимого лечения [12].
Каждая из этих шкал дополняет друг друга, создавая комплексную систему оценки состояния пациента. Их совместное применение позволяет не только точно определить тяжесть состояния больного, но и прогнозировать возможные осложнения, выбирать оптимальную тактику лечения и оценивать эффективность проведённого лечения [13].
2.8 Статистический анализ
В исследовании для обработки и анализа данных применялись современные статистические инструменты — программные пакеты SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) и Microsoft Excel. SPSS выступил основным аналитическим инструментом благодаря широкому спектру встроенных процедур для продвинутого статистического анализа, надёжности вычислений и удобству визуализации результатов. Excel использовался преимущественно для первичной обработки данных, построения наглядных диаграмм и выполнения базовых расчётов.
На начальном этапе анализа применялись методы описательной статистики, позволяющие систематизировать и компактно представить ключевые характеристики выборки. Были рассчитаны:
- Среднее значение (xˉ) — арифметическая средняя, отражающая центральную тенденцию данных;
- Медиана (Me) — значение, делящее упорядоченный ряд пополам, устойчивое к выбросам;
- Мода (Mo) — наиболее часто встречающееся значение, полезное для категориальных данных;
- Стандартное отклонение (σ) — мера разброса данных вокруг среднего, позволяющая оценить однородность выборки;
- Коэффициент асимметрии (As) - показатель несимметричности распределения: положительное значение указывает на смещение вправо, отрицательное - влево.
Для изучения взаимосвязей между переменными проводился корреляционный анализ. В зависимости от типа данных и их распределения использовались:
- коэффициент корреляции Пирсона (r) — для интервальных переменных с нормальным распределением;
- коэффициент Спирмена (ρ) — для ранговых данных или при отклонении от нормальности.
Коэффициенты интерпретировались по силе связи: от слабой (∣r∣<0,3) до сильной (∣r∣>0,7), с учётом знака для определения направления зависимости.
Для сравнения независимых групп по количественным показателям применялся критерий Манна‑Уитни (U-тест) — непараметрический метод, не требующий предположения о нормальности распределения. Он позволял проверить гипотезу о различиях медиан двух групп, например, при сопоставлении экспериментальной и контрольной выборок. Статистика теста (U) и соответствующее p-значение помогали сделать вывод о статистической значимости различий (при пороге p<0,05).
Все расчёты сопровождались проверкой статистических гипотез с контролем уровня значимости (α=0,05) и анализом мощности тестов. Результаты визуализировались посредством гистограмм, коробчатых диаграмм («ящик с усами») и корреляционных матриц, что повышало наглядность интерпретации.
Таким образом, анализ результатов исследования позволяет сделать ряд важных выводов. Общая когорта пациентов составила 1296 человек, из которых 72% (900 пациентов) имели аневризмы с кровоизлиянием, а 28% (396 пациентов) — некровившие аневризмы. Такая структура выборки демонстрирует преобладание пациентов в остром периоде САК, что отражает реальную клиническую практику.
Значительная часть аневризм в остром периоде САК (55% от общего числа) приходилась на период до 14 суток после кровоизлияния, что подтверждает важность своевременного вмешательства. Локализация поражений концентрировалась в переднем бассейне кровообращения — 50% (626 аневризм) в области внутренних сонных артерий, передних и средних мозговых артерий.
Осложнения лечения включали инфекционные процессы у 27 пациентов, ишемические нарушения у 118 и летальные исходы у 79 пациентов.
Исследование выявило существенные различия в клинической картине между пациентами в остром и холодном периоде САК. У пациентов в остром периоде САК наблюдался характерный комплекс тяжёлых неврологических нарушений, включая интенсивную головную боль, внутричерепные гематомы и гидроцефальный синдром. В холодном периоде отмечалась постепенная стабилизация состояния, хотя сохранялись риски развития осложнений.
У пациентов с неразорвавшимися аневризмами клиническая картина часто носила маловыраженный характер, что подчёркивает важность ранней диагностики. Выявленная частота внутричерепных гематом (у 53 пациентов) и ишемических нарушений (у 118 пациентов) указывает на необходимость тщательного мониторинга состояния пациентов после вмешательства.
Показана возможность применения как микрохирургического, так и эндоваскулярного подходов. Микрохирургическое лечение включало клипирование, треппинг и укутывание, а эндоваскулярное — эмболизацию и стентирование. Выбор метода определялся индивидуальными особенностями каждого случая, анатомическими характеристиками аневризмы и состоянием пациента.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абрамян А.А., Пилипенко Ю.В., Белоусова О.Б., Шмелев Н.Д., Элиава Ш.Ш. Особенности микрохирургического и эндоваскулярного лечения резидуальных и рекуррентных церебральных аневризм // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2023. - 87(4). – С. 107‑115.
2. Берестов В.В., Орлов К.Ю., Кривошапкин А.Л., Стрельников Н.В., Сомова А.И., Кислицин Д.С., Горбатых А.В., Селезнев П.О., Шаяхметов Т.С., Кириллов Л.М. Стент-ассистированная эмболизация церебральных аневризм в остром периоде разрыва // Сибирский научный медицинский журнал. – 2021. – Т. 41. – №4. – С. 40-47.
3. Деркач М.И., Джинджихадзе Р.С., Поляков А.В., Зайцев А.Д., Страхов Г.Ю., Лазарев В.А. Ближайшие и отдаленные результаты после микрохирургического клипирования разорвавшихся аневризм в остром периоде кровоизлияния // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2024. – Т. 88. – №5. – С. 30-37.
4. Джинджихадзе Р.С., Данилов Г.В., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Поляков А.В., Одаманов Д.А., Новикова Е.К. Эффективность и безопасность использования минимально инвазивных доступов в микрохирургическом лечении церебральных аневризм // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2021. – Т. 85. – №1. – С. 47-55.
5. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Камбиев Р.Л., Поляков А.В. Билатеральный супраорбитальный keyhole-доступ в хирургии множественных аневризм сосудов головного мозга: случай из практики и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2019. – Т. 83. – №3. – С. 93-101.
6. Журило Д.И., Чугунов З.Г. Обзор и анализ различных методов интенсивной терапии при субарахноидальных кровоизлияниях // Здравоохранение Югры. – 2023. – №1. – С. 25-32.
7. Клинические рекомендации РФ 2013-2017. Лечение неразорвавшихся аневризм головного мозга. – Режим доступа: https://diseases.medelement.com/disease (дата обращения - 14.07.2025).
8. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А. и др. Хирургическое лечение церебральных аневризм в Российской Федерации // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2018. – Т. 82. – №6. – С. 5-14.
9. Крылов В.В., Полунина Н.А. Клинические рекомендации по лечению «сложных аневризм» головного мозга // Ассоциация нейрохирургов России. – Москва. – 2015. – 23 с.
10. Крылов В.В., Шатохин Т.А., Шетова И.М. и др. Российское исследование по хирургии аневризм головного мозга: продолжение (РИХА II) // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2024. – Т. 88. – №1. – С. 7-20.
11. Крылов В.В., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Полунина Н.А. Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. – 2016. - №80(5). – С. 124‑135.
12. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга // авторский коллектив: А. Н. Коновалов, В. В. Крылов, Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, О. Б., Белоусова, В. В. Ткачев, В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов Г. И. Антонов, В. А. Лазарев, Н. Е. Иванова, М. А. Пирадов, Т. Н. Пирская, В. Г. Лапатухин, А. А. Скороход, Н. В. Курдюмова, А. Ю. Лубнин, А. М. Цейтлин. - Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VI Съезде нейрохирургов России: г. Новосибирск, 2012. – 29 с.
13. Шетова И.М., Штадлер В.Д., Матвеев П.Д., Лукьянчиков В.А., Крылов В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения церебральных аневризм в остром периоде кровоизлияния // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. – 2021. – Т. 10. – №2. – С. 328-336.