Немедленное протезирование на имплантатах bredent SKY с применением абатмента BioHPP SKY elegance. Комплексное лечение за один сеанс

Процедура имплантации используется для замены отсутствующих зубов и имеет высокие показатели успеха. С разработкой техник и достижением значительных результатов в области развития конструкций, поверхностей имплантов, способов фиксации и материалов, появились новые методы установки зубного протеза с опорой на импланты с нагрузкой на более ранней стадии. Протоколы имплантации с немедленной и ранней нагрузкой были тщательно изучены и обеспечивают однозначные прогнозы имплантации с более 95% приживаемостью.

Немедленная нагрузка – процедура постановки зубного протеза на bredent SKY импланты/абатменты в течение 48 часов после их установки. В этом случае важно отличать простую установку протеза от установки протеза с целью обеспечения мгновенной окклюзионной нагрузки.

Протокол немедленной нагрузки требует первичной стабильности импланта для обеспечения переноса функциональной нагрузки на кость. Пороговый балл в 65,5 КСИ (Коэффициент стабильности импланта, TSQ) используется для того, чтобы охарактеризовать адекватную первично достигнутую стабильность имплантата.

Успешность имплантации также зависит от стабильности соединения импланта с протезом. Крайне важно устранить или хотя бы свести к минимуму микроподвижность, которая приводит к утрате начальной ретенции и к ремоделированию кости в горизонтальной и вертикальной плоскостях на начальных этапах приживления импланта. Разработка новых материалов, обеспечивающих равномерное распределение нагрузки на кость, сократила количество протоколов и поспособствовала лучшему рубцеванию мягких и твердых тканей вокруг импланта.

BioHPP – высокоэффективный полимер на основе полиэтерэтеркетона, наполненный микрочастицами керамики, который позволяет проводить имплантацию с немедленной нагрузкой и защищает ткани вокруг импланта. Благодаря высокой биологической восприимчивости и лучшему прилеганию мягких тканей к материалу, риск бактериального загрязнения ниже, чем у других продуктов. В дополнение к этому нагрузка более эффективно распределяется на крепление и переносится на имплант, а затем уже на саму кость. Это уменьшает изменения кости вокруг импланта в ходе начального и последующего приживления.

Установка импланта в свежую лунку после удаления зуба особенно важна при имплантации в эстетической зоне. В этой связи протокол освоения мельчайших деталей процедуры имеет первостепенное значение для достижения функционального и эстетичного успеха имплантации. При проведении восстановления следует учитывать следующие факторы: зазоры между зубами, обработку поверхности, виды анатомических имплантов, креплений, соединителей, а также стабильность протеза. В течение первых недель после удаления зубов происходит реструктуризация тканей вокруг имплантов. Это приводит к изменениям объема кости в вертикальной и горизонтальной плоскостях, подробно описанных в соответствующей литературе. Немедленная установка имплантов после процедуры удаления и заполнение пустот в костной ткани вокруг уменьшает изменения в объеме кости и стабилизирует имплант.

Важное значение успешности этого этапа лечения представляет выбор надлежащего материала для заполнения дефектной области с точки зрения размера частиц, его происхождения и формы. Кроме этого, необходимо также расположить барьерную мембрану в области установки, чтобы предотвратить разрастание мягких структур в кость и не допустить отторжение трансплантата.

Рис. 1 Имплант BlueSky, используемый в клиническом исследовании.

Цель настоящей статьи – представить цифровой протокол установки имплантов в свежие лунки с немедленной функциональной нагрузкой и костной трансплантацией для коррекции дефектной области вокруг импланта.

Клинический протокол

Критерии включения и исключения

В проекте приняли участие 20 пациентов, которым требовалось удаление зубов с последующей имплантацией с немедленной нагрузкой. Критерии исключения были следующими: острая инфузионная реакция во время процедуры удаления; системная патология, оставленная без лечения; костные дефекты, не связанные с ретенцией, которые не подлежали коррекции во время установки импланта; применение системных препаратов, которые могли бы скомпрометировать процесс приживления импланта.

Хирургическое планирование и протокол

В настоящем исследовании всех пациентов лечили по стандартному протоколу, применяемому в рамках учебной программы Католического университета Сан-Антонио-де-Мурсия, которая заключалась в использовании учебных моделей, установке моделей в артикулятор, диагностическом восковом моделировании (Wax-up), применении хирургического навигационного шаблона, КТ в целях диагностики и планирования лечения.

Послеоперационный протокол

Всем пациентам назначили противовоспалительное лечение: 400 мг Ибупрофена каждые 8 часов в течение 3 дней, нанесение геля с 0,12% содержанием хлоргексидина каждые 12 часов в течение 2 дней после процедуры.

Импланты

Имплант BlueSky (диаметр 3,5-4 мм, длина 10-12 мм, bredent, Зенден, Германия) устанавливался в свежую лунку крестально (Рис.1).

Костные трансплантаты

В качестве костного трансплантата применялся свиной гидроксиапатит, выпускаемый в форме пасты (OsteoBiol; Tecnoss, Турин, Италия) в сочетании с мелкозернистым синтетическим ГА (<400 мкм) для полного заполнения костного дефекта в направлении от основания наружу. Коллагеновая барьерная мембрана (Alveoprotect; bredent) использовалась для защиты костного трансплантата.

Абатменты

Абатменты BioHPP SKY elegance (bredent) были соединены с имплантами во время установки в ходе проведения имплантации с немедленной нагрузкой. Абатменты BioHPP SKY elegance – гибридные абатменты с титановым основанием и напрессованным BioHPP, с соединением без зазора. Такие абатменты используются в одноэтапных процедурах по немедленной реставрации, поскольку сочетают в себе свойства временного и постоянного изделия. Это означает, что необходимости в последующей замене абатмента нет. Коронки выполнены из полевошпатной керамики (IPS e.max CAD Cerec/inLab; Ivoclar Vivadent, Шаан, Лихтенштейн) с применением системы Cerec. Цементирование реставрации было произведено самоадгезивным цементом (RelyX Unicem; 3M, Нойс, Германия).

Рентгенологический анализ

Были сделаны стандартные рентгенограммы при установке имплантов, а также спустя 5 месяцев одноэтапной имплантации зубов в параллельной технике. Рентгенологический анализ проведен с помощью программного обеспечения ImageJ Уэйна Расбанда (Bethesdam, Мэриленд, США). Зафиксировано расстояние между платформой импланта и точкой контакта кости.

Анализ КСИ (ISQ)

Оценка КСИ (Osstell Mentor, Гетеборг, Швеция) проводилась в день операции для определения возможности установки импланта с немедленной нагрузкой. За пороговый балл КСИ было принято значение 65,5.

Мукогингивальный анализ и клинические результаты

Значения индекса кровоточивости зафиксированы в области установки имплантов с помощью специального зонда на 1, 2 и 3 день после операции и 5 месяцев спустя.  Также отмечалось сокращение слизистой и потеря высоты после операции. Производилась оценка кровоточивости при зондировании (0 = кровоточивость есть; 1 = кровоточивости нет). Тот же исследователь определял глубину десневых карманов обычным пластиковым зондом и проводил 6 измерений для каждого импланта. Результат 6 измерений был представлен средним значением.

Статистический анализ

Показатели были представлены в виде средних значений ± стандартных отклонений. Описательный анализ был выполнен с помощью статистического программного обеспечения (SPSS v22 для Mac; IBM, Чикаго, Иллинойс, США).

Адаптация коронки к десневому контуру важна при контроле процесса формирования мягких тканей вокруг импланта.

Коронку на BioHPP изготавливали экстраорально с интраоральной проверкой. Коронка была зацементирована на абатменте BioHPP, излишки цемента удалены экстраорально, чтобы остаточный цемент не остался в области вокруг импланта. Сверху произвели герметизацию микронаполненным композитом.

Адаптация коронки к контурам десны важна для управления процессом формирования мягких тканей вокруг имплантата.

Рис. 2 a и b Иллюстрация примера применения клинического протокола. Предоперационный период

Рис. 2 с и d. Гемисекция зуба 2е. Лунка после удаления

Результаты

На Рисунках 2 (а-m) представлен клинический протокол, включающий удаление корня зуба, установку импланта и размещение костного наполнителя. Удаление проводилось как можно менее травматично, чтобы не повредить костную ткань. Импланты устанавливались на 1-2 мм субкрестально. Зазор заполнялся слоями, трансплантатом с более мелкими частицами в апикальной области импланта. Фиксация BioHPP выполнялась экстраорально с интраоральной проверкой. На абатмент BioHPP была зацементирована коронка. Излишки цемента удалены экстраорально, чтобы не допустить попадания остатков в зону имплантации. Шахта запломбирована композитом, наполненным микрочастицами.

Рис. 2 f и g Установка импланта и заполнение пустот материалом

Рис. 2 h и i. Препарирование и репозиционирование BioHPP Elegance

Рис. 2 j и k. Конечный результат

Рис. 2 l и m. 2 l - Препарирование под коронку; 2m - Процесс заживле- ния, 2 месяца после реставрации с помощью IPS e.max

Таблица 1 Проведен анализ ISQ. Представлены показатели среднего значения ± стандартного отклонения и медианное значение

Таблица 2 Рентгенологическое линейное измерение расстояния от кости до платформы имплантата. Представлены показатели среднего значения ± стандартного отклонения и медианное значение

Таблица 3 Клинические показатели на 1,2 и 3 день после операции, и 5 месяцев спустя. Зондирование: 0 = кровоточивости при зондировании нет, 1 = кровоточивость при зондировании есть. Представлены показатели среднего значения ± стандартного отклонения и медианного значения (х).

Рис. 3 а и b. Измерение рентгенологических снимков в день операции и 5 месяцев спустя.

Таблица 1 показывает средние показатели КСИ (ISQ), допускающие немедленную нагрузку. Таблица 2 демонстрирует линейно зафиксированное расстояние между платформой импланта и костью. Таблица 3 представляет результаты клинического анализа мягких тканей вокруг импланта. На рисунках 3а и 3b – рентгенологические данные в день операции и 5 месяцев спустя.

Клинических признаков воспаления мягких тканей вокруг имплантата установлено не было. Аномальных показателей кровоточивости среди анализируемых случаев выявлено также не было. Рентгенологический анализ показал хорошую стабильность импланта в кости спустя 5 месяцев.

Дискуссия

После удаления зубов установка имплантов в подходящей технике и с применением контролируемого протокола дает однозначные прогнозы имплантации. Необходимо тщательно следить за васкуляризацией кости и состоянием десневой ткани, окружающей будущий имплант, а любые манипуляции должны проводиться с особой осторожностью.

Точное трехмерное позиционирование имплантов с помощью хирургических навигационных шаблонов стабилизирует прилегающие ткани и упрощает создание идеального протеза под определенную клиническую ситуацию. Планирование – один из самых важных аспектов лечения. Специалист должен быть осведомлен об ограничениях лечения, иметь отточенную технику, а необходимые материалы должны быть в наличии при проведении процедуры.

Дефекты в зоне имплантации размером более 2 мм, измеренные от платформы импланта, следует заполнить с учетом ожидаемых первоначальных изменений прилегающих тканей. Размер частиц пломбировочного материала должен быть небольшим, чтобы заполнить все пустоты. Скорость резорбции материала не должна нарушать нормальные процессы формирования новой костной структуры.

Состав (полиэфирэфиркетон, армированный керамикой) и биомеханические свойства абатментов BioHPP позволяют выполнять комплексное лечение за один сеанс и сокращают время процедуры. Абатмент устанавливается почти сразу и не подлежит замене. Низкое сродство материала к микроорганизмам снижает риск возникновения воспаления и периимплантационного мукозита. Физические и механические свойства материала делают его более устойчивым к жевательным нагрузкам и передают ее на кость более равномерно, чем титан.

Цифровое планирование и подготовка к лечению помогает сократить количество курсов терапии и уменьшить риск врачебных ошибок, связанных с мануальной техникой. Цифровые оттиски позволяют использовать хирургические навигационные шаблоны – разработку, которая в дальнейшем приведет к моментальному созданию протеза с помощью фрезерования.

Заключение

Интеграция цифровой терапии в клинический протокол помогает получить оптимальные результаты. Цифровой протокол применялся в процессе установки имплантов (после удаления зубов), аугментации костной ткани в зоне имплантации и немедленной нагрузки. В результате исследования он продемонстрировал однозначность прогнозов, высокий уровень приживаемости, а также хорошие клинические и эстетические результаты.

Автор: Jose Eduardo Mate Sanchez de Val