Тайрер Питер Профессор, доктор медицинских наук
Это первая из трёх статей в серии о расстройствах личности.
Краткие сведения
Расстройства личности распространены повсеместно и встречаются во всех медицинских учреждениях, поэтому каждый практикующий врач будет часто с ними сталкиваться. У людей с расстройствами личности возникают проблемы в межличностных отношениях, но они часто ошибочно приписывают их другим. Не существует чёткого разграничения между типами и степенями личностной дисфункции, и её патологию лучше всего классифицировать по одному измерению, начиная от нормальной личности на одном полюсе и заканчивая тяжёлым расстройством личности на другом. Описание расстройств личности с годами усложнилось из-за чрезмерной приверженности к перекрывающимся и непроверенным категориям, которые представляют собой конкретные характеристики, а не основные компоненты расстройства личности. Многие люди с расстройствами личности остаются незамеченными в клинической практике, и в результате им могут назначать неэффективное или вредное лечение. Часто наблюдается коморбидность с другими психическими расстройствами, и наличие расстройства личности часто негативно влияет на течение болезни и результаты лечения. Расстройства личности также связаны с преждевременной смертностью и суицидом, и их необходимо выявлять в клинической практике чаще, чем сейчас.
Введение
Расстройство личности важно для всех практикующих врачей, потому что оно очень распространено, сильно влияет на взаимодействие между медицинскими работниками и пациентами, является важным фактором, определяющим исход лечения, причиной преждевременной смертности и наносит большой ущерб обществу. Поэтому расстройство личности должно быть важной частью любой психиатрической оценки, независимо от того, проводится ли она квалифицированным специалистом по расстройствам личности или семейным врачом в стране с низким уровнем дохода. Однако эти расстройства в значительной степени остаются в тени. Термин «расстройство личности» часто использовался в уничижительном смысле как исключительный диагноз, - ярлык, навешиваемый на людей, которым трудно помочь и которых, вероятно, невозможно вылечить. Таким образом, отношение к расстройствам личности на практике колебалось между попытками полностью исключить их из списка диагнозов или вместо этого рассматривать их как специализированную область психиатрии, которая может находиться за пределами психических заболеваний, которые врачи общей практики и другие врачи должны были бы выявлять и лечить. Сложность отчасти заключается в том, что никто не сомневается в существовании личности, но трудно определить, что представляет собой её расстройство. Более того, по ряду причин этот диагноз приобрёл ещё более негативную репутацию в глазах общественности и специалистов. Теперь это скорее ругательство, чем диагноз.
Расстройство личности не считалось самостоятельным диагнозом вплоть до XIX века, хотя Гален гораздо раньше в 192 году нашей эры связал четыре темперамента Гиппократа с личностью, описав сангвинический, флегматический, холерический и меланхолический типы. Только у сангвиника не было личностных патологий. Гораздо позже, в конце XVIII и XIX веках, Бенедикт Огюстен Морель и Филипп Пинель во Франции, а также Юлиус Кох в Германии предположили, что расстройства личности в основном являются нейродегенеративными расстройствами. Джеймс Коулз Причард сыграл важную роль в появлении термина «моральное безумие»: расстройство без явных признаков болезни, но с грубым нарушением поведения. Он описал моральное безумие как «форму психического расстройства, при котором моральные и активные принципы разума сильно искажены или развращены, способность к самоконтролю утрачена или сильно ослаблена, и человек оказывается неспособным не только говорить или рассуждать на предложенную ему тему, но и вести себя прилично и подобающим образом в повседневной жизни».
Формальная классификация расстройств личности начала формироваться только после того, как в 1923 году Курт Шнайдер описал группу людей, которых он довольно путано (ввиду последующего использования этого термина) назвал психопатическими личностями. Центральная фраза, которую Шнайдер использовал для описания людей с расстройством личности, звучала так: «Люди с расстройствами личности страдают из-за своих расстройств, а также заставляют страдать общество». Хотя эта фраза довольно неоднозначна (многие психические заболевания можно отнести к этой категории), она, тем не менее, отражает суть расстройства личности: неспособность формировать и поддерживать удовлетворительные межличностные отношения. Реляционная или относительная природа расстройства делает диагностику расстройства личности интерактивной, а не зависящей исключительно от отдельных симптомов или феноменологии психического заболевания. Шнайдер определил девять типов личности, основываясь только на своём клиническом опыте, но они в целом сохранились в несколько изменённом виде во всех последующих классификациях, начиная с шестого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-6) в 1948 году до Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в 2013 году (см. Примечание 1).
Примечание 1
Основные характеристики расстройств личности с 1965 года
МКБ-9 (одобрена в 1975 году)
«Глубоко укоренившиеся дезадаптивные модели поведения, которые обычно проявляются в подростковом возрасте или раньше и сохраняются на протяжении большей части взрослой жизни, хотя часто становятся менее заметными в среднем или пожилом возрасте. Личность является аномальной либо по балансу своих компонентов, их качеству и выражению, либо в целом. Из-за этого отклонения или психопатии пациент страдает или заставляет страдать других, что оказывает негативное влияние на личность или общество».
DSM-III (1980)
«Только когда черты характера (устойчивые модели восприятия, отношения и мышления по отношению к окружающей среде и самому себе) являются негибкими и дезадаптивными и вызывают либо значительные нарушения в социальном или профессиональном функционировании, либо субъективные страдания, они представляют собой расстройства личности. Проявления расстройств личности обычно становятся заметными в подростковом возрасте или раньше и сохраняются на протяжении большей части взрослой жизни, хотя в среднем или пожилом возрасте они часто становятся менее очевидными».
МКБ-10 (утверждена в 1990 году)
«Серьёзное нарушение характера и поведенческих тенденций человека, обычно затрагивающее несколько сфер личности и почти всегда связанное со значительными личностными и социальными проблемами. Расстройство личности, как правило, проявляется в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться во взрослом возрасте». Также характеризуется «явно дисгармоничными установками и поведением, затрагивающими обычно несколько сфер функционирования», которые «повсеместны и явно неадаптивны к широкому спектру личных и социальных ситуаций».
DSM-IV-TR (2000)
«Устойчивая модель внутреннего опыта и поведения, которая заметно отличается от ожиданий, связанных с культурой индивида. Эта модель проявляется в двух или более из следующих областей: познание, эмоциональность, межличностное взаимодействие, контроль импульсов. Устойчивая модель поведения негибкая и проявляется в широком спектре личных и социальных ситуаций, приводит к клинически значимым расстройствам или нарушениям в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, стабильна и имеет длительный характер, а её начало можно проследить как минимум с детства или ранней юности, и она не может быть объяснена другим психическим расстройством или воздействием какого-либо вещества.
МКБ-11 (предлагается)
«Относительно стойкое и всеобъемлющее нарушение в том, как люди воспринимают и интерпретируют себя, других и мир, которое приводит к неадаптивным моделям познания, эмоциональным переживаниям, эмоциональному выражению и поведению. Эти неадаптивные модели относительно негибкие и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно очевидны в межличностных отношениях и проявляются в разных личных и социальных ситуациях (т. е. не ограничиваются конкретными отношениями или ситуациями). Расстройство личности имеет длительный характер и обычно длится не менее нескольких лет». Чаще всего первые проявления наблюдаются в детстве и становятся очевидными в подростковом возрасте.
Антисоциальные, пограничные, нарциссические и другие прилагательные, описывающие пациентов, оказались настолько привлекательными для врачей, что они часто пренебрегали общими диагностическими требованиями к расстройству личности, прежде чем присваивать пациентам ярлыки, соответствующие конкретным типам. Хотя общие требования к диагностике расстройства личности (повторяющаяся модель дезадаптивных черт и поведения, начинающаяся в раннем взрослом возрасте, приводящая к серьёзным личным страданиям или социальной дисфункции, или и к тому, и к другому, а также к нарушению функционирования других людей) охватывают его основные характеристики, описание конкретных типов расстройства личности всегда содержало сильный субъективный элемент. Операциональные критерии использовались для определения идеальных или прототипических проявлений, которые можно было бы считать образцами каждого расстройства.
В этом подходе было два недостатка. Во-первых, он предполагал, что расстройства личности (расстройства, которые, как считается, сохраняются в течение длительного времени) можно чётко отличить от нормальных вариаций, культурных различий и других психических расстройств с помощью этого метода, а во-вторых, он ошибочно предполагал, что типы личности по Шнайдеру являются достоверными и однородными категориями. Ошибка была понятна, потому что люди в целом и врачи в частности могут пытаться классифицировать людей, с которыми им сложно работать, в надежде предсказать их поведение в будущем.
Классификация и диагностика расстройств личности
Из-за сложных вопросов, связанных с классификацией расстройств личности, их оценка представляется одной из самых трудных задач в клинической практике. Диагноз должен быть поставлен в случае расстройства, которое длится всю жизнь или, по крайней мере, много лет, при котором основной элемент расстройства влияет на взаимодействие с другими людьми и при котором не существует биологических или других независимых маркеров, помогающих в его идентификации. Ещё одна сложность заключается в том, что многие люди с расстройствами личности не осознают, что именно они, а не кто-то другой, являются причиной проблем в межличностных отношениях. Как правило, одним из следствий такой сложности в диагностике является тенденция к тому, что классификация со временем становится запутанной и сложной, так что её нозология становится предметом изучения лишь для немногих специалистов. В области расстройств личности эта сложность также привела к разногласиям даже среди самих экспертов: одна группа выступает за чётко определённые расстройства (так называемая категориальная система классификации), а другая предлагает многомерную классификацию, основанную на теории черт личности, хорошо зарекомендовавшей себя в психологии, в которой патологические эффекты проявляются всё сильнее по мере увеличения тяжести расстройства, так что тяжёлое расстройство личности проявляется в виде множества патологий. Поэтому неудивительно, что по состоянию на август 2014 года было опубликовано более 5000 отчётов на тему классификации расстройств личности, многие из которых касались множественных патологий, а специалисты в этой области уже много лет пытаются прийти к согласию.
Две основные классификации в психиатрии, DSM и МКБ, пытались признать необходимость многомерной системы и возможность изменения личностного статуса, но делали это совершенно по-разному. Пересмотр классификации расстройств личности в DSM-IV, предложенный рабочей группой DSM-5 по личностным расстройствам, представляло собой гибридную модель, которая включала анализ тяжести на основе оценки нарушений в функционировании личности, сокращение с десяти до шести категорий расстройств и оценку пяти областей патологических личностных черт, состоящих из 25 аспектов. Это было смелым отходом от классификации DSM-IV, которая состояла только из категориальной классификации. Нарушения в функционировании личности включали недостатки в самоорганизации (самосознание и самонаправленность, как упоминалось ранее) или межличностное функционирование (эмпатия, близость и взаимопонимание), или и то, и другое - важнейшие элементы способности человека выстраивать хорошие отношения. Модель также обеспечила основу для оценки личностных и межличностных патологических эффектов, а также новый инструмент — личностный опросник для DSM-5, позволяющий реализовать модель черт характера DSM-5 как в форме самоотчёта, так и в форме опроса.
Предложенная модель основана на эмпирических данных, которые существенно отличаются от категориальной системы DSM-IV и предыдущих классификаций МКБ. Основные положения этой гибридной модели обоснованы и учитывают как тяжесть расстройства (лучший прогностический фактор), так и форму или стиль личностной патологии, которые представлены в виде личностных черт, лежащих в диапазоне от нормы до явного расстройства. Однако принудительное создание конкретных категорий на основе системы многомерной классификации оказалось громоздким, и Совет попечителей Американской психиатрической ассоциации счёл, что модель ещё не готова к широкому использованию.
В результате эта альтернативная модель была помещена в отдельный раздел DSM-5 под названием «Новые показатели и модели» (раздел III). Классификация расстройств личности DSM-IV по умолчанию была сохранена в нынешней классификации DSM-5 с изменениями только в тексте, но не в критериях. К сожалению, это не позволило науке продвинуться вперёд. Классификация DSM-IV (примечание 1) выделяла десять категорий предположительно отдельных расстройств личности, связанных с основным определением, являлась описательной системой, которая, как было убедительно доказано, описывала пересекающиеся сущности, которые плавно переходили одна в другую, не имея чётких границ, и сохранилась в практике только благодаря привычному использованию.
Эти категории делятся на три группы. Кластер А, включающий параноидальную, шизоидную и шизотипическую категории (флегматичная группа Галена, дополненная расстройствами мышления), кластер В, включающий антисоциальную, пограничную, истерическую и нарциссическую категории (холерическая группа Галена), и кластер С, включающий избегающую, зависимую и обсессивно-компульсивную категории (сходный с меланхоличной группой Галена - см. Таблицу). Эти кластерные разделения также не имеют под собой достаточного эмпирического обоснования, но часто используются, отчасти потому, что коморбидность отдельных категорий затрудняет классификацию, а отчасти из-за простоты для исследователей, которым проще работать с тремя кластерами, чем с десятью расстройствами.
Категории МКБ-10 очень похожи на категории DSM-IV (примечание 1). Основное отличие заключается в том, что шизотипическое расстройство рассматривается как часть спектра шизофрении и не относится к расстройствам личности. Нарциссическое расстройство личности не включено в классификацию, а пограничное и импульсивное расстройства личности являются подкатегориями эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Нормативные личностные изменения
Большинство специалистов в этой области теперь почти без возражений соглашаются с тем, что аномалии личности лучше всего рассматривать как набор многомерных конструктов, как это было сделано в редакции DSM-5. Уидигер и Саймонсен рассмотрели компоненты расстройства личности с точки зрения измерений, основываясь на обширной литературе по расстройствам личности, и пришли к выводу, что четыре измерения (деменсии): эмоциональная дисрегуляция (в сравнении с стабильностью), экстраверсия (в сравнении с интроверсией), антагонизм (в сравнении с уступчивостью) и сдержанность (в сравнении с импульсивностью) — охватывают весь спектр расстройств личности. Это одна из областей, в которой наблюдается единодушие. Подобные деменсии личности были отмечены и у населения в целом, что подтверждает аргумент о том, что эти компоненты нормальной и аномальной личности являются устойчивыми характеристиками.
Распространенность расстройств личности
Эпидемиология расстройств личности изучена хуже, чем эпидемиология других психических расстройств. Это естественный результат того, что в рамках национальных исследований для расстройств личности сложнее получить точные оценки, чем для других психических расстройств. По данным перекрестных исследований, проведённых в Северной Америке и Западной Европе, распространённость расстройств личности составляет от 4% до 15%. На момент написания статьи только в одном исследовании была изучена распространённость расстройств личности на международном уровне. Исследование проводилось в семи странах на пяти континентах и показало, что распространённость расстройств составляет 6,1%, при этом самая низкая распространённость наблюдается в Европе, а самая высокая — в Северной и Южной Америке. В целом в обществе расстройства личности встречаются у мужчин не реже, если не чаще, чем у женщин и по крайней мере так же часто встречается у представителей этнических меньшинств как и в большинстве других групп населения. Различия в распространенности в разных исследованиях могут быть связаны с методами выборки, инструментами исследования и низкой диагностической надежностью, особенно при использовании одного интервью. Условия проведения исследования также имеют значение: в городских районах заболеваемость выше, чем в сельской местности.
Распространённость расстройств личности выше среди людей, обращающихся за медицинской помощью, чем среди тех, кто её не получает. Около четверти пациентов в отделениях первичной медико-санитарной помощи и 50% пациентов в психиатрических амбулаторных отделениях соответствуют критериям расстройства. Наибольшая распространённость расстройств личности отмечается у людей, контактирующих с системой уголовного правосудия: две трети заключённых страдают расстройствами личности. В отличие от общества в целом, распространённость расстройств личности в клинических учреждениях выше среди женщин, чем среди мужчин. Вероятно, это связано с тем, что женщины чаще обращаются за помощью, чем мужчины, когда речь идёт о повторяющемся самоповреждающем поведении.
Последствия расстройств личности
Люди с расстройствами личности имеют гораздо более высокий уровень заболеваемости и смертности, чем те, у кого их нет. Хотя аналогичные международные данные недоступны, данные по Великобритании свидетельствуют о том, что ожидаемая продолжительность жизни с рождения у женщин (с расстройствами личности - прим.ред.) на 19 лет, а у мужчин — на 18 лет меньше, чем у населения в целом. Повышенную смертность можно отчасти объяснить увеличением числа самоубийств и убийств среди людей с расстройствами личности. Однако повышенная смертность от сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний говорит о том, что важны и другие факторы. Трудности в межличностных отношениях, которые лежат в основе расстройства личности, могут влиять на отношения с медицинскими работниками, приводя к недопониманию, неверной коммуникации и некачественному лечению. Вероятно, важны и факторы образа жизни: у людей с расстройствами личности часто наблюдается курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками.
У практикующих специалистов может возникнуть резонный вопрос: почему они должны уделять особое внимание расстройствам личности в своей практике, если это расстройство трудно оценить, и оно связано со многими другими расстройствами, которые, как кажется, имеют более высокий приоритет как для пациента, так и для терапевта. Основная причина заключается в том, что если игнорировать личностный статус, то может быть назначено неподходящее лечение, острые расстройства могут стать хроническими, а важные риски могут остаться незамеченными. Таким образом, пациент с сердечно-сосудистым заболеванием, у которого наблюдается расстройство личности с повышенной тревожностью в качестве основной черты, может достичь полной медицинской ремиссии после установки стента. Однако, если этот результат недостаточно разъяснён пациенту, существует опасность, что пациент может настолько зациклиться на возможном рецидиве, что страх перед рецидивом полностью парализует его. Расстройства личности также обходятся очень дорого, особенно для пациентов с тяжёлыми расстройствами личности, которые часто представляют опасность для себя и окружающих и нуждаются в частом стационарном лечении.
Оценка расстройств личности
В клинической практике расстройства личности диагностируются редко и составляют менее 5% от всех случаев госпитализации. Тем, кому поставлен диагноз, почти всегда присваивают одну из категорий: пограничное расстройство, антисоциальное расстройство или неуточненное расстройство личности. Эти факторы указывают на сложность диагностической системы, из-за чего лишь немногие врачи утруждают себя оценкой состояния личности по всем её компонентам. Но эти факторы также, вероятно, указывают на стереотипное мышление, при котором тем, кто постоянно причиняет себе вред, автоматически ставят диагноз «пограничное расстройство личности», а тем, кто агрессивен и в прошлом совершал правонарушения, ставят диагноз «антисоциальное расстройство личности», независимо от сложности их проблем. Очевидно, что специалисты довольно точно определяют нарушения, связанные с расстройством личности, но ставят диагноз лишь в нескольких случаях.
Одной из самых больших трудностей в оценке расстройств личности является отсутствие быстрых и надёжных инструментов. Существует несколько причин такого дефицита, в том числе сложность рассмотрения 79 критериев, часто основанных на умозаключениях, в десяти расстройствах (плюс 15 критериев расстройства поведения) в DSM-IV, а также сложность отделения личности от оценки психического состояния в конкретный момент времени. Кроме того, большинство оценочных инструментов ориентированы на оценку многих аспектов конкретных типов личности, а не основных характеристик расстройств личности. Обзор инструментов оценки выявил 23 «проверенных» опросника и плана интервью для оценки расстройств личности, и их число значительно увеличивается, если включить в список шкалы для типов индивидуальных расстройств личности. Полуструктурированные интервью обычно занимают от 1 до 2 часов, и даже заполнение опросников для самооценки может занять много времени; например, опросник личности для DSM-5 содержит 220 позиций, а другие широко используемые инструменты — от 85 до 390 позиций. Таким образом, несмотря на то, что опросники для самоотчёта заполняются быстрее и требуют меньше времени у врача, чем структурированные интервью, они всё же считаются слишком длинными для использования в общей клинической практике, и их применение по-прежнему зависит от клинических знаний и суждений. За последние два десятилетия были предприняты попытки разработать сокращённые интервью и опросники для выявления вероятных расстройств личности. Самые простые и известные из них — это сокращённая шкала стандартизированной оценки личности и опросник Iowa Personality Disorder Screen, но, как и все скрининговые опросники, они имеют тенденцию к гипердиагностике.
Клиницисты также испытывают трудности с интерпретацией и оценкой коморбидности при расстройствах личности, поскольку значительная коморбидность обычно указывает на повышенную дисфункцию и межличностные трудности, но возможность указать несколько диагнозов используется редко. В сообщениях интервьюеров и пациентов часто встречаются расхождения, которые затрудняют интерпретацию. Упрощённая система диагностики может стимулировать разработку новых инструментов, которые можно использовать как в первичной медицинской помощи, так и в специализированных психиатрических учреждениях. Доступность инструментов в обоих учреждениях важна, поскольку пациенты с расстройствами личности обращаются за первичной медицинской помощью чаще, чем за любой другой услугой, и гораздо чаще консультируются во всех учреждениях, чем население в целом.
Сложность сопутствующих патологий (коморбидности)
Важной проблемой, связанной с существующей классификацией типов расстройств личности, является коморбидность. Для классификации коморбидности заболеваний диагноз в идеале должен указывать на наличие двух или более независимых заболеваний у одного и того же человека. Но когда у пациентов диагностируется от трёх до десяти расстройств личности (как это часто бывает при проведении исследований), всем становится ясно, что это не отдельные расстройства. Коморбидность также распространяется на другие психические расстройства. Расстройства личности, особенно более тяжелые, очень часто связаны с одним или несколькими другими психическими расстройствами. Иногда эти другие расстройства (например, рецидивирующее депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство) могут быть более выраженными, чем расстройства личности, и доминировать в клинической картине.
Однако в таких ситуациях было бы ошибкой рассматривать расстройство личности как второстепенный и незначительный компонент клинической картины. Расстройство личности может быть одним из наиболее вероятных объяснений рецидивов при распространённых психических расстройствах. Данные о динамике предполагают, что почти все психические патологии обусловлены одним общим фактором, но для этой группы населения нет достоверных данных о личностных характеристиках. Вполне возможно, что личностные характеристики являются важным общим фактором или, по крайней мере, одним из важных общих факторов, поскольку личностные характеристики формируются в раннем возрасте. Было показано, что личностные характеристики являются надёжным предиктором неблагоприятного исхода особенно для психологических методов терапии. Расстройства личности также довольно часто приводят к трудностям в лечении других психических расстройств. Однако о расстройствах личности часто забывают как о цели лечения, особенно потому, что большинство людей с расстройствами обращаются за помощью, чтобы избавиться от клинических симптомов, а не за лечением своих личностных проблем. Это стало одной из причин, по которой в 1980 году в американской классификации DSM-III появилась вторая ось классификации, посвященная исключительно личностным функциям. Но в DSM-5 от второй оси отказались, потому что на практике врачи явно не использовали многоосевую классификацию, и между расстройством личности и другими психическими расстройствами нет принципиальной разницы. Некоторые специалисты обеспокоены тем, что с исчезновением второй оси диагноз «расстройство личности» может быть забыт, хотя МКБ никогда не была многоосевой и включала классификацию расстройств личности с первого издания, опубликованного ВОЗ в 1948 году. Независимо от того, представлены ли они в виде одной или нескольких осей, существуют веские аргументы в пользу того, что оценка личности должна быть частью любого психиатрического обследования.
Изменения в МКБ-11
Для МКБ-11 была предложена радикальная перестройка классификации расстройств личности. На первый взгляд, предложенная для МКБ-11 классификация сильно отличается от модели, изначально предложенной для DSM-5, и теперь включена в качестве альтернативной модели, но классификация во многом концептуально совместима и отличается главным образом тем, что она подчёркивает тяжесть нарушений и не пытается сохранить традиционные категории расстройств личности. Предложенная для МКБ-11 классификация упраздняет все типовые категории расстройств личности, кроме основной — наличие самого расстройства личности. Поскольку почти все признают, что личностные расстройства лучше всего представлены в виде континуума или измерения, определяются различные степени тяжести, чтобы показать, какая точка на континууме лучше всего отражает функционирование личности человека на момент оценки, включая недавнее прошлое. Хотя принято считать, что расстройство личности — это пожизненный диагноз, существует множество доказательств того, что тяжесть и форма расстройства меняются с течением времени в зависимости от многих факторов. Признание профессиональным сообществом и общественностью изменчивого характера этого расстройства значительно помогло бы в борьбе со стигматизацией его диагностики и ослабило бы тенденцию рассматривать это расстройство как причину отказа от вмешательства. Такое признание также успокоило бы врача при постановке диагноза в подростковом возрасте, когда расстройство обычно впервые проявляется, поскольку любой поставленный диагноз можно рассматривать как подлежащий изменению, а не как пожизненный ярлык. В предлагаемой системе МКБ-11 первым шагом в диагностике расстройства личности является определение того, соответствует ли пациент общему определению расстройства личности (примечание 2). Это определение не сильно отличается от предыдущих диагнозов расстройств личности, но поскольку в классификации больше нет категориальных диагнозов, у практикующего врача нет другого выбора, кроме как оценивать само расстройство личности, не отвлекаясь на категории.
Второй шаг — определить тяжесть расстройства личности. Для МКБ-11 была предложена подпороговая степень расстройства, называемая «трудности личности». Трудности личности не считаются расстройством, а относятся к той части классификации, которая связана с непатологическими состояниями, влияющими на состояние здоровья и взаимодействие со службами здравоохранения (коды Z в МКБ-10). Категория «трудности в межличностных отношениях» может быть присвоена, если она имеет отношение к оказанию медицинских услуг и относится к нарушениям, которые могут проявляться лишь периодически, в определённых обстоятельствах (например, при стрессе) или в конкретных условиях окружающей среды. В примечании 2 представлены предлагаемые в МКБ-11 определения расстройств личности различной степени тяжести. Одним из преимуществ новой классификации МКБ-11 является то, что она устраняет путаницу, связанную с коморбидностью различных категорий расстройств личности. Следовательно, доля пациентов с неуточнённым расстройством личности (очень распространённый, но неудовлетворительный диагноз в современных диагностических системах) должно быть существенно сокращено.
Примечание 2
Предлагаемые названия категорий и основные характеристики расстройств личности в Международной классификации болезней (МКБ)-11
Расстройство личности
• Всепроникающее нарушение в том, как человек воспринимает себя, других и мир и думает об этом, проявляющееся в дезадаптивных моделях познания, эмоциональных переживаниях, эмоциональном выражении и поведении.
• Дезадаптивные модели поведения относительно негибкие и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно очевидны в межличностных отношениях.
• Расстройство проявляется в различных личных и социальных ситуациях (то есть не ограничивается конкретными отношениями или ситуациями).
• Расстройство относительно стабильно во времени и имеет длительный характер. Чаще всего расстройство личности впервые проявляется в детстве и становится очевидным в подростковом возрасте.
Квалификатор позднего начала
• Если расстройство возникло во взрослом возрасте, можно добавить уточнение «с поздним началом». Уточнение «с поздним началом» следует использовать в тех случаях, когда в анамнезе нет данных о расстройстве личности или его ранних проявлениях до 25 лет.
Легкое расстройство личности
Во многих межличностных отношениях и при выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей возникают заметные проблемы, но некоторые отношения сохраняются и/или некоторые роли выполняются.
• Примеры: способен поддерживать дружеские отношения с несколькими людьми и проявляет к этому интерес. Периодически или часто возникают незначительные конфликты со сверстниками, коллегами и/или начальством или, наоборот, проявляется замкнутое, изолированное поведение, но в любом случае способен поддерживать и готов поддерживать трудовые отношения при наличии соответствующих возможностей. Поддерживает значимые отношения с некоторыми членами семьи, но обычно избегает общения или конфликтует с другими.
Легкое расстройство личности обычно не связано с причинением существенного вреда себе или другим.
Умеренное расстройство личности
В большинстве межличностных отношений и при выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей в широком спектре ситуаций, которые достаточно разнообразны, возникают серьёзные проблемы, и большинство из них в той или иной степени нарушаются.
• Примеры: У человека очень мало друзей или он не заинтересован в поддержании дружеских отношений. Регулярные конфликты с коллегами, сотрудниками и/или начальством или выраженная замкнутость и изолированное поведение, которые мешают конструктивно работать или взаимодействовать с другими людьми. Может проявлять слабый интерес к работе и/или не прилагать усилий для сохранения рабочего места, когда есть подходящие возможности для трудоустройства. В результате может часто менять место работы. Имеет конфликтные или выраженно отстраненные отношения со многими членами семьи.
Умеренное расстройство личности часто связано с прошлым опытом и ожиданием вреда для себя или других в будущем, но не до такой степени, чтобы это наносило долгосрочный ущерб или угрожало жизни.
• Примеры: повторяющиеся суицидальные мысли или попытки самоубийства без явного ожидания смерти, повторяющиеся эпизоды причинения вреда себе без явного летального исхода, повторяющееся враждебное и конфронтационное поведение или эпизодические приступы агрессии, которые приводят лишь к незначительному повреждению имущества (например, к порче вещей) или к межличностной агрессии, такой как толчки, пинки или пощёчины, которые не приводят к серьёзным травмам у других людей.
Тяжелое расстройство личности
Наблюдаются серьёзные проблемы в межличностном взаимодействии, затрагивающие все сферы жизни. Общая социальная дисфункция индивида выражена в значительной степени, а способность и/или желание выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствуют или серьёзно нарушены.
• Примеры: нет друзей, но могут быть знакомые. Нежелание или неспособность выполнять работу регулярно из-за отсутствия интереса или усилий, трудностей в межличностных отношениях или неподобающего поведения (например, безответственность, вспышки гнева, неповиновение), даже при наличии подходящих возможностей для трудоустройства. Конфликты с коллегами или отстранённость от них. Отсутствие семейных отношений (несмотря на наличие живых родственников) или серьёзные конфликты в семье.
Тяжелое расстройство личности обычно связано с прошлым опытом и ожиданием в будущем серьезного вреда для себя или других, который может нанести долгосрочный ущерб или поставить под угрозу жизнь.
• Примеры: попытки самоубийства с явным намерением умереть, эпизоды причинения себе вреда, которые приводят к необратимым травмам, обезображиванию или деформации человека, эпизоды серьёзного разрушения имущества, например, когда кто-то в гневе сжигает чей-то дом, или эпизоды насилия, способные нанести серьёзный вред другим людям.
Степень тяжести может быть определена по описанию доменных черт. Эти черты показывают, какие из основных аспектов личности наиболее выражены у данного человека. Важно понимать, что это не категории, а скорее набор измерений, соответствующих базовой структуре личностной дисфункции. Доменные черты, предложенные в МКБ-11, были выявлены в ходе исследований пациентов с психическими расстройствами и участников без расстройств личности и будут подвергнуты полевым испытаниям. Однако четыре из этих черт по сути совпадают с четырьмя чертами, выделенными рабочей группой DSM-5 по личностным особенностям и расстройствам личности, но с немного другой номенклатурой (негативные аффективные, диссоциальные, расторможенные и отстранённые черты характера; примечание 3 ). Черты модели МКБ-11 отличаются от черт альтернативной модели DSM-5 тем, что они включают в себя ананкастическую область, а не психотическую. Эти четыре области неслучайно очень похожи на четыре из так называемых «Большой пятёрки» черт, выявленных при нормальном разнообразии личности: невротизм, низкая доброжелательность, низкая добросовестность и низкая экстраверсия— и представляют собой области более высокого порядка, которые охватывают аспекты нормальных личностных различий. Доминантные черты сами по себе не являются патологическими, а скорее представляют собой профиль базовой структуры личности. Они в равной степени применимы как к людям без каких-либо расстройств личности, так и к людям с серьёзными расстройствами, но при расстройствах личности они показывают, в чём проявляется расстройство. При серьёзных расстройствах несколько доминантных черт, скорее всего, будут связаны с расстройством.
Примечание 3
Доменные признаки в предлагаемой Международной классификации болезней (МКБ)-11 классификации расстройств личности
Негативные аффективные черты
Область негативных эмоциональных состояний характеризуется в первую очередь склонностью проявлять широкий спектр негативных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ даже на относительно незначительные реальные или предполагаемые стрессовые факторы.
Диссоциальные черты
В основе антисоциальных черт характера лежит пренебрежение социальными обязательствами и условностями, а также правами и чувствами других людей. К чертам характера, относящимся к этой области, относятся бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессия, безжалостность, а также неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, что часто проявляется в чрезмерно позитивном восприятии себя, ощущении собственной значимости и склонности манипулировать другими и эксплуатировать их.
Особенности расторможенности
Домен расторможенности характеризуется устойчивой склонностью действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы, не задумываясь о долгосрочных последствиях. Черты, относящиеся к этому домену, включают безответственность, импульсивность без учёта рисков или последствий, рассеянность и безрассудство.
Ананкастные особенности
В основе ананкастных черт характера лежит узкий фокус на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других людей, чтобы всё соответствовало собственному идеалу индивида. К чертам характера, относящимся к этой сфере, относятся перфекционизм, упрямство, эмоциональная и поведенческая сдержанность, настойчивость, осмотрительность, аккуратность и стремление следовать правилам и выполнять обязательства.
Особенности отстраненности
В основе области черт, связанных с отстранённостью, лежит эмоциональная и межличностная дистанция, проявляющаяся в заметной социальной изоляции и/или безразличии к людям, в том числе в избегании не только близких отношений, но и тесной дружбы. Черты, связанные с отстранённостью, включают в себя отчуждённость или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и недостаток напористости, а также снижение восприятия и выражения эмоций, особенно положительных, вплоть до снижения способности испытывать удовольствие.
Классификация МКБ-11 также позволяет практикующему врачу быстро оценить личность пациента. Несмотря на то, что личностные расстройства могут быть очень разнообразными, на практике обычно требуется краткий диагноз. Таким образом, врач должен уметь сначала определить наличие или отсутствие расстройства личности, затем его степень тяжести и, при необходимости, его доменные характеристики. Таким образом, доменные характеристики могут использоваться в основном в специализированной практике, а не в общей медицине или в условиях ограниченных ресурсов. В отличие от DSM-5, классификация МКБ-11 не содержит оценки Self-патологии, главным образом потому, что точная оценка Self-патологии личности является очень сложной задачей и выходит за рамки ожиданий большинства практикующих специалистов (вероятно, имеется в виду психоаналитическое понятие Self - прим.ред.). Это стало поводом для критики предложения по МКБ-11 и, безусловно, является важным предметом для дальнейшего изучения.
МКБ никогда не включала возрастные ограничения для диагностики расстройств личности, поэтому теоретически расстройство может быть диагностировано в детстве. Хотя некоторые твёрдо убеждены, что расстройства личности можно выявить в подростковом возрасте, многие обеспокоены потенциальными рисками, связанными с постановкой долгосрочного диагноза пациенту в раннем возрасте, даже несмотря на то, что существуют убедительные доказательства того, что у тех, кому в подростковом возрасте поставили диагноз «расстройство личности», с большей вероятностью, чем у других, будут не только расстройства личности, но и другие расстройства во взрослой жизни. В МКБ-11 будет указано, что этот диагноз может применяться, но с осторожностью, к молодым людям. Однако, учитывая, что практикующим врачам сложно отличить межличностные трудности от нормального подросткового развития, а также изменчивость личностных патологий с течением времени, категория «трудности в развитии личности», не являющаяся расстройством, может быть, по крайней мере на начальном этапе, наиболее подходящим способом обозначения проблем в этой области.
Медицинское сообщество также всё больше осознаёт, что проблемы с личностью могут возникать и в более зрелом возрасте, чем в позднем подростковом, и даже в старости. В таких случаях можно использовать термин «расстройство личности с поздним началом», которое возникает после 25 лет и сохраняется в течение как минимум 2 лет. Это дополнение необходимо, потому что у многих людей с проблемами личности признаки расстройства могут проявляться только тогда, когда другие факторы, защищавшие их (например, поддержка семьи и профессиональный статус), исчезают. Это дополнение может увеличить распространённость расстройств личности в МКБ-11 по сравнению с МКБ-10.
В ближайшие месяцы ВОЗ проведет полевые испытания предложений по классификации расстройств личности в МКБ-11 и получит доступ к широкому спектру информации об их клинической полезности и применимости в разных странах, на разных языках и в разных дисциплинах, используя как интернет-методы, так и методы, применяемые в клиниках. Диагностические рекомендации, описанные в этой серии статей, будут изменены на основе результатов полевых испытаний. Полевые испытания в интернете на многих языках будут проводиться через Глобальную сеть клинической практики ВОЗ.
В следующих статьях этой серии мы рассмотрим множество доступных методов лечения расстройств личности и их эффективность, а также обратим внимание на широкий спектр личностных изменений, которые могут происходить на протяжении всей жизни. Эти изменения покажут, что старая идея о расстройстве личности как о неизлечимом диагнозе, из-за которого люди с таким расстройством не попадают в сферу внимания традиционной психиатрической помощи, далека от истины. Послание, которое несут в себе эти статьи, также показывает, что расстройства личности не следует считать эзотерической специализацией, отделённой от остальной медицины, а следует изучать всем врачам, хотя бы в общих чертах. Важность расстройств личности слишком долго недооценивалась и игнорировалась.
Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61995-4/fulltext
#расстройство_личности #диагностика #психопатия
Перевод: редакция ТГК Клиническая психология.
Подпишитесь на наш телеграм-канал.