Перевод с английского
Источник: https://www.apa.org/monitor/2024/10/science-of-nightmares
Наш канал: https://t.me/psypedia_org
Тревожные сны могут мешать здоровому сну, что приводит к проблемам с регулированием эмоций и общим проблемам с психическим и физическим здоровьем.
Ключевые моменты:
- Тревожные сны могут мешать здоровому сну, что приводит к проблемам с регулированием эмоций и общим проблемам с психическим и физическим здоровьем.
- Ночные кошмары могут усиливать беспокойство и стресс и ухудшать дневное функционирование. Исследования показывают, что они также связаны с повышенным риском самоубийства. Общественность и врачи часто не осознают важность лечения кошмаров; большему количеству врачей было бы полезно узнать о кошмарах и расспрашивать о них пациентов.
В идеальном мире сон дает передышку телу и разуму. Но для людей, которые видят кошмары, залезание в постель может быть похоже на битву. Кошмары чаще всего встречаются в детстве: 25–30 % детей сообщают, что видели кошмары в течение последнего месяца (El Sabbagh, E. et al., Sleep Medicine Reviews, Vol. 71, No. 101834, 2023). Для многих эти плохие сны продолжаются и во взрослой жизни. Считается, что случайные кошмары распространены среди взрослых, и в британском исследовании с участием около 800 человек примерно 1 из 20 сообщил, что видит кошмары каждую неделю (Rek, S. et al., Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, Vol. 52, No. 9, 2017).
Для некоторых людей кошмары вызывают дистресс, который преследует их в реальной жизни. Расстройство кошмарных снов, определенное в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (пятое издание, пересмотр текста) как повторяющиеся сны, которые являются чрезвычайно дисфорическими, хорошо запоминаются и вызывают значительный дистресс или нарушение функционирования, затрагивает 2%–5% взрослых в общей популяции. Голландское исследование 962 пациентов с психиатрическими диагнозами, включая расстройства настроения, тревожности и расстройства личности, предполагает, что распространенность кошмаров среди этой группы может возрасти почти до 30% (Swart, M. L., et al., Psychotherapy and Psychosomatics, Vol. 82, No. 4, 2013). Между тем, систематический обзор показывает, что частые кошмары могут затрагивать до 70% людей с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) (Akkaoui, M. A., et al., Journal of Clinical Medicine, Vol. 9, No. 12, 2020). У людей с травматическим анамнезом или без него кошмары могут иметь серьезные последствия. Тревожные сны могут мешать здоровому сну, что может привести к проблемам с регуляцией эмоций и общим психическим и физическим здоровьем. Кошмары могут усиливать беспокойство и стресс и ухудшать дневное функционирование. Исследования показывают, что они также связаны с повышенным риском самоубийства. Эта связь является одной из важных причин, по которой кошмары заслуживают нового взгляда, сказала Лесли Эллис, доктор философии, клинический психолог из Британской Колумбии, которая предлагает курсы для врачей по общению с пациентами об их снах и кошмарах. Сны интересовали психологов и психиатров со времен Зигмунда Фрейда и Карла Юнга, но эта долгая история может придать «работе со снами» старомодный, несерьезный вид, сказала Эллис. Тем не менее, есть много новых исследований, рассматривающих кошмары с более научной точки зрения. «Я думаю о кошмарах как о естественной попытке организма регулировать эмоции. И они могут указывать на то, что что-то достаточно серьезно, чтобы заслуживать большего внимания», — сказала она.
Несмотря на значимость кошмаров, общественность и врачи часто не осознают важность их лечения — или даже то, что кошмары вообще можно лечить. Большему количеству практикующих врачей было бы полезно узнать о кошмарах и расспрашивать о них пациентов, сказал Уильям Келли, доктор философии, профессор психологии и исследователь кошмаров в Университете воплощенного слова в Сан-Антонио, штат Техас. «Пациенты не всегда сообщают о кошмарах, если вы не спрашиваете о них, но они могут сигнализировать о чем-то важном», — сказал он.
Типы кошмаров
Кошмары, связанные с ПТСР, по-видимому, отличаются от других кошмаров по ключевым параметрам. Сны и кошмары, не связанные с ПТСР, в основном случаются во время быстрого сна (БДГ). Однако кошмары, связанные с ПТСР, случаются на всех стадиях сна. Они также, как правило, более реалистичны и менее фрагментированы, чем другие сны. В некоторых случаях кошмары почти точно отражают травматическое событие, говорит Дейрдре Барретт, доктор философии, исследователь сновидений в Гарвардском университете и редактор журнала Dreaming Американской психологической ассоциации, который опубликовал специальный раздел о новых исследованиях кошмаров в марте. Такие различия говорят о том, что травматические кошмары могут быть больше похожи на флэшбэки, которые случаются во время сна, сказала она. «Я думаю, что навязчивые воспоминания, связанные с ПТСР, накладываются на каждую стадию сна и бодрствования». Люди с частыми кошмарами, не связанными с ПТСР, напротив, реже видят один и тот же сон каждую ночь, хотя их кошмары часто имеют схожие темы. «Сны, как правило, отражают текущие заботы и беспокойства, иногда в странных метафорических формах», — сказал Антонио Задра, доктор философии, профессор психологии в Монреальском университете и научный сотрудник Центра передовых исследований в области медицины сна. «Людям может присниться, что они падают со скалы в одну ночь и тонут вместе с тонущим кораблем в следующую. Что неизменно, так это тема чувства потери контроля».
Во время сна мозг занят стабилизацией воспоминаний, их укреплением и интеграцией с существующими воспоминаниями, сказал Роберт Стикголд, доктор философии, профессор психиатрии в Гарвардской медицинской школе, который изучает функцию сна и сновидений с точки зрения когнитивной нейронауки. Сновидения позволяют мозгу обнаруживать закономерности во всех этих данных, добавил он. «Сновидения — это попытки выяснить, что мы упустили, и кошмары, как и другие сны, обычно имеют коррелят бодрствования». Исследования показали, что как частота, так и тяжесть кошмаров связаны с более высокими уровнями самоотчетного беспокойства, деперсонализации, паранойи и галлюцинаторных переживаний (Rek, S., et al., Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, Vol. 52, No. 9, 2017). В целом, люди, чьи типы личности больше склонны к невротизму и негативным аффектам, по-видимому, наиболее восприимчивы к кошмарам. Когда они испытывают стресс в бодрствующей жизни, это может «переключить переключатель», который приводит к тревожным снам, сказал Келли. «Когда эти люди спят, у них активизируются воспоминания о страхе и негативные эмоции», — объяснил он.
Другие психологи предположили, что люди, склонные к кошмарам, могут иметь так называемые «тонкие» психологические границы. «Люди с тонкими границами, как правило, воспринимают мир более интенсивно», — сказал Келли. «Когда [границы] слишком тонкие, страшные или угрожающие вещи могут просочиться в наше осознание сна». Исследования Келли сосредоточены на попытках понять, что движет этими пугающими снами. Он нашел некоторые доказательства того, что трудные переживания из реальной жизни могут перетекать в кошмары. В исследовании, опубликованном в специальном разделе о кошмарах в Dreaming, он и Хвахын Ким, доктор философии, доцент кафедры психологии Калифорнийского государственного университета в Бейкерсфилде, искали признаки преемственности между опытом бодрствования человека и его кошмарами. Основываясь на самоотчетах выборки из 276 студентов бакалавриата, исследователи сосредоточились на кошмарах с реляционными темами, такими как конфликт, потеря, предательство и отвержение. Они обнаружили, что горе было особенно сильным предиктором кошмаров на тему отношений (Dreaming, Vol. 34, No. 1, 2024). «Это всего лишь первый шаг. Мы пока не знаем, снятся ли людям сны о переживаниях горя или о страхе потери», — сказала Келли. «Но это показывает, что проблемы в отношениях [в реальной жизни] имеют тенденцию проявляться во сне». В другом исследовании в том же специальном разделе Келли разработала новую теорию о том, почему некоторые люди могут быть склонны к кошмарам. Пытаясь разобраться в различных факторах, связанных с тенденциями к кошмарам, Келли сосредоточилась на концепции конкретизации — склонности людей делать абстракции более реальными или конкретными. Например, человек, который испытывает социальную тревогу, может прийти к выводу, что люди хотят его заполучить, создавая в своем сознании конкретную причину, чтобы объяснить свое абстрактное беспокойство. «Человеческий разум ненавидит двусмысленность, особенно когда речь идет о чем-то, что немного пугает», — объяснила Келли. «Возможно, во время сна есть следствие, когда неприятные ощущения выходят через образы сновидений». В серии исследований с участием 621 студента университета Келли и его коллеги обнаружили, что конкретизация тесно связана с предрасположенностью к кошмарам, независимо от других факторов, таких как невротизм или симптомы травмы (Dreaming, Vol. 34, No. 1, 2024).
Другие исследователи работают над тем, чтобы понять, как кошмары влияют на людей во время бодрствования. Некоторые люди могут легко избавиться от плохих снов, даже если они снятся им относительно часто. «Некоторые люди даже говорят, что им нравятся их кошмары — это как поход в фильм ужасов», — сказал Барретт. По словам психолога Михаэля Шредла, доктора философии, руководителя исследований в лаборатории сна Центрального института психического здоровья в Мангейме, Германия, то, как люди реагируют на кошмары, отчасти зависит от того, во что они верят относительно снов. Он разработал шкалу для измерения убеждений относительно кошмаров и обнаружил, что эти убеждения вносят значительный вклад в дистресс (International Journal of Dream Research, Vol. 12, No. 2, 2019). Например, один человек, который верил, что сны могут предсказывать будущее, развил сильную тревогу после того, как ему приснилось, что в него стреляли. Другие считают, что кошмары раскрывают какую-то скрытую психологическую проблему. «Если вы верите, что в глубине вашего разума происходит что-то плохое, это может усилить тревогу и дистресс из-за кошмаров», — сказал Шредл.
Кошмары и самоубийство
Дистресс, вызванный кошмарами, может быть значительным. Исследователи задокументировали связь между кошмарами и риском самоубийства как у взрослых, так и у подростков – надежное открытие, которое Эллис описывает в обзоре (Журнал проективной психологии и психического здоровья, т. 31, № 2, 2024). Хронические кошмары связаны с повышенным риском суицидальных мыслей, попыток самоубийства и повторных попыток, и эта связь может быть драматичной. Одно исследование показало, что в выборке пациентов, которые пытались покончить жизнь самоубийством, частые кошмары были связаны с четырехкратным увеличением вероятности повторных попыток самоубийства (Sjöström, N., et al., Psychiatry Research, т. 170, № 2–3, 2009). Многолетние исследования показывают, что кошмары могут указывать на риск самоубийства независимо от травмы или других психиатрических диагнозов (Sjöström, N., et al., Sleep, Vol. 30, No. 1, 2007). Но недавнее исследование Уэстли Янгрена, доктора философии, психолога из Университета Миссури-Канзас-Сити, который изучает сон и травмы, указывает на то, что травматические кошмары несут в себе наибольший риск. В исследовании, опубликованном в специальном выпуске Dreaming (Vol. 34, No. 1, 2024), Янгрен изучил 3543 ветеранов с историей попыток самоубийства, которые испытали идиопатические, травматические или «сложные» кошмары, определяемые как кошмары, связанные с травмой, которые сосуществуют с апноэ во сне. Он обнаружил, что кошмары, связанные с травмой, были предикторами попыток самоубийства, в то время как идиопатические и сложные кошмары — нет.
Объяснений может быть несколько, сказал Янгрен. «Нарушенная продолжительность сна делает нас более импульсивными и ухудшается эмоциональная регуляция, так что это может играть роль [в риске самоубийства]», — сказал он. Но содержание сновидений, вероятно, также влияет на результаты, связанные с самоубийством. Люди с апноэ во сне часто просыпаются ночью из-за расстройства дыхания. В результате этой нарушенной архитектуры сна и меньшего количества быстрого сна они могут быть менее склонны помнить свои сны — и это может смягчить воздействие тревожных тем и образов. Люди с ПТСР, которые помнят свои сны, «приходится переживать травму снова и снова», — сказал он. «Это отнимает часть того безопасного убежища, которое дает сон». К сожалению, стандартные методы лечения ПТСР не обязательно облегчают кошмары, сказал Янгрен, — но, по-видимому, верно обратное. «Существует большое количество исследований, предполагающих, что лечение сна и кошмаров может помочь в целом справиться с симптомами, связанными с травмой».
Переписывание снов
Хотя это и стало неожиданностью для многих людей, исследования показывают, что некоторые кошмары можно лечить. Людям с ПТСР часто назначают препарат под названием празозин. Долгое время применявшийся для лечения высокого кровяного давления, этот препарат также уменьшает кошмары у некоторых пациентов с кошмарами, связанными с ПТСР, хотя исследования его эффективности несколько неоднозначны, сказал Янгрен. «А когда прием лекарств прекращается, кошмары возвращаются. Так что это не долгосрочное лечение», — добавил он.
Вместо этого многие психологи приняли психологические вмешательства в надежде, что они будут более устойчивыми. Такие вмешательства включают терапию репетицией образов (IRT) и тесно связанные ответвления, такие как экспозиция, релаксация и терапия переписывания (ERRT). Известные вместе как терапии «переписывания», IRT и ERRT включают помощь пациенту в переписывании повествования в своем кошмаре, чтобы сделать его менее мучительным. С помощью врача пациенты пишут новую версию и просматривают ее каждый день перед сном, думая, что переписанная история заменит травмирующий кошмар. Цель не обязательно в том, чтобы дать кошмару счастливый конец, а в том, чтобы изменить сон достаточно, чтобы сделать его более терпимым. «Человек, который видел, как убили его друга, может переписать его так, чтобы он мог пойти к своему другу и сказать ему, что любит его, прежде чем он умрет», — объяснил Янгрен.
Американская академия медицины сна рекомендует IRT для лечения кошмаров, связанных с ПТСР, и расстройства кошмаров, в то время как празозин и другие лекарства «могут использоваться» для кошмаров, связанных с ПТСР, — позиция, указывающая на то, что имеющиеся доказательства менее ясны (Morgenthaler, T. I., et al., Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 6, 2018). «Терапия репетицией образов использовалась для всех видов населения, от взрослых жертв травм до детей», — сказал Задра. «Это лучшие инструменты, доступные на данный момент, и я думаю, что они останутся лучшими инструментами, потому что они эффективны для большинства людей с кошмарами, включая связанные с травмой и [нетравматические] хронические кошмары». Хотя IRT наиболее легко подходит для повторяющихся кошмаров, таких как те, которые распространены при ПТСР, она также может принести пользу людям с нетравматическими кошмарами. У людей с расстройством кошмаров часто есть похожие темы, которые появляются неоднократно, отметил Задра. Даже если кошмары различаются от ночи к ночи, процесс их переписывания может помочь людям начать чувствовать, что они обрели власть над своими снами. «Люди чувствуют, что они больше не беспомощны, и это может привести к другим результатам в будущих кошмарах», — сказал он. «В следующий раз вы не съедете со скалы и не попадетесь монстру».
Психологи могут обучить пациентов IRT за три или четыре сеанса, но исследования показывают, что даже один или два коротких сеанса могут иметь пользу. В небольшом исследовании, проведенном во время пандемии COVID-19, Шредл лечил людей с кошмарами с помощью одного телефонного сеанса консультирования, который включал краткую версию IRT. Затем участники продолжали практиковать эту технику самостоятельно в течение следующих недель. Шредл обнаружил, что один сеанс значительно снизил частоту кошмаров у 64% участников и уменьшил кошмарный стресс у 63% (Somnologie, Vol. 25, No. 3, 2021).
Тем не менее, рескриптинговая терапия не является беспроигрышным вариантом. Метаанализ IRT для посттравматических кошмаров показал, что вмешательство привело к небольшому или умеренному влиянию на частоту кошмаров, качество сна и симптомы ПТСР (Yücel, D. E., et al., Sleep Medicine Reviews, Vol. 50, No. 101248, 2020). «Есть много возможностей для роста. Как исследователю, мне интересно спросить, как мы можем улучшить IRT», — сказал Янгрен. Имея это в виду, он и его коллеги изучают парадигму, известную как целевая инкубация сновидений. Вмешательство заключается в том, чтобы давать людям словесные стимулы, когда они засыпают, с целью повлиять на содержание их снов. Янгрен интересуется, может ли инкубация сновидений работать совместно с IRT, и он проводит пилотное исследование, чтобы проверить осуществимость инкубации сновидений у людей, переживших травму. «Мы увидели, что люди, которые занимаются целенаправленной инкубацией снов, часто обнаруживают, что у них больше контроля над своими снами. Это важно, поскольку многие люди, которые испытывают кошмары, говорят о снах как о чем-то, что просто происходит с ними, а не о чем-то, что они могут контролировать», — сказал он.
Другие исследователи заинтересовались осознанными сновидениями. Осознанное сновидение — это то, в котором человек понимает, что он спит и видит сон, феномен, который любители кино могут узнать по фильму «Начало». Теоретически, знание того, что монстр, с которым вы сталкиваетесь, нереален, может смягчить ужасный кошмар. Осознанные сновидения могут хорошо работать в сочетании с IRT, чтобы помочь людям обрести чувство контроля над событиями во сне, сказал Шредл. Тем не менее, по оценкам, только около 55% людей испытывают осознанные сны в своей жизни, и менее четверти видят осознанные сны по крайней мере ежемесячно (Saunders, D. T., et al., Consciousness and Cognition, Vol. 43, 2016). Хотя люди могут научиться осознанным сновидениям, овладение этим навыком может быть сложным. И пока еще слишком рано говорить о том, как это может помочь людям переписать образы в своих кошмарах в лучшую сторону, сказал Шредл. «Простое знание того, что вы спите, не обязательно дает вам контроль над тем, что происходит», — сказал он.
В то время как ученые продолжают оттачивать методы лечения расстройства кошмаров, они стремятся распространить информацию о том, что современные методы переписывания помогают некоторым людям. Люди с ПТСР и без него часто не знают, что можно что-то сделать с их кошмарами, и лишь немногие даже рассказывают о своих кошмарах поставщикам медицинских услуг (Nadorff, M. R., et al., Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 11, No. 7, 2015). Многие врачи также не знают об этом. «В течение некоторого времени наши взгляды на сновидения были несколько устаревшими», — сказал Янгрен. «Когда клиент приходит в клинику, мы действительно хорошо проверяем, есть ли у него тревога, депрессия или суицидальные наклонности, но мы все еще ошибочно думаем о сновидениях и кошмарах как о чем-то другом, что не так важно». Это неудивительно, поскольку программы клинической подготовки обычно уделяют скудное внимание снам и кошмарам, если вообще уделяют. Отчасти это может быть связано с тем, что сны нелегко поддаются исследованиям или клиническим испытаниям. Они происходят непредсказуемо и существуют полностью внутри чьего-то бессознательного мозга. «Кошмары трудно поймать в лаборатории», — сказал Келли. Но это может измениться.
В то время как ученые продолжают оттачивать методы лечения расстройства кошмаров, они стремятся распространить информацию о том, что современные методы переписывания помогают некоторым людям. Люди с ПТСР и без него часто не знают, что можно что-то сделать с их кошмарами, и лишь немногие даже рассказывают о своих кошмарах поставщикам медицинских услуг (Nadorff, M. R., et al., Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 11, No. 7, 2015). Многие врачи также не знают об этом. «В течение некоторого времени наши взгляды на сновидения были несколько устаревшими», — сказал Янгрен. «Когда клиент приходит в клинику, мы действительно хорошо проверяем, есть ли у него тревога, депрессия или суицидальные наклонности, но мы все еще ошибочно думаем о сновидениях и кошмарах как о чем-то другом, что не так важно». Это неудивительно, поскольку программы клинической подготовки обычно уделяют скудное внимание снам и кошмарам, если вообще уделяют. Отчасти это может быть связано с тем, что сны нелегко поддаются исследованиям или клиническим испытаниям. Они происходят непредсказуемо и существуют полностью внутри чьего-то бессознательного мозга. «Кошмары трудно поймать в лаборатории», — сказал Келли. Но это может измениться.
Ученые применяют больше когнитивных нейробиологических перспектив к снам и кошмарам, и новая работа по осознанным сновидениям и целенаправленной инкубации снов предлагает заманчивую возможность того, что исследователи смогут исследовать сны в реальном времени, сказал Стикголд. «Мы приближаемся к настоящему экспериментальному исследованию сновидений», — добавил он. «Я считаю, что мы находимся на пороге настоящего взрыва исследований сновидений».