Что за фартук с карманами для жира скрывается внутри нашего живота? Чем отличается бокал вина от тарелки гречневой каши? Кому нужен «Оземпик»? Об этом и многом другом «Сноб» расспросил гастроэнтеролога Сергея Вялова.
Мне мама в детстве говорила: ешь с хлебом. А сейчас хлеб чуть ли не вне закона из-за этих быстрых углеводов. Так можно хлеб или нельзя?
Все, что говорит мама и бабушка, — это правильно. В этом нет ни капли здоровья, но много житейской мудрости. Все мамы и бабушки говорят «ешь с хлебом», потому что тогда им приходится реже кормить детей. А это огромная социальная нагрузка. Одно дело — ребенок просто покидал в себя чего-нибудь и через час захотел есть, а другое — наелся сразу на полдня. Сугубо организационный интерес.
Но это первая часть ответа. Вторая — хлеб укоренился в пищевой культуре через голод. Если мы ретроспективно посмотрим на всю цивилизацию, обнаружим примерно 50 сытых лет (последних), остальное время люди голодали. А самая дешевая еда — это хлеб.
И он действительно выручал. Прокормить большое количество людей без новых технологий было сложно. Только хлебом. Сейчас у нас есть генно-инженерные и модифицированные сорта растений, различные добавки, защита от вредителей, насекомых, от болезней и инфекций. Поэтому сегодня у нас физически больше еды. И с точки зрения социально-экономической хлеб уже не имеет такого значения.
Но в целом ощутимую часть потребностей организма он закрывает. Там есть белки и жиры в плюс-минус достаточном количестве. Есть, понятно, углеводы. И есть даже немного клетчатки. То есть, в принципе, хлеб — это сбалансированный продукт. И если у вас нет на него аллергии, не стоит исключать его из рациона.
Аллергия на хлеб?
На глютен — белок, который содержится в зернах. С этим тоже связана интересная история. После войны было много детей с дистрофией. Их начали откармливать хлебом. И обнаружили, что какие-то дети набирают вес, у них все хорошо. А другие — их было очень мало — мучаются от болей в животе, надуваются, пукают, поносят, некоторые даже умирают. Тогда появился миф про заворот кишок, а оказалось, что это на самом деле целиакия, та самая непереносимость глютена. То есть аллергическая реакция на хлеб, на тот белок, который в нем содержится. Вот для таких людей хлеб, конечно, вреден. А для всех остальных это возможность либо набрать недостающий вес, либо, если не знать меры, потолстеть, но в целом — обеспечить себя энергией.
А как определить симптомы этой аллергии? Или мы ее ни с чем не спутаем?
Лучше не гадать, а идти к врачу, потому что существует опасность с подменой понятий. Представьте себе человека, у которого недолечили пищевое отравление или кишечную инфекцию, и вот он живет с воспалением в кишечнике. Если такой человек съест хлеб, у него появится вздутие, брожение — то есть симптомы, которые как бы похожи на целиакию. Даже если он не знает ничего про целиакию, он может связать у себя в голове хлеб и эти симптомы, перестать есть хлеб, самочувствие улучшится. Но таким способом он просто скроет проблему от самого себя и обнаружит ее уже на стадии рака кишечника. Поэтому, если на хлеб возникают какие-то симптомы, ты, будь добр, проверь. Если у тебя целиакия, ты просто не ешь хлеб и свободен. А если это не целиакия, то надо выяснять, почему кишечник больной, надо вылечить его. Хлеб — это такой индикатор, провокатор. Попробовал — работает, не работает. Если не работает — ну, блин, значит, надо заниматься. И искать причину. Либо подтвердить вот эту непереносимость глютена, либо убедиться, что нет других болячек.
Календарь и фломастеры
Ходить на прием к вам или вашим коллегам нужно, только когда симптомы появились, или есть какой-то календарь техосмотра вроде автомобильного?
Техосмотр — один из двух способов. Я прохожу обследование, проверяю, успокаиваюсь, если все отлично, и забываю об этом, допустим, на три года. Но можно использовать и так называемый критерий провокации, тогда нам понадобится не календарь техосмотра, а самый обычный настенный календарь и фломастер.
Поясните.
Например, у человека возникла изжога. Это частый симптом проблем с пищеводом и желудком. Он сидит и думает: ну, это я что-то съел, до завтра пройдет. И она проходит. Не бывает такого, что изжога только появилась и жжет 24 на 7. Возникает какая-то периодичность. Зафиксировать ее в голове сложно, поэтому правильнее всего взять настенный календарь и обвести день, когда в животе появился какой-то дискомфорт. Проходит время, он снова появляется — снова рисуем кружочек. Любой дискомфорт: не так сходил в туалет, появилась отрыжка лишняя — обводим дату. И если мы эти кружочки рисуем чаще, чем раз в неделю — давайте сходим к врачу. Так мы сможем выиграть у болезни примерно два года.
А сколько в среднем болезнь развивается от ее начала до онкологии?
Лет через десять любое пищеварительное заболевание чревато онкологией. Но из этого срока нам надо вычесть примерно три года, которые тратятся на осознание. Человек же не сразу понял, что у него болячка, он поймет примерно через три года.
Остается семь.
Да, но из них, по разным исследованиям, от двух до трех лет люди потратят на что угодно, кроме визита к врачу.
Почему?
Человек начал испытывать какой-то дискомфорт. Он списывает это на несварение, на пищевое отравление, на непереносимость чего-то — да того же глютена. Экспериментирует с едой, покупает что-то в аптеке без назначения. Эти эксперименты сначала приносят эффект, потом перестают. И в какой-то момент человек понимает: что-то идет не так, пора проверять. Так вот в среднем около трех лет на это осознание требуется. Много. То есть на лечение болезни у нас остается хорошо если половина от этого десятилетнего срока.
Какая в России статистика по онкологии ЖКТ?
Рак кишечника — 80 тысяч в год, 40 тысяч — желудок, добавим печень, поджелудочную, еще какие-то мелочи типа пищевода — получается где-то 150 тысяч новых случаев в год. Это дофига!
Одна десятая процента от населения.
Получается, за тысячу лет мы все умрем от рака желудочно-кишечного тракта.
А откуда вообще берется рак, если на пальцах объяснять?
Мы постоянно повреждаем кишечник, желудок или что-то еще. Орган сам по себе старается этому противостоять, восстанавливать и регенерировать повреждение. Но повреждение продолжается и регенерация продолжается. Повреждение становится сильнее, регенерация становится сильнее, и в какой-то момент возникает ошибка. То есть мы как будто с одной стороны дом разрушаем, а с другой стороны строим. У нас никогда не получится построить тот дом, который мы хотели. Он получится кривой, косой и где-то рухнет. Вот и с ЖКТ такая же история.
Вы в каком-то интервью говорили, что сегодня любые проблемы с ЖКТ, кроме онкологических, лечатся таблетками, то есть не нужны операции.
Да. Современная медицина сдвинула красные линии. В случае с поджелудочной железой эта линия проходит где-то в том месте, когда от железы осталось меньше десяти процентов. Но это же не за день происходит! Это же беспокоит человека. Он должен хотя бы какую-то ответственность за свое здоровье принимать на себя. Надо прям 90% поджелудочной потерять, чтобы понадобилось хирургическое вмешательство.
С печенью цифра поменьше, несмотря на то что этот орган лучше всего восстанавливается. Там уже потеря 50% чревата. В общем, для каждого органа есть свои нюансы, но в целом практически все болезни пищеварительной системы полностью излечиваются медикаментозно.
Что значит «потерять 90% поджелудочной железы» — куда они деваются?
Физически ничего, конечно, не исчезает — просто не работает.
Зверобой и чистка печени
И с печенью так же?
С печенью другая проблема — ожирение. Катастрофическая история в современном мире. Симптомов никаких нет, человек чувствует себя идеально, ест чуть-чуть лишнего, фруктозы какой-нибудь, сахарозаменителей, жирной еды, балуется алкоголем немножко, — и печень начинает жирнеть. А самочувствие не меняется. Стандартное УЗИ сможет нам что-то показать, если количество жира в печени составляет больше 30% от ее веса.
Печень весит полтора килограмма, 30% ее веса — 450 граммов. Это две пачки сливочного масла. Прикладываем их к печени и представляем, насколько там все плохо. Но это обратимая история, к счастью. Просто от этих 30% до необратимых 50% уже не то чтобы много осталось, правда? Людей с жировой болезнью печени в России с каждым годом все больше и больше.
Почему эта цифра растет — питаемся неправильно?
Разные гипотезы. Одна из них заключается в том, что люди сегодня бесконтрольно принимают биологически активные добавки и разные витамины, а многие БАДы ухудшают состояние печени. Например, популярная трава зверобой. Люди пьют, говорят, что успокаивает, но никто не задумывается, откуда такое название. Вы думаете, почему?
Убивает животных?
Именно. Зверобой же. Эта трава угнетает нервную деятельность и именно поэтому успокаивает. Не то что она успокаивает, она чуток убивает нервные клетки. И она убивает чуть-чуть печень. Многие травы оказываются так называемыми гепатотоксичными. Недавнее американское исследование Виктора Наварро показало, что среди причин всех гепатотоксических реакций лидируют именно травяные сборы для похудения и чистки печени. Представляете? Они, оказывается, больше всего повреждают печень даже по сравнению с лекарствами, такие дела. А есть еще популярные карнитины, креатины и еще какие-то добавки, которые изменяют обмен веществ, — вот их передозировка не очень хорошо пока изучена, но ничего радостного я бы тоже не ожидал.
Карнитины и креатины — это то, чем спортсмены балуются?
Да, у спортсменов вообще много токсических повреждений печени. Они прямо в группе риска. И еще популярна тема, связанная с коллагеном: сейчас его все стараются пить, чтобы кожа была лучше. И да, с одной стороны, коллаген — составная часть кожи. Но, с другой, коллаген активно используется организмом при формировании процессов фиброза. Потому что фиброз целиком состоит из коллагеновых и эластиновых волокон. То есть чем больше мы даем организму коллагена, тем больше и серьезнее может становиться фиброз печени, фиброз поджелудочной железы, может развиваться фиброз желудка — это когда ткань органа заменяется рубцами.
Винишко и пикантные проблемы
Давайте вернемся к обычной еде. Вроде бы схема получения энергии и ее растрачивания очень проста: с едой получаем — с физической активностью тратим. Получили больше, чем потратили — организм накопил излишек в виде жира. Потратили больше — похудели. Это же должно работать как фундаментальный закон, для всех без исключения?
Это и есть фундаментальный закон сохранения энергии.
Тогда откуда берутся люди, которые едят и не толстеют? Они есть?
Есть, просто они вам не рассказывают, что у них происходит с пищеварением. Знаете, сколько таких случаев было, когда приходят, например, муж и жена на консультацию, но заходят по отдельности. Муж рассказывает, что жена у него ест чуть ли не больше, чем он, но у него лишний вес, а она вообще не толстеет, как так? Потом она заходит и говорит: слушайте, доктор, я какаю по 10 раз в день. У меня ничего не усваивается. Поэтому, понимаете, внешние проявления хороши, когда ты знаешь, что у человека в жизни происходит. Такими пикантными проблемами обычно не делятся, и создаются ложные впечатления.
Простите, а почему она какает по 10 раз в день?
Да разные причины, надо смотреть, какой механизм сломан. У кого-то винтик в щитовидной железе подкручен в другую сторону, слишком сильно затянут. И он ест так, как положено, но из-за того что винтик в щитовидной железе закручен не так, он набирает вес. А у другого, наоборот, выкручен этот винтик, и он вес теряет, несмотря на то что нормально ест.
Это какая-то болезнь, которую нужно лечить, или просто особенность организма?
Это болезнь, конечно.
А какая причина встречается чаще — связанная с болезнью или с тем, что человек просто незаметно для себя метет со стола какие-то печеньки, а потом удивляется лишним килограммам?
Конечно, печеньки. Или просто непонимание состава продукта. Человек ест какую-то еду и не знает, что там много жира и энергии, думает, что она вполне себе полезная. И таким образом наедает себе лишние килограммы.
Это что за еда, например?
Ну, смотрите. Приходит женщина. И говорит: мы, там, с подругами прибухиваем немножко. По два бокальчика винишка каждый день. Но не могу же я от этого толстеть? Тогда от чего я толстею?
А я говорю: давайте посчитаем. Но считать будем вместе с этанолом, который есть в винишке, потому что он — источник энергии. А то большинству кажется, что раз в вине нет белков, жиров и углеводов, то с чего ты наберешь вес? Так вот этиловый спирт тоже дает нам энергию. Два бокальчика вина по количеству калорий — это примерно как две тарелки гречневой каши.
Сладкого вина?
Сухого.
Ну нет.
Конечно да! Это две тарелки гречневой каши — естественно, ты поправишься. Просто от сладкого вина ты поправишься быстрее, потому что это две тарелки гречневой каши с сахаром. Но вот это непонимание того, как работают продукты, — оно встречается повсеместно. С холестерином тем же. Вы, например, знаете, в каких продуктах он содержится?
Вроде в жирах животного происхождения. А в растительных не содержится.
Да, в растительных жирах не содержится, это верно. Хотя производители подсолнечного масла, которые пишут на бутылках «не содержит холестерина», продают его лучше тех, кто такую пометку не ставит, то есть люди выбирают масло, думая, что оно какое-то особенно полезное, не понимая, что в растительном масле холестерина в принципе не бывает. Но это ладно. А вы знаете, что есть вообще нежирная еда, в которой полно холестерина?
Какая?
Креветки, например. Они же нежирные. Там вроде как белка много, но и холестерина полно. Животный жир и холестерин — это разные вещества совершенно. Иногда мы чего-то не знаем, как говорят юристы, «добросовестно заблуждаемся», и это приводит к тому, что получаем на выходе разные результаты. Человек говорит: я правильно питаюсь, но у меня не падает холестерин. Выясняешь подробности, и оказывается, что он ест только белок — ну так и с чего бы холестерину падать?
Нервная почва и очередь за печенью
Давайте про ожирение. Нам грозит эпидемия вроде той, что случилась в Америке? Что нас защищает — более дорогая еда или, может, другая пищевая культура?
Здесь много очевидных объяснений — и одно неочевидное. Еда в Америке и правда дешевая. И порции у американцев огромные. Это очевидно. Но есть еще вот какой фактор: средний американец в целом не сильно переживает за то, как он выглядит. Потому что живет в своем маленьком мире. У нас чуть более эмоциональное население. Если мы посмотрим на график смертности, то он четко совпадает с годами экономических кризисов в нашей стране. 91-й год, 97-й год — прям пики, вспышки смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Из-за этой избыточной эмоциональности человек с лишним весом просто не доживает до того состояния, когда он, грубо говоря, уже не может стоять на ногах без поддержки. Он умрет раньше от инфаркта или инсульта. Это прям катастрофа: за счет эмоциональности и особенностей нашей жизни мы получаем гипертонию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт, инсульт. Там, где американец с колоссальным весом спокойно дожидается своей очереди на трансплантацию печени, потому что своя ожирела и ее надо менять, наш человек просто умирает от инфаркта на нервной почве.
То есть избыточный вес плюс эмоциональность ведут к инфарктам и инсультам?
Да, все сердечно-сосудистые болезни начинаются именно с кишечника. Ой, я вам сейчас дам сенсацию. Почему возникают инфаркты и инсульты, вы знаете?
Недавно брал интервью у эндокринолога, он мне сказал, что из-за гормонов. Вы, видимо, скажете, что из-за ЖКТ…
Я не буду перетягивать одеяло на себя. Я буду сохранять объективность. Смотрите, есть распространенная точка зрения, что кровь сгущается и образуются тромбы. И поэтому у нас огромное количество людей гоняется за разжижением крови. Слышали такую историю?
Да, это когда люди статины пьют.
Аспирин и статины, да. Так вот, они работают, но вообще не по причине разжижения крови. Давайте разберем сейчас путь к инфаркту и инсульту, раз уж мы этого коснулись. Человек начинает часто употреблять в пищу продукты, которые приводят к воспалению в кишечнике. Обычно это красное мясо, много продуктов, содержащих холестерин. И начинается повреждение кишечника. Нарушается его слизистая оболочка и раскармливается микрофлора. Чаще всего это дает о себе знать вздутием и нарушением стула. Но это люди игнорируют. А дальше происходит разрушение печени. Кровоток так устроен, что кровь из кишечника попадает через поворотную вену в печень прямо вот целиком. И печень убирает оттуда часть вредных веществ. За счет этого она повреждается, то есть возникает вот эта самая жирная печень. Она работает хуже, фильтрует кровь не так эффективно, и все, с чем она не справилась, идет в кровоток, образуются атеросклеротические бляшки.
Атеросклероз — это как лейкопластырь для сосудов. Ты убил где-то кровеносный сосуд, его стенка повредилась — организм приклеивает туда холестериновую бляшку. Поэтому хорошо, когда есть холестерин. И хорошо, что есть бляшки. Это помогает сохранить сосуд. Как, например, водопровод: где-то у тебя подтекает, ты взял, намотал эту белую фум-ленту, и ничего не течет — прекрасно же? Прекрасно. Проблемы возникают, когда эта фум-лента начинает воспаляться. И когда происходит воспаление атеросклеротической бляшки, случаются инфаркты и инсульты.
Бляшки воспаляются и заужают сечение сосуда? Я физику процесса пытаюсь представить.
Нет, это меньшая из причин, когда действительно сузился канал или тромб образовался. Редкая история. Чаще всего это разрыв атеросклеротической бляшки. То есть она как будто взрывается. Как масло, когда мы жарим его на сковородке: оно делает пух — и брызги разлетаются. Взрыв этой бляшки из-за ее воспаления приводит к инфарктам и инсультам. Вот здесь-то аспирин помогает. Он не столько предотвращает тромбы, сколько устраняет воспаление этой бляшки. Но в погоне за разжижением крови многие портят себе почки, кишечник и печень.
Тогда что, не пить аспирин?
Аспирин и статины — это одна из идей. Они могут быть использованы временно, или людьми, у которых реально большие риски. Например, аритмия. Таким точно надо. Это определяет кардиолог. Но надо обязательно разобраться с питанием — первое. И второе — если кишечник и печень больные, их надо вылечить. Не аспирином и статинами глушить последствия, а вылечить.
Витамины из банки
Витамины можно принимать без медицинских показаний? Есть мнение, что пользу они, может, и не принесут, но и вреда никакого, поэтому, если человеку так комфортнее, пускай пьет.
Большое заблуждение. Все мы знаем, что для каждого витамина есть нижний предел. Если ты его меньше получаешь, у тебя возникнут проблемы. Но есть и верхний предел. И если ты получаешь избыток — у тебя тоже возникнут проблемы. Например, витамин D: его суточная норма должна составлять от 400 до 800 единиц. А люди принимают готовые добавки, в которых хорошо если тысяча единиц, а бывает что двадцать тысяч единиц. Сейчас начали появляться такие витамины D, в которых сто тысяч единиц. Сто тысяч с вами легко и просто делим, допустим, на 500 — и получаем один год. Один год в одной таблетке. Многие не осознают, что это жесточайший передоз, что от этого могут появляться симптомы. Так что это плохая рекомендация — принимать витамины для психологического комфорта.
Хорошо, а их в принципе нужно принимать в виде отдельных добавок? Вроде бы витамины, в отличие от гормонов, не вырабатываются организмом, а попадают в него только с едой, а еда у людей разная, зависит от географии, от зарплаты и так далее.
Во-первых, это фактическая неточность. Тот же витамин D может синтезироваться в нашем организме — под действием солнечного света и, кстати, из холестерина. Или витамин А. В еде его практически нет — есть провитамин А. Мы его получаем с едой, и наш организм создает из провитамина А реальный витамин А. Но, по сути, еда — это наш ресурс. Если мы не даем себе какой-то ресурс, на витаминах это тоже отражается. Не сразу, потому что есть запасы, но они закончатся. И здесь важно понять: они почему закончились? Если вы в чем-то себя искусственно ограничили, может, здесь что-то поправить? Питаться неправильно, восполняя дефицит витаминами из банки, — так себе идея, согласитесь.
Это понятно. Но есть ли витамин, хотя бы один, который действительно надо пойти и купить в аптеке, потому что, условно, в наших широтах еда этим витамином не богата?
Да, витамин ХЗ (смеется). Я не знаю, как правильно ответить на этот вопрос. Ну, посмотрите на сегодняшнюю пищевую промышленность. Витамины не являются дефицитом. Производители не всегда это указывают, но во многие продукты на этапе изготовления уже добавлены витамины. И в современной жизни получить реальный авитаминоз очень сложно. Надо прям постараться. Должна быть либо бедность, когда реально нечего есть, либо какое-то заболевание, из-за которого мы не можем их получить. Чаще всего это заболевание кишечника или желудка, которое мешает нам просто забрать витамины из еды. Так надо ж лечить!
Либо вторая причина: мы сели на какую-то модную диету. Вот, например, веганская диета — она не содержит витамина В12 вообще. Потому что в продуктах растительного происхождения его нет. В печени взрослого здорового человека запасов В12 на два года — напишите прописью: на два года! Но, если все это время употреблять только растительную пищу, даже такие запасы, вы удивитесь, закончатся.
Вегетарианцы — частые клиенты гастроэнтерологов?
О да. Как сказала одна моя коллега, вегетарианцы очень громко рождаются и очень тихо умирают.
В каком смысле умирают?
В переносном. Когда люди садятся на эту диету, они сообщают всему миру: я вегетарианец! А вы слышали, как они слезают с этой диеты? Никто не слышал. Они почему-то тихо, молча становятся потом обратно всеядными.
Вы многих отговорили от этой диеты?
Я не вправе их заставлять что-то делать. Но они должны знать стоимость выбора. Цена вопроса для вегетарианца — это как минимум каждый год делать чекап, проверять, всего ли тебе хватает. И то, чего тебе не хватает, добирать из добавок. Готов ради сберегания животных делать ежегодный чекап и пить кучу добавок? Если готов, пожалуйста. Но все равно это упирается в двойные стандарты. Растения тоже живые. Тогда ешь камни.
То есть все-таки можно регулировать обмен через добавки?
Сегодня, чисто теоретически, можно питаться одними добавками. У нас есть порошковый белок со всеми незаменимыми аминокислотами, есть жиры в виде добавок со всеми незаменимыми жирными аминокислотами и жирорастворимыми витаминами. Есть углеводы в виде порошков какие хочешь: хоть сахароза, хоть фруктоза, хоть глюкоза, хоть галактоза. Есть клетчатка в виде порошка, все витамины в виде порошка, все микроэлементы и минералы в виде порошка. Можно просто отсыпать себе в литровую банку на день всех этих порошков и вообще не есть еду. Но при этом важно понимать: для изготовления этих порошков тоже используется какой-то ресурс: кости рыбы, шкуры животных и так далее. То есть ты в любом случае в цикле, ты из этой пищевой цепи никуда не выходишь.
А что будет, если питаться только растительной пищей?
Ну, будет кобзда. Смотрите: человеку нужно 100 грамм белка в сутки. Чтобы съесть 100 грамм белка с травой, в которой, в лучшем случае, этого белка 5 процентов, придется запихнуть в себя 5 килограмм травы. Это нереально. Это надо быть коровой. Поэтому раньше или позже дефицит белка наступит. Кроме того, растительный белок не содержит всего ассортимента из 20 необходимых аминокислот, там половина примерно. Соответственно, ты недоберешь вторую половину. Эти аминокислоты будут тратиться, расходоваться, вымываться из организма естественным путем — с мочой, с калом, с желчью. И тебе придется это восполнять, поджирая мышцы — а откуда еще организм будет брать аминокислоты? На какое-то время мышц хватит — от трех месяцев до полугода.
Анорексия и как ее не пропустить
Хотел про людей с лишним весом поговорить, но раз уж у нас веганы и вегетарианцы в разговоре возникли, давайте сначала про худых. Анорексия — это заболевание ЖКТ или это чисто психическое заболевание?
Психиатрическое.
Психиатрическое. То есть там гастроэнтерологу делать нечего?
Да. Гастроэнтеролог выполняет лишь сервисную функцию вместе с психиатром. Потому что в отсутствие еды или при провоцировании рвоты нарушается часть процессов, и это имеет дополнительное значение, но не ключевое. Без тяжелой психотерапии вообще не обойтись. Примерно 40% людей с анорексией умирают в течение двух лет.
Это же в основном дети, подростки. Как родителям вовремя распознать, что ребенок начал отказываться от еды?
Нужна банальная бдительность. Если ты хоть как-то следишь за ребенком, ты не можешь не заметить, что он отказывается от еды. Ты увидишь это один раз, второй раз. Мама положила в тарелку еды, еда осталась. Осталась сегодня, осталась завтра.
А если он съел, пошел в туалет, смыл и под этот шум вырвал, чтобы никто не слышал?
Давайте возьмем среднестатистическую российскую семью, которая живет в квартире с одним туалетом. Я думаю, будет заметно, если ребенок начинает ходить в туалет после каждого приема пищи. Как минимум туалет чаще становится занят, и раньше или позже ты это заметишь. Если человек чаще, чем один раз в день, ходит в туалет по-большому, это в принципе повод посетить врача. Второй параметр — это, конечно, вес. Дети обычно растут и набирают вес. Если мы время от времени взвешиваем ребенка, то мы заметим, что его вес начал снижаться. Как раз при анорексии он обычно не набирается, а именно снижается.
Ну кто взвешивает подростков?
Хорошо, по размеру одежды это видно. Слушайте, ну это реально видно. А потом: когда с человеком, у которого анорексия, начинаешь разговор о том, что, мол, не набрать ли тебе килограммчик-другой, это всегда провоцирует достаточно агрессивную или просто эмоциональную реакцию. Человек может заплакать или начать ругаться. Это очень болезненная тема. Поэтому, если ты любишь своих детей, если ты хоть маленечко обращаешь на них внимание, очень сложно не заметить анорексию.
У мальчиков часто бывает анорексия?
По статистике, один мальчик на пять девочек.
А у взрослых людей она встречается?
Почти нет. Анорексия — психиатрическое заболевание и возникает в тот период, когда психика в наибольшей степени подвержена внешнему воздействию. Именно в подростковом возрасте случается какой-то импульс, запускающий процесс, и, если вовремя не вылечить, человек умирает. Они реально умирают. Кто-то за два года, кто-то за четыре. Во взрослом возрасте остаются те, кто выжил. Или кого анорексия вообще не коснулась. Поэтому мы в более старшем возрасте ее и не видим.
А умирают, потому что психиатр не может помочь? Или запускаются какие-то необратимые процессы, и уже просто невозможно человека вытащить из этого состояния, даже если он начнет есть?
Тут я вам, к сожалению, квалифицированный ответ не дам. Иногда просто халатное отношение врачей-психиатров не позволяет вырулить в этой ситуации. Иногда это действительно необратимые изменения. Да, снижение веса может дойти до точки невозврата. У всех разные пороговые цифры, но вот вы говорили про физику: в ней есть достижение критической массы и взрыв. У человека точно так же. Например, человек при росте 176 сантиметров весит 36 килограммов — и в мозге включается механизм самоуничтожения.
Измеряем талию честно
Раз заговорили о пороговых цифрах, как человеку понять, что ему пора худеть или, наоборот, поправляться? Личные ощущения могут быть необъективны. Человек, например, думает, что много весит, а на самом деле у него все окей. И наоборот. На что надо смотреть — на индекс массы тела?
В первую очередь, да. Но еще я бы смотрел на физическую активность. Для каждого человека существует свой психологический зацеп. От избыточного веса люди начинают избавляться, когда он их в чем-то ограничивает. У них что-то щелкает в голове и возникает осознание: «Надо худеть».
Например?
Например, человек не влез в сиденье машины. Неделю не ездил, еще поднабрал веса — и все, не влез. Или ремень безопасности у него перестал застегиваться. Или поднялся по лестнице, прошел 10 ступенек и понял, что ему тяжело. Для каждого свой психологический момент. Но если глобально, то да — индекс массы тела. И можно еще смотреть на пульс в покое. Когда он больше 80 ударов в минуту, это реально тревожный звоночек с точки зрения здоровья. Сердце работает с перегрузкой, чтобы прокачать кровь по такому объему.
А вот, к примеру, откуда берется большой живот у людей с нормальным индексом массы тела? Если прощупать у такого человека подкожный жир — там и близко не будет такого объема. Все внутри накапливается, в полости живота?
Это так называемое висцеральное ожирение, то есть ожирение органов и на так называемом переднем брюшном сальнике.
Что такое передний брюшной сальник?
Его можно представить себе как кухонный фартук. Вы видели кухонный фартук?
Да, я видел кухонный фартук.
Вот мы его взяли и завязываем на ребрах. Не на талии. Он завязывается на ребрах примерно, если брать классический кулинарный. Теперь представляем его себе без верха. Как некий передничек такой. Вот такой фартук внутри под кожей у нас висит. И в этом фартуке много кармашков для жира.
Под кожей и перед мышцами?
Нет, за кожей и мышцами, внутри полости.
Вот этот анатомический вопрос меня интересовал. То есть внутри живота не только жир на органах, а еще какой-то фартук с карманами — и в этих карманах тоже жир?
Ага. У худого человека эти кармашки пустые, а у человека с избыточным весом они набиты жиром. Соответственно этот жир может воспаляться, он может создавать проблемы сосудам, он физически имеет вес и давит на внутренние органы. Неприятная история. Кроме того, жир еще может накапливаться и в самих органах.
Внутри органов?
Внутри, да.
И все от переедания?
Но он же не возьмется из ниоткуда.
То есть это не гормональный сбой? Если будешь переедать, он там точно появится?
По-любому. А если есть гормональный сбой, он там тоже появится, просто быстрее. Гормоны создают дополнительные условия и регулируют скорость этого процесса. Можешь набрать жир быстрее, можешь медленнее. Как, например, зажигание в машинах может быть раннее, а может быть позднее. Шутка такая еще была, что у кого-то позднее зажигание. Но, если туда бензин не идет, неважно, какое у тебя зажигание.
Какая в норме должна быть окружность талии у человека?
Для мужчин меньше 94 сантиметров, для женщин — меньше 80. Если больше, то не пора на свалку, конечно, но пора что-то делать.
Как надо измерять талию?
Честно. Через пупок.
На вдохе или выдохе?
Если человек спокойно сидит, у него объем дыхания составляет около полулитра и это все нивелируется диафрагмой, поэтому неважно. Обычное спокойное дыхание, как будто ты разговариваешь. У тебя не втянут и не выпячен живот, ты просто его замерил, и все — попал или не попал в группу риска. Врачи в нашей стране практически об этом не говорят. Или говорят, но очень мало. Начиная вот с этого банального критерия — талия больше 94 сантиметров — начинает повышаться риск инфарктов и инсультов, проблем с кишечником. Если женщины еще хоть как-то следят за объемом талии, то мужчины нет. У нас мужчина должен быть с животом, он же мужик. Эти 94 сантиметра все факапят, а потом не доживают до пенсионного возраста.
Корова — это ГМО
Простая и дешевая еда, которая провоцирует проблемы с ожирением, будет ли она меняться в будущем? Или, наоборот, питание еще сильнее разделится на полезное дорогое и вредное дешевое? Я понимаю, что этот вопрос скорее для технолога пищевого производства, но, возможно, у вас есть какие-то мысли на этот счет?
Все идет к тому, что разделение между обеспеченными и менее обеспеченными слоями общества будет только усиливаться. Я не вижу причин, почему этот тренд сменится на противоположный. Другое дело, что дешевый сыр из супермаркета — 15 рублей за 100 граммов — не обязательно будет вредный. Мне, конечно, сложно представить, из чего его делают сейчас. Но знаю, что уже можно синтезировать дешевый белок с помощью генной инженерии. Берут бактерии, дают им вещество, из которого они синтезируют белок и аминокислоты, — максимально дешевое производство. Почему бы и нет? Вон, недавно была новость о трансглутаминазе, которую синтезировали генно-инженерные бактерии, и ее добавили в массовые молочные продукты.
То есть большинство людей в будущем будет жить на генно-модифицированной пище?
Мы уже живем на модифицированной пище. Если взглянуть на современные овощи и фрукты, почти все они генетически модифицированы. Давным-давно в картофель внедрили ген фитофторы, но никто особо не думает о том, что это ГМО. Или, к примеру, в помидоры добавляют гены, которые помогают им противостоять вредителям. Так что это не проблема, если такие продукты не создают вредных последствий.
По сути, мы всегда занимались генной модификацией, даже если не называли это так. Приручали диких коров, скрещивали их с более продуктивными породами, и получали, по сути, генетически модифицированных животных. Так что это естественный процесс.
И бояться его не надо?
Нет. Съеденные гены — а мы их поглощаем постоянно вместе с мясом, молочными продуктами и овощами — перевариваются в желудке и не влияют на наш генетический материал. Другое дело — добавки: консерванты, усилители вкуса и искусственные компоненты, которых в природе не существует. Здесь нужно быть внимательным. Но опять же: многие вещества, обозначенные как «Е», не так страшны, как кажутся. Это могут быть и обычные аминокислоты или витамины, которые просто маркированы буквой «Е» с номером. Например, витамин С входит в эту категорию, хотя мы обычно не думаем о нем как о чем-то опасном. Или витамин В2 — его тоже можно найти среди этих обозначений.
Не все «Е» вредны. А вот чего действительно стоит опасаться — это полуфабрикатов. Именно в них содержится целый коктейль компонентов, которые могут усиливать воспаление в желудке и кишечнике, ускорять рост полипов и аденом, убивать печень. Полуфабрикаты — это реальная угроза для здоровья.
Я вас про маргарин хочу отдельно спросить, про так называемые трансжиры. Почему много жира вредно — все понимают, но почему маргарин стоит в отдельном черном списке?
Знаете, как его делают? Из растительного масла путем пропускания через него водорода. Как вам?
Пока звучит не страшно.
Представьте себе шарнирную конструкцию. Три палочки, два шарнира. Это — молекулы. Они могут крутиться по-разному. Если мы добавляем водород в растительное масло, то способность к кручению изменяется. И молекула эта остается в неком статичном состоянии. После бомбардировки вот этих ненасыщенных жирных кислот из растительного масла водородом какая-то часть молекул остается в правильном, удобном для организма состоянии. А какая-то в неправильном. И вот эта неправильная обладает большим повреждающим действием.
А зачем вообще пропускать водород через растительное масло?
Чтобы сделать маргарин. Чтобы из жидкого растительного масла получилась пластичная структура, похожая на структуру масла сливочного. Сливочное масло дорогое. А вот этот спред маргариновый раза в четыре дешевле. Сэкономлю, куплю подешевле. И заработаю себе проблему в кишечнике, которая будет стоить мне раз в десять дороже.
Маргарин однозначно вреден, в любых количествах?
Сто процентов. Это очень плохой путь удешевления. Производители конкурируют за цену, чтобы наша булочка стоила дешевле. И кладут в тесто маргарин. Там половина нормального жира, половина неправильного. Потом мы разогреваем этот жир в печи — и он превращается в канцерогены и провоспалительные вещества. И булочка становится убийцей. Мы-то к ней относимся как продукту, в котором избыточные углеводы, а на самом деле ее основная проблема — трансжиры.
«Оземпик»
Что скажете про препарат «Оземпик», который стали использовать для похудения? Это действительно прорывная вещь?
«Оземпик» — торговое название, само вещество называется семаглутид. Это аналог гормона. Его можно выписывать людям с очень серьезным ожирением. Потому что побочных эффектов слишком много, и цена препарата — далеко не главный из них.
Сколько он стоит?
Что-то около 30 тысяч с частотой раз в неделю. И если ты готов тратить по 120 тысяч в месяц, чтобы сбросить 5 килограммов, то, может, ты просто перестанешь есть на 120 тысяч и сам скинешь вес?
Я читал, что люди на «Оземпике» перестают есть, но не испытывают при этом дискомфорт — это все-таки серьезный эффект.
Они испытывают дискомфорт. Они не испытывают голод, но начинаются проблемы со стулом, моторикой, изжогой. Отрыжка, тяжесть, вздутие, какие-то другие проблемы. «Оземпик» действует как глюкагоноподобный пептид первого типа, так называемый ГПП-1. И у него есть прямой эффект в виде снижения аппетита. Но есть и другие эффекты тоже. Он тормозит, например, моторику кишечника. Вот представим себе человека с запором, который хочет похудеть. Он себе еще сильнее тормознет кишечник, который в конце концов встанет. Это инъекционный рецептурный препарат. К сожалению, та самодеятельность, которую люди себе позволяют, применяя его самостоятельно, за гранью разумного. Только под контролем врача.
Вы каким-то своим пациентам его можете выписать?
Безусловно, это эффективный препарат. Он 100% работает. Работает хорошо. Поэтому такой инструмент не надо игнорировать. Надо просто четко понимать кому можно, кому нет. Вот диабетикам — 100% да. Он для них первоначально и создавался. Людям с реально большим весом — точно да. В тех случаях, когда невозможно преодолеть начало снижения веса, тоже можно использовать. Но мне кажется это неправильным. Лучше было бы изменить свой рацион питания и начать нормально есть, чтобы вес не набирался. Потому что, когда ты закончишь принимать «Оземпик», ты вернешься к тому же режиму питания, который приводил к набору веса.
«Оземпик» не спасает от этих рисков? Как только прекратим его принимать, опять начнем набирать прежний вес?
Конечно. Надо начинать нормально есть. Все это носит краткосрочный эффект. Примерно 50% людей возвращают свой сброшенный вес в течение полугода.
Shotgun-секвенирование и сушеный фуфел
А что за история про микрофлору в толстом кишечнике, для регуляции которой люди пробиотики покупают? Якобы это сейчас какой-то передний край гастроэнтерологии. Насколько это так?
Позволю себе отшутиться, это задний край гастроэнтерологии. То, что рекомендуется, пропагандируется и продается, — это пустышки. Под видом переднего края науки нам втюхивают фуфел.
А есть не фуфел или он пока не изобретен?
Изобретен, но он очень узкотиражированный, дорогостоящий — и поэтому до широких масс не доходит.
И какая там химия-физика процесса?
Смотрите, берут бактерии — лакта и бифида, сушат их, запихивают в капсулу и говорят: вы знаете, это пробиотик. А пробиотик — это живые бактерии. Чувствуете подвох? Мы эту таблетку пьем, она растворяется, из нее этот весь сушняк выходит, и нам говорят: вы знаете, эти мумии воскреснут у вас в кишечнике и восстановят там всю микрофлору. Но они не воскреснут. Они же сушеные.
Ну дрожжи сушеные воскресают в тесте каким-то образом?
Какая-то маленькая доля тех, которых не до конца высушили. Но долю никто не указывает. Сколько из них оживет? Ни один производитель не пишет.
А микрофлора в толстом кишечнике — это действительно какой-то очень важный показатель?
Как вам сказать-то? Давайте посмотрим на каждый орган и скажем, что микрофлора каждого органа — это суперважно. Например, микрофлора кожи. Если на ней заведется какой-нибудь стафилококк, будет пиодермия или какая-нибудь еще фигня. Если на ней заведется грибок, будет лишай. Важно? Очень важно. Давайте посмотрим на микрофлору влагалища. Там тоже, кстати, есть лакто- и бифидобактерии. И если их не хватает, будет бактериальный вагиноз, трихомонады, гонококки будут прыгать. Важно? Конечно, важно. И в кишечнике тоже есть микрофлора. И если там будет какая-то другая микрофлора, например кишечная палочка, то нам тоже будет плохо. Просто если мы взвешиваем количество микробов, то в кишечнике их примерно килограмма два. И это достаточно большая цифра. Их просто там больше, чем в другом месте.
И они там плюс-минус более стабильные. Поэтому и такое большое значение. Хотя микрофлору кишечника, по идее, можно и нужно делить на две части. Микрофлора тонкого кишечника устроена одним образом. Микрофлора толстого кишечника — другим. При этом то, что используется в реальной медицине, это конкретные методы обследования микрофлоры из тонкого или толстого кишечника с определением генетического материала, расшифровкой, определением родов, видов, количества штаммов каждого из микробов. Это либо shotgun-секвенирование, либо 16S-секвенирование. Короче, разные методы. И они плюс-минус стоят денег. То, что используется в широких массах, — это анализ кала на дисбактериоз, который ничего не показывает в отношении кишечника. Он показывает остатки микрофлоры, которые не там, в слизистой, а которые в просвете и в какашке. И это по большому счету вообще ни о чем не говорит.
Эту микрофлору какашки мы пытаемся восстанавливать, игнорируя микрофлору самого кишечника, которая находится в его слизистой оболочке. Чувствуете, какая подмена понятий?
В книге «Кишечник работает. Мы отдыхаем», которая у вас вышла в сентябре, вы про это подробно рассказываете?
Конечно. И про все порочные круги и взаимосвязи, которые там есть.
У вас уже солидная библиотека набралась. Я так понимаю, что это десятки книг, да?
Ну смотрите, у меня 10 практических руководств для врачей. Это не для широкой аудитории. Книга по диагностике, по противомикробной терапии, по гастроэнтерологии, по кардиологии, по урологии и нефрологии, по болезням легких и респираторным заболеваниям, по неврологии, по неотложной помощи. В общем, до фига. Практически все сферы медицины я затронул в виде практических руководств для врачей. А потом случился ковид. Меня задолбали друзья, и я сел писать научпоп. И из научпопа я написал... Ну, без потери медицинской глубины: «Гастро-книгу», «Желудочные войны», «Желчь и ферменты», «Неотложную помощь», «О чем молчит печень», «Схемы лечения» и «Трекер питания». Восемь.
И вот сейчас будет девятая?
Да, а где-то в октябре-ноябре еще и десятая.
С какой книги вы бы посоветовали начать? Не врачу, конечно, а вашему потенциальному пациенту.
С двух. Первая — это «Гастро-книга: про пищеварение вдоль и поперек», чтобы составить общее представление. И в дальнейшем можно углубиться во что-то конкретное. Например, «О чем молчит печень», «Желчь и ферменты», «Желудочные войны» или «Кишечник: проверка на прочность». А вторая — это «Трекер питания». Потому что все равно, когда ты начинаешь думать о здоровье, тебе надо оценить, как ты ешь. Чтобы сверить часы и понять, правильно ты питаешься или неправильно, надо изучить трекер питания и заполнить его. И тогда твое питание сразу изменится прямо в процессе заполнения.
Вы сейчас больше кто — автор научно-популярных книг или практикующий врач?
Где-то от 30 до 50% времени занимает прием пациентов. Это неснижаемая часть, которая плюс-минус варьируется, но оторваться от этого невозможно. Где-то 25–30% уходит на обучение врачей. А оставшиеся 25–30% я трачу по-разному. Либо социальные сети, либо научпоп, либо какие-то съемки и интервью.
Соцсети доктора Сергея Вялова
VK: https://vk.com/sergeyvyalov
Telegram: https://t.me/doctorvyalov
YouTube: https://www.youtube.com/c/DoctorVyalov
Дзен: https://zen.yandex.ru/doctorvyalov
Беседовал Чермен Дзгоев