Врач года — 2024 в Татарстане — о татарстанской кардиологии. Часть вторая
«Реальное время» публикует продолжение большого портрета Зульфии Фаритовны Ким — главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава Татарстана, доцента КГМУ, заместителя главного врача казанской горбольницы №7. В этом году Зульфия Фаритовна стала обладательницей премии «Врач года — Ак чэчэклер» главной номинации. Первую часть портрета читайте по ссылке.
«Сначала было сложно, но у нас получилось!»
В 2017 году Зульфии Фаритовне Ким предложили стать главным кардиологом Казани. Она сначала отказывалась: ведь на тот момент у новообразованной кардиологии седьмой горбольницы были влиятельные «старшие братья» — РКБ, медсанчасть КФУ, МКДЦ… Но оказалось, что ее кандидатуру рекомендовал сам Альберт Галявич — прославленный кардиолог, который на тот момент был главным внештатным кардиологом Минздрава Татарстана, а сейчас возглавляет кардиологическую службу Поволжского федерального округа. Оказалось, что вопрос нового назначения был уже согласован и с Маратом Садыковым.
— И Марат Наилевич, и Альберт Сарварович — они меня поддерживали и говорили, что помогут. И я задумалась. На тот момент у меня работа была уже настроена, упорядочена. На работе все в порядке, дома тоже все прибрано, дети выросли, цветы политы... А что дальше? Я очень благодарна им за то, что они тогда мне это предложили. Сначала было, конечно, сложно, но у нас ведь все получилось! — вспоминает Зульфия Фаритовна.
Работы было много: между крупными казанскими клиниками предстояло наладить взаимодействие, определить, кто кому подчиняется, решить вопросы маршрутизации. Некоторые темы для обсуждения пришлось выносить на уровень Минздрава, но в итоге все нормализовалось. Прекратились отказы в переводе пациентов, определилась преемственность клиник, выстроилась четкая маршрутизация.
В 2019-м Альберт Галявич «ушел на повышение» — стал главным внештатным кардиологом ПФО. А на освободившийся пост в Татарстане вновь порекомендовал Зульфию Фаритовну. Марат Садыков на тот момент уже был министром здравоохранения республики — разумеется, он не возражал.
— Я опять ни о чем не знала. Мне позвонил Марат Наилевич со словами: «Ну что, товарищ главный кардиолог Татарстана?» Я его поправила: «Казани, не Татарстана». А он мне ответил: «Татарстана! Я приказ уже подписал», — улыбаясь, вспоминает Зульфия Фаритовна. — Со следующего дня мы начали работать.
«О, а это интересно! Такого еще ни в одном регионе нет!»
Система главных внештатных специалистов-медиков в России подчинена строгой иерархии. Над главным кардиологом Татарстана стоит главный кардиолог ПФО, с которым нужно согласовывать все действия. А тот подчиняется главным внештатным кардиологам России. Все крупные решения обсуждаются на экспертном совете, где даются рекомендации что-то добавить и учесть.
— И в части случаев нам бывает очень приятно, когда от наших федеральных кураторов мы слышим: «О, а это интересно! Такого у нас еще ни в одном регионе нет!» — с гордостью говорит Зульфия Фаритовна.
В качестве примера такого проекта — совместная работа с акушерско-гинекологической службой республики по построению четырехступенчатой маршрутизации беременных женщин с кардиологической патологией. Стройной системы маршрутизации, если у будущей мамы есть сердечно-сосудистое заболевание, в республике до сих пор не было.
— Сейчас идет эта работа. В идеале нужно, чтобы было так: появляется такая женщина — и на всех этапах оказания медицинской помощи все знают, что делать: куда направить, какие показания для госпитализации в терапию, а какие — в кардиологию, в какие центры везти и в каких случаях. Мы всю эту схему расписали с Татьяной Николаевной Шигабутдиновой, когда она была главным внештатным акушером-гинекологом Татарстана. Выстроена схема четырехуровневого оказания помощи пациенткам. Проект уже согласован с НИИ им. Алмазова, сейчас идет определение акушерской маршрутизации, — объясняет кардиолог.
В 2020 году возникла объективная необходимость разработать маршрутизацию пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. До тех пор действовали «джентльменские договоренности» между больницами и крупными медцентрами, принимавшими таких пациентов. А в 2020-м в Татарстане появилась четкая схема, согласованная с кардиохирургами и сосудистыми хирургами. Теперь все знают, что делать, при каких показаниях, куда везти пациента.
В Татарстане развивается кардиоонкология
Прямо сейчас развивается проект, который кардиологи республики реализуют вместе с онкологами: кардиологическая помощь для пациентов с онкологическими заболевания. Сам по себе онкологический процесс — тромбогенный, он может приводить к серьезным сердечно-сосудистым последствиям. Плюс к тому, химиотерапия, радиотерапия — все это может оказывать негативное влияние на сердечную мышцу. Об этом нашему изданию рассказывала кардиолог Луиза Гапар — год назад она озвучивала свое желание работать над этой проблемой, и вот теперь уже перешла на работу из РКБ в РКОД и развивает кардиоонкологическую службу. Зульфия Фаритовна поддерживает эту идею:
— В Российском кардиологическом обществе есть секция, направление «Кардиоонкология». У нас этого не было, пока не пришла Луиза Мунировна со своей идеей. И я ее абсолютно поддерживаю. Мы проговорили это и с Альбертом Сарваровичем Галявичем, и с министром — поддержка у нас со всех сторон. И главное — понимание и поддержка от онкологов. Мы проводим с Луизой Мунировной телеконсультации в фиксированные дни — консультируем пациентов, у которых есть вопросы, — рассказывает главный внештатный кардиолог Татарстана.
Многие онкологические пациенты с сердечно-сосудистой патологией направляются на консультации и лечение в горбольницу №7: тут для них проводят консилиумы, подбирают подходящие схемы лечения, стараются помочь, подбирают схемы оказания помощи, которые помогут сохранить жизнь пациенту. Развивают кардиоонкологию вместе.
— С осени мы будем проводить обучающие мероприятия, мы уже предупредили об этом всю республику. Будет составлен план по кардиоонкологии и по сердечно-сосудистым заболеваниям у беременных женщин. Чтобы доктора не пугались и четко знали, что делать в каждом непростом случае.
«С какими бы феерическими идеями ни был человек, одному их реализовать невозможно»
Главный внештатный специалист-кардиолог республики — это не просто почетная должность. Это огромный пласт работы. Зульфия Фаритовна отвечает за развитие всей кардиомедицины в Татарстане. Она постоянно на связи с врачами в муниципальных районах и в других городских клиниках. В 2023-м каждый четверг, в одно и то же время, она проводила онлайн-встречу: об этом все знали, и каждый кардиолог республики мог к ней присоединиться. В нынешнем году загруженность не позволяет встречаться каждый четверг, но раз в две недели встречи проходят обязательно.
Несмотря на все успехи в лечении кардиологических заболеваний, им по-прежнему принадлежит первое место по смертности в популяции — 46,5%. Сделано, конечно, уже много. Так, в сравнении с доковидным 2019 годом смертность от болезней системы кровообращения снизилась с 48,6% до 46,5%. По итогам 2023 года (в сравнении с 2022 годом) смертность от БСК снизилась с 530,7 до 498,0 случая на 100 тыс. человек (на 6,2%), в том числе от ишемической болезни сердца — с 231,6 до 211,6 на 100 тыс. человек (на 8,6%). Смертность от БСК в трудоспособном возрасте снизилась на 3,5%, в возрасте старше трудоспособного — на 9,6%. Но предстоит сделать еще очень многое. Как же с этим справляться?
— Прежде всего хочу сказать: один в поле не воин. С какими бы феерическими идеями ни был человек, одному их реализовать невозможно. Нужна поддержка. К счастью, у меня она есть. Было бы очень сложно, если бы не было понимания со стороны всех тех структур, которые привлечены к оказанию помощи. Например, вся наша организационная, аналитическая, методическая работа всегда происходит совместно с Республиканским центром БСК и его командой, которой руководит главный кардиолог Казани Елена Витальевна Грачева. При Альберте Сарваровиче Галявиче кардиологическая служба в республике была прекрасно выстроена, и вся та «шлифовка», которая сейчас происходит, — идет совместно с ним, при его поддержке. Кроме того, меня всегда слышали в Министерстве здравоохранения, я встречала понимание и у Марата Наилевича Садыкова, продолжается конструктивный диалог и с Марселем Мансуровичем Миннуллиным. У нас есть уникальная история — программа «Пять шагов по снижению смертности от болезней систем кровообращения». Альмир Абашев предложил разложить эту деятельность на пять понятных шагов, это наше татарстанское ноу-хау, — рассказывает Зульфия Фаритовна.
Пять шагов, о которых рассказывает доктор, — это, по сути, сегментирование проблемы и решение ее по ступеням.
- Создание целой «армии», службы амбулаторных кардиологов — специалист должен быть в каждой ЦРБ. В Татарстане по итогам 2023 года нет кардиолога лишь в шести медицинских учреждениях.
- Укрепление информационной медицинской системы в модуле «диспансерное наблюдение». Ведь качество диспансерного наблюдения определяет продолжительность и качество жизни.
- Направление пациентов на плановую коронарографию. По итогам человека могут направить на стентирование или на шунтирование в зависимости от показаний.
- Создание службы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Это очень грозное заболевание: 5-летняя выживаемость у пациентов с этим диагнозом составляет 50%. Через 10 лет в живых остаются только 10%. Это куда меньшая выживаемость, чем при онкологических болезнях. В Татарстане к таким пациентам особое внимание: создана четырехступенчатая система помощи людям с ХСН. Последней, четвертой ступенью является трансплантация сердца.
- Курация районных клиник медицинскими центрами третьего уровня, созданная в Татарстане, по мнению Зульфии Фаритовны, стала залогом успеха для кардиологической службы. В рамках такого курирования каждый крупный медцентр заинтересован в улучшении своих показателей: снижении смертности, увеличении продолжительности жизни.
Итог — смертность от болезней системы кровообращения в Татарстане однозначно снижается. Сегодня в республике работают более 300 кардиологов.
«Если пойти на поводу на эмоций — можно упустить главное»
Сегодня наша героиня не ведет прием: задач все больше, времени все меньше, регулярно случаются форс-мажоры с внезапными командировками и совещаниями. А ставить пациента в ситуацию постоянно переносимых консультаций — нечестно. Но каждый день Зульфия Фаритовна делает обход в кардиохирургической реанимации, присутствует там на ежеутреннем рапорте, участвует в обходах и консилиумах перинатального центра. Делает обход по кардиологическим отделениям своей клиники, ведет консилиумы по сложным пациентам. Контролирует работу Центра липидологии. Если аритмолог или липидолог видят сложный случай, то вместе с пациентом могут и подняться в кабинет к Зульфие Фаритовне — она не отказывает. У нее и кабинет прямо в отделении, а не в административном корпусе, где «базируется» большая часть руководства больницы.
Однако у доктора огромный клинический опыт. За свою долгую карьеру она имела дело с множеством пациентов, а кардиология — это драматично и серьезно. Мы не можем не спросить об эмоциях, которые сопровождали ее при встрече с пациентами. Зульфия Фаритовна, подумав, отвечает:
— Есть три основных момента, о которых я всегда говорю студентам (и вот сейчас стараюсь донести дочери-второкурснице). Первый — в организме всегда все логично. И если появился симптом, нужно искать причину, выстраивать причинно-следственные связи. Второй — очень важно пообщаться с пациентом самому, расспросить его лично, а не работать со слов коллег. Нельзя спешить рядом с пациентом. Если торопишься — лучше даже не подходи. Иначе что-то обязательно пропустишь. И третий — ни в коем случае нельзя давать волю эмоциям. Нужно оставаться с холодной головой. Потому что если пойти на поводу у эмоций — можно упустить главное.
И даже если пациент находится в сложном расположении духа, если он или его родственники эмоционируют, то доктор должен понимать: ему плохо, больно. И относиться к нему нужно с пониманием и уважением, но всегда с холодной головой. Присмотреться к тому, что вызвало эмоции пациента — возможно, негативные эмоции указывают на какой-то серьезный симптом. В себя эмоции пускать нельзя, ведь доктор работает 24 на 7, и в таких условиях можно выгореть.
В организме всегда все логично. И если появился симптом, нужно искать причину, выстраивать причинно-следственные связи
— Я и своим докторам всегда говорю: «К своим пациентам и их родственникам относитесь как родитель к ребенку». В идеальном случае родитель по отношению к ребенку объективен: позволяет ему плакать и капризничать, но абсолютного курса в воспитании это не меняет, — объясняет доктор.
«Доктор должен аргументировать спокойно, корректно, уверенно»
Очень важно объяснить пациенту, что с ним происходит и почему. Это нужно в конечном итоге для того, чтобы он не отказывался принимать лекарства и чтобы процесс лечения шел по плану. Но недоверие пациентов к медикам — притча во языцех среди российских врачей. Как с этим работать? Зульфия Фаритовна пожимает плечами:
— Прежде всего доктор сам должен знать свой предмет, чтобы грамотно объяснять пациенту. Например, человек спрашивает: «А зачем мне снижать давление, если я себя и так нормально чувствую?» Доктор должен объяснить, что вот такое повышение давления увеличивает вероятность осложнений. Пациент говорит: «Зачем мне пить статины, если у меня нормальный уровень холестерина?» Врач должен ему все объяснить, ведь эти вопросы нормальны — люди спрашивают о своем здоровье и имеют право знать ответы. Спокойно, корректно, уверенно доктор должен аргументировать, опираясь на принципы доказательной медицины. И если так себя вести — проблем не будет. Пациенты тебя услышат.
Доктор обращает внимание на очень важную вещь: современный подход медицины состоит в том, что врач и пациент — сотрудничают. Ценностно ориентированная медицина говорит о том, что для повышения приверженности пациента лечению нужно привлекать его к принятию решения о той или иной тактике. А чтобы все получилось, нужно, чтобы доктор популярно и понятно объяснял человеку процесс лечения. Разъяснял, в том числе и последствия отхождения от врачебных рекомендаций.
Кардиолог напоминает мнение авторитетных врачей мирового уровня: статины, антибиотики и инсулин — три типа медицинских препаратов, которые стали самыми крупными достижениями фармацевтики в XX веке. Отказываться от их приема, потому что соседка рассказывает об их влиянии на печень, означает повысить опасность получить инфаркт, инсульт или другой грозный диагноз.
«Мы понимаем: каждая цифра — это судьба человека»
У Зульфии Фаритовны дружная семья: сын окончил медицинский университет, дочка учится на втором курсе, и только муж — не медик. Доктор вспоминает: когда начался ковид, ей могли позвонить за консультацией в любое время суток. Да и сейчас ее в любой момент дня и ночи могут вызвать на сложный случай или прямо с работы отправить в командировку. Зульфия Фаритовна признается: она очень благодарна своей семье за это понимание и поддержку.
Она признается: раньше совершенно не позволяла себе отдыхать и отвлекаться от своей работы. Сейчас понемногу учится это делать, ведь продолжать работу в таком темпе можно только при условии, что ты выделяешь определенное время для интересных тебе занятий. В разное время интересными для нашей героини были разные занятия:
— Был период, когда мне очень нужно было в воскресенье раньше всех встать, напечь пирогов и собрать за столом всю семью. Видимо, это какое-то мое женское творчество. Или, например, вырастить цветы. Собрать из них букет. Или даже продумать, как составить свой образ на завтра — это ведь тоже творчество! И это здорово отвлекает. Пообщаться с животными тоже порой бывает нужно. Помню, когда меня только еще поставили на заведование и мне было очень тяжело, я как-то раз просто поехала в зоомагазин и купила декоративного кролика. Клетку для него и все остальное. Принесла домой, все были в шоке, но очень обрадовались. Почему я тогда это сделала? До сих пор не знаю. Но, видимо, мне очень важно было, чтобы у меня он был, я его гладила, заботилась о нем, отвлекалась с ним. А сейчас у нас живет собака — это для нас всех друг и товарищ.
Доктор размышляет: очень важно находить время для общения с близкими. Заниматься спортом — физическая активность очень нужна, чтобы оставаться в тонусе. Соблюдает свои же собственные рекомендации по правильному питанию, режиму движения и питья: все-таки почти 30 лет в кардиологии — хороший стимул. Впрочем, это, как говорит наша героиня, несложно: поменьше соли, жиров и добавленного сахара, побольше овощей и фруктов.
Мы спрашиваем: что Зульфия Фаритовна больше всего любит и ценит в своей непростой, объемной и бесконечной работе? Она признается: когда видишь результат — понимаешь, что все делаешь не зря. А вот говоря о том, с чем не хотелось бы сталкиваться, кардиолог грустно говорит о пассивной позиции пациента, когда он слушает не врача, а непонятные рекомендации из интернета или от соседки. Еще она перечисляет в числе негативных факторов отсутствие диспансеризации — это может обернуться не замеченным вовремя диагнозом.
И даже рассказывая о своих мечтах, доктор продолжает говорить о пациентах, а не о себе:
— Мечтаю о том, что все пациенты станут грамотными, станут прислушиваться к докторам, выполнять те рекомендации, которые мы даем. Перестанут слушать всякую ерунду. Еще мечтаю о том, чтобы доктора и фельдшера, кто работает в районах, стали очень грамотными и перестали опасаться направлять к нам пациентов. Мечтаю, чтобы все наши проекты работали, и чтобы все это помогало людям. Хочу продолжать снижать смертность. Не думайте, что мы, как люди структуры, говорим о цифрах. Мы все понимаем: каждая цифра — это судьба человека. Жизнь человека и жизнь семьи!
Спасибо за внимание!
БОЛЬШЕ ИНТЕРЕСНЫХ СТАТЕЙ И СВЕЖИХ НОВОСТЕЙ НА КАНАЛЕ "Реального времени"
Еще материалы на канале: Зульфия Ким: «Врач — это человек без границ». Часть первая