Циститы у женщин и мужчин- признаки, симптомы, причины

Цистит является довольно часто встречающейся патологией, особенно у женщин. Каждый год около 20-25% населения в России заболевает циститом в острой форме. При этом частота заболеваний у больных женского пола - примерно 500-700 на 1000 человек, а у мужчин – от 6 до 8 случаев на 1000. Хронической же формой, согласно разным источникам, страдает от 11 до21% населения.

Большая частота заболеваний у женщин связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала и расположения его наружного отверстия. Так, небольшой по длине и, в то же время, широкий мочеиспускательный канал в сочетании с близким расположением его наружного отверстия к влагалищу у женщин создают благоприятные возможности для проникновения инфекции по восходящему пути в мочевой пузырь.

Классификация

Цистит представляет собой воспаление слизистой (с возможным вовлечением подслизистой, мышечной, серозной) оболочки мочевого пузыря. Он бывает инфекционный и неинфекционный. Также он может локализоваться определенным участком (например, шейкой мочевого пузыря, треугольником Льето) либо быть диффузным, т.е. распространяться на всю поверхность мочевого пузыря. Может захватывать лишь поверхностный, слизистый слой мочевого пузыря либо всю толщу его стенки.

По морфологии, т.е. изменениям ткани органа, различают:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• геморрагический;
• язвенный;
• гранулематозный (гранулярный);
• кистозный;
• инкрустирующий и интерстициальный циститы.

Причины возникновения

Подавляющее количество циститов имеет инфекционную природу. Возбудителем при инфекционном цистите в большинстве случаев является условно-патогенная флора: Escherichia coli (кишечная палочка) (около 75%), Staphylococcus saprophyticus (10-15%), Klebsiella spp. (около 10%). Значительно реже заболевание вызывается протеем, другими энтеробактериями, патогенными стафилококками, стрептококками, гонококком (возбудителем гонореи) и др.

Возбудителями заболевания  могут значиться бактерии,  вирусы, грибы, а также хламидии, микоплазмы и трихомонады, а в редких случаях и паразиты - шистосомы. Преимущественный путь попадания инфекции - через мочу: восходящий, через мочеиспускательный канал (что чаще всего встречается у женщин); нисходящий - со стороны почек.

Также цистит часто может возникать при манипуляциях на мочевом пузыре: катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии и т.д. Кроме урогенного, не так часто, но встречается также гематогенный и лимфогенный путь распространения - при воспалительных заболеваниях в соседних и отдаленных органах. Бактерии, через мочу, кровь или лимфу попавшие на слизистую мочевого пузыря, при определенных условиях растворяют его защитный гликозаминогликановый слой.

Неинфекционный цистит появляется при непосредственном воздействии раздражающих факторов на стенку мочевого пузыря. Ими могут быть: химические вещества (например, при инстилляции в мочевой пузырь сильнодействующих лекарственных препаратов), камни мочевого пузыря в случае мочекаменной болезни, ионизирующее облучение (при лучевой терапии злокачественного образования как мочевого пузыря, так и других органов малого таза), иммунные антитела (при аутоиммунном поражении) или аллергические агенты.

Интерстициальный цистит

Отдельно стоит сказать об интерстициальном цистите. Это аутоиммунное прогрессирующее воспалительное заболевание стенок мочевого пузыря. Конкретные причины данного недуга до настоящего времени еще полностью не установлены. Существует ряд предположений о происхождения этого заболевания. Но основным толчком в развитии этой патологии считается облегчение проникновения активных компонентов мочи в подслизистый и мышечный слой стенки мочевого пузыря из-за врожденной или приобретенной недостаточности компонентов гликозаминогликанового слоя, дисфункции уротелия. Это становится причиной повреждения и разрушения интерстициальных и мышечных клеток. Раздражающее действие калия и других активных компонентов мочи, медиаторов воспаления (биологически активных веществ, высвобождаемых при воспалении) приводит к нейрогенному воспалению и усилению нервного сигнала в спинной и головной мозг. В результате, все это сопровождается появлением болезненных ощущений, стимуляцией сокращения мышечных волокон, частым мочеиспусканием. Местный отек, нарушение микроциркуляции, ухудшение кровообращения оболочек на фоне растяжения мочевого пузыря может приводить к разрывам слизистого и подслизистого слоя, приводя к усилению фиброгенеза и склеротические процессы в этих слоях.

Клиника заболевания

Цистит характеризуется триадой основных симптомов:

1. Болью внизу живота.
2. Частым мочеиспусканием.
3. Пиурией.

Боли могут быть разной интенсивности: от сильных болей (при остром цистите) до дискомфорта или чувства тяжести внизу живота (при хроническом цистите). В зависимости от локализации процесса боли могут появляться как во время заполнения мочевого пузыря, так и во время или в конце акта мочеиспускания.

Во время заполнения мочевого пузыря они, как правило, появляются при диффузном воспалении процесса. Боли же во время или в конце мочеиспускания - при локализации в шейке мочевого пузыря или в мочепузырном треугольнике (треугольнике Льето). /p>

Что касается учащенного мочеиспускания, то этот симптом также может иметь разную интенсивность в зависимости от течения и формы заболевания - от небольшого учащения при обострении хронического цистита (в стадии ремиссии мочеиспускание, в основном, не меняется), до очень частых (каждые 15-30 мин), вплоть до императивных (повелительных) позывов, которые очень тяжело сдержать (при острых формах и интерстициальном цистите).

Пиурия при цистите характеризуется наличием большого количества живых и мертвых лейкоцитов в моче. Интенсивность бывает разная в зависимости от формы и течения болезни. Так, в случае острого флегмонозного и гангренозного цистита гной в моче бывает виден невооруженным глазом в виде свободноплавающих хлопьев или диффузного помутнения мочи.

При большинстве форм цистита, к примеру, при обострении хронического цистита, лейкоциты в моче могут быть обнаружены только при исследовании анализа мочи (лейкоцитурия). При ремиссии хронического процесса лейкоциты в моче, как правило, отсутствуют. Также при некоторых формах цистита (геморрагическом, гангренозном, язвенном и некоторых других) может появляться примесь крови в моче (гематурия). Моча при этом может иметь красный цвет, или быть обычного цвета, а элементы крови будут определяться только при исследовании мочи (эритроцитурия).

Повышение общей температуры тела и озноб могут встречаться при определенных формах цистита, таких как гангренозный, флегмонозный, туберкулезный. Также гипертермия может говорить об осложнении болезни - появлении парацистита и присоединении пиелонефрита.

Диагностика патологии

Сбор жалоб, анамнеза и осмотр больного позволяет в большинстве случаев выставить диагноз острого неосложненного цистита. При осмотре обязательна пальпация живота, т.к. острый цистит, а часто и хронический в стадии обострения, характеризуется болезненностью мочевого пузыря при пальпации в надлобковой области.

Также нужно сделать общий анализ мочи. Определяется цвет, прозрачность, запах мочи, количество форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, бактерий), белка в моче. Красный оттенок дает моча, как с большим количеством эритроцитов, так и при употреблении некоторых лекарственных препаратов и пищевых продуктов (свекла, рябина и т.д.). Мутной моча становится при повышенном количестве лейкоцитов, белка и солей. Определение запаха может также иметь определенную ценность в диагностике цистита. Так, например, при гангренозном цистите появляется гнилостный запах. Наличие повышенного количества лейкоцитов, бактерий, эритроцитов, белка в моче дает возможность подтвердить диагноз или при сомнениях в нем провести дополнительное обследование.

Большое количество лейкоцитов в моче характерно для острого катарального, флегмонозного, гангренозного, язвенного, туберкулезного видов цистита.  Также может быть при воспалении мочеиспускательного канала, почек, дивертикулите мочевого пузыря. Эритроциты появляются при некоторых формах цистита (геморрагическом, гангренозном, язвенном), а также при наличии мочекаменной болезни, злокачественных заболеваниях мочеполовых органов, поражении почек. Повышенные показатели белка в моче при цистите также может иметь место, и связано это с наличием клеточных элементов (бактерий, лейкоцитов, эритроцитов), т.е. может быть, так называемая, "ложная протеинурия".

Следует отметить, что повышенное количество лейкоцитов, бактерий и эритроцитов может быть в норме у женщин во время месячных и несколько дней после их окончания, что может привести к неправильной интерпретации анализа. В связи с этим необходимо либо отложить проведение анализа, если это возможно, либо использовать средства, к примеру, тампоны, предохраняющие попадание выделений из влагалища в баночку, а также провести тщательную гигиену перед процедурой сбора.

В случае затяжного цистита (более 14 дней), когда антибактериальная терапия не помогает, для определения формы заболевания, когда трудно выставить точный диагноз и имеется необходимость провести дифференциальную диагностику и, наконец, когда необходимо определить причины хронизации процесса, то нужно провести дополнительное обследование. В него входит:

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек;
• анализ мочи на 2(3)-стаканную пробу;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• калиевый тест;
• уретроцистоскопия;
• биопсия ткани;
• диагностическое гидробужирование;
• цистография;
• МРТ органов малого таза;
• уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия и т.д.).

Что касается УЗИ, то его желательно проводить еще на первом этапе обследования. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря поможет в подтверждении диагноза, но основная его роль, особенно вкупе с УЗИ почек, заключается в определении осложненных последствий цистита и обнаружения других патологий мочевого пузыря и почек, таких, например, как дивертикул мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, которые и могут быть причиной цистита.

Так, при ультразвуковой диагностики мочевого пузыря равномерно утолщенная (более 5 мм) гипоэхогенная стенка мочевого пузыря может свидетельствовать  о наличии острого цистита. При хроническом цистите, как правило, стенка утолщена неравномерно и имеет гиперэхогенную структуру.

Анализ мочи на 2- или 3-стаканную пробу в некоторых случаях позволяет определить локализацию поражения. Так, наличие форменных элементов в первой баночке говорит о поражении мочеиспускательного канала. Наличие их во 2-й (при 2-стаканной пробе), в 3-й, или в последних двух баночках (при 3-стаканной пробе) может свидетельствовать о поражении шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника. И наконец, наличие повышенного количества клеточных элементов во всех баночках говорит, как правило, о поражении почек или диффузном поражении мочевого пузыря.

Анализ мочи по Нечипоренко необходимо проводить при подозрении поражения почек, в особенности, гломерулонефрита. При хронических болях внизу живота может проводиться калиевый тест. Он основывается на раздражении ионами калия нервных окончаний слизистой оболочки в результате повреждения гликозаминогликанового слоя и клеток уротелия.

Пациенту необходимо оценить болевые ощущения в течение 5 минут после введения в полость 40 мл стерильной воды, а также после введения 40 мл 10% -го хлористого калия. Тест считается положительным при усилении болей и/или возникновении императивных позывов к мочеиспусканию после введения раствора хлорида калия.

Уретроцистоскопия имеет огромную диагностическую ценность для выставления диагноза острого осложненного и хронического цистита и проведения дифференциальной диагностики. Благодаря визуализации слизистой мочевого пузыря, уретры и возможности проведения биопсии ткани можно определять морфологические формы цистита, выявлять наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, также определять причины бактериемии и частых обострений.

Уретроцистоскопия противопоказана при остром неосложненном цистите, т.к. само ее проведение может привести к утяжелению воспаления и появлению осложнений. Поэтому, как правило, её применяют при хронической форме цистита вне обострения. Но когда есть необходимость, ее делают и при некоторых формах острого цистита. Например, цистоскопия проводится при остром геморрагическом цистите для выставления точного диагноза и исключения других причин гематурии (выделения крови с мочой).

Во время проведения уретроцистоскопии в ряде случаев (в основном, при подозрении на интерстициальный цистит) проводится диагностическое гидробужирование мочевого пузыря.

При гидробужировании, проводимой под спинальной или внутривенной анестезией, вводят стерильную жидкость (физиологический раствор или воду) под давлением 80-100 мм. рт. ст. в течение 1-2 мин в мочевой пузырь. Данное исследование проводится для диагностирования гуннеровских язв или других признаков, характерных для интерстициального цистита, при расправлении складок слизистой и для определения максимальной анестетической емкости мочевого пузыря.

При противопоказаниях к проведению уретроцистоскопии или при отказе от ее проведения часто проводят магнитно-резонансную томографию органов малого таза и цистографию. МРТ показывает имеющиеся изменения в стенке мочевого пузыря и наличие объемных образований, а также выявляет патологию в других органах малого таза. Цистография позволяет обнаружить изменение формы мочевого пузыря, грубые изменения в стенках (например, дивертикулы), камни в полости мочевого пузыря. Также цистография позволяет судить об эвакуаторной функции пузыря. В связи с этим, МРТ органов малого таза и цистографию, если это необходимо, проводят наряду с уретроцистоскопией.

И наконец, уродинамические исследования проводят при проблемах выведения мочи. В особенности это необходимо при интерстициальном цистите, при котором начинает страдать эвакуаторная функция мочевого пузыря, и данные исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения.

К основным уродинамическим исследованиям, проводимым для определения функции мочевого пузыря при циститах, а также для дифференциальной диагностики относятся:

• урофлоуметрия;
• цистометрия;
• профилометрия;
• стресс-тест;
• определение остаточной мочи;
• метод "давление-поток";
• электромиография мышц тазового дна.

Они позволяют определить состояние уретры при наполненном мочевом пузыре, а также уровень сопротивления уретры потоку мочи при ее выходе из пузыря, выявить нарушения в работе мышц мочевого пузыря и тазового дна.

Для большинства из вышеописанных исследований (кроме урофлоуметрии, определения остаточной мочи, электромиографии мышц тазового дна) в мочевой пузырь вводится катетер с датчиками давления, благодаря которым производятся измерения в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре в спокойном состоянии и при кашле (стресс-тест).

Для определения остаточной мочи чаще используется не выведение мочи после мочеиспускания катетером, а ультразвуковой метод, ввиду его неинвазивности (безопасности) и достаточной точности определения количества. Кроме того, УЗИ мочевого пузыря проводится еще на предварительном этапе обследования. Электромиография мышц тазового дна и видеоуродинамика обычно используются при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь.

Лечение цистита

Назначается диета, исключающая маринады, пряности, копчености, соленья, сладости, жареные продукты, крепкий чай, кофе, сладкие газированные напитки и, естественно, алкоголь. Соль нужно употреблять в минимальном количестве. Также нужно ограничить прием мясных продуктов, жирной рыбы, молочных продуктов.

Предпочтения нужно дать овощам и фруктам, особенно, бахчевым культурам ввиду их мочегонного действия. Нужен обильный питьевой режим - не менее 2 л. в сутки, т.к. жидкость способствует вымыванию микроорганизмов и продуктов распада из мочевого пузыря. В целях предотвращения запоров желательно увеличить содержание в рационе каш, отрубей, растительных масел.

При болях в мочевом пузыре назначают спазмолитические (дротаверин, папаверин гидрохлорид и др.), противовоспалительные (диклофенак, нимесулид и т. п.) или комбинированные препараты. Выбор их, а также дозировку и способ применения (инъекции, в таблетках или свечах) производят в зависимости от интенсивности болей и сопутствующих заболеваний.

Противомикробная терапия является обязательной при инфекционных циститах. При остром неосложненном цистите могут назначаться фосфомицин (монурал), препараты хинолонового, фторхинолонового, тетрациклинового ряда, цефалоспорины, макролиды и т.д.

При циститах, вызванных вирусами, грибками, трихомонадой, паразитами (шистосомой), назначаются соответствующие препараты. Нужно также учитывать противопоказания препаратов определенным категориям пациентов. Так, например, фторхинолоны абсолютно противопоказаны беременным, кормящим женщинам и детям до 18 лет. И вообще, при назначении любого антибактериального препарата на время его приема и несколько дней после его окончания нужно временно прекратить грудное вскармливание и перейти на искусственное.

Правильно назначенная противомикробная терапия приводит к излечению при остром неосложненном цистите. Вообще любую антибактериальную терапию желательно проводить после сдачи анализа мочи на бактериологический посев и чувствительность к антибактериальным препаратам, чтобы можно было откорректировать лечение в зависимости от результата анализа.

Особенно это становится актуальным при остром затяжном (более 14 дней) и рецидивирующем цистите. Сбор мочи для посева должен проходить после тщательной гигиенической обработки, пропустив первую порцию мочи, чтобы предотвратить попадание бактерий извне или из мочеиспускательного канала. Берется средняя порция мочи при диффузном цистите или моча в конце мочеиспускания при подозрении на шеечный или тригональный цистит.

У женщин во время месячных, при невозможности отложить сбор мочи до их окончания, наряду с тщательной гигиенической обработкой, обязательно нужно провести мероприятия по недопущению попадания бактерий из влагалища.

При хронических циститах можно назначать фитотерапию в виде трав (листья брусники, листья толокнянки, можжевельник и др.), сбора трав или препаратов на их основе (фитолизин, цистон, канефрон, уропрофит и т.д.), которые оказывают противовоспалительный, спазмолитический, антибактериальный и мочегонный эффект, тем самым усиливая эффект от действия основных препаратов и уменьшая частоту рецидивов.

При затяжном остром, хронических формах цистита, особенно при интерстициальном цистите, очень хороший эффект имеют физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура. Они помогают ускорить выздоровление и исключают развитие остаточных явлений в органе.

Методы физиотерапевтического лечения многообразны – это:

1. Электрофорез.
2. Лазерное терапевтическое облучение.
3. Ультразвук.
4. Магнитотерапия.
5. Магнитофорез.
6. Диадинамотерария (ДДТ).
7. Гирудотерапия;
8. Транскутанное электрическое нервное стимулирование (ТЭНС) и др.

Они улучшают кровообращение, оказывают обезболивающий эффект, противовоспалительное действие, способствуют лучшему проникновению лекарственных веществ в участки поражения (электрофорез, ионофорез, магнитофорез), тонизируют мышцы тазового дна (ТЭНС). Физиотерапевтическое лечение при цистите назначается только врачом и проводится под его контролем.

Самолечение (в том числе и физиотерапевтическими аппаратами домашнего использования) не допустимо, т.к. неправильно подобранная терапия, назначение не по показаниям может ухудшить состояние и привести к необратимым последствиям.

При интерстициальном и других формах хронического цистита, характеризующихся частыми рецидивами, симптомами дизурии, хороший эффект имеет применение упражнений Кегеля, которые назначаются в комплексе с другими методами лечения. Они дают облегчение болевого синдрома, способствуют профилактике частых рецидивов воспалительного заболевания и его осложнений.

В большинстве случаев рецидивирующий (хронический) цистит является вторичной патологией, то есть вызывается в результате присутствия другой патологии мочевого пузыря или соседних органов, таких как уретрит, простатит, мочекаменная болезнь, дивертикулы мочевого пузыря, опухоли и др.).

В связи с этим для эффективного лечения хронического цистита необходимо устранение причин, вызывающих рецидивы. При мочекаменной болезни проводится литолитическая, литокинетичесная терапия, литотрипсия, т.е. мероприятия по растворению, выведению камней, при необходимости раздроблению их с помощью дистанционной или контактной литотрипсии.

При задержке мочи в мочевом пузыре (например, при склерозе шейки мочевого пузыря, простаты, простатите, аденоме простаты, уретрите) обязательны мероприятия по устранению обструкции - терапевтические (лечение простатита и уретрита, назначение альфа-адреноблокаторов) и при необходимости - хирургические.

При дивертикулах, опухолях (полипах и др.) мочевого пузыря проводят соответствующее хирургическое лечение.

При посткоитальном цистите у женщин, вызванным такими анатомическими особенностями, как эктопия (смещение) наружного отверстия мочеиспускательного канала ко входу во влагалище (или на переднюю его стенку) и гипермобильность дистального отдела уретры без хирургической коррекции лечение будет малоэффективным.

При климактерическом цистите вызванным гипоэстрогенией (снижением количества эстрогенов) наряду с антибактериальным лечением проводится заместительная терапия эстрогенами или эстрогенгестагенными препаратами.

При лучевом, интерстициальном, некоторых формах хронических бактериальных циститов хороший эффект имеют инстилляции (вливание) экзогенных гликозаминогликанов на основе гепарина, гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата, которые восстанавливают естественный гликозаминогликановый слой слизистой мочевого пузыря и тем самым улучшают состояние больного.

При интерстициальном цистите требуется назначение комплексного лечения в зависимости от течения болезни. На начальном этапе диетотерапия, ЛФК, физиопроцедуры, назначение антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и пероральных гликозаминогликанов дает хороший обезболивающий эффект, также увеличивается время ремиссии. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводят внутрипузырную терапию, которая заключается в инстилляции в мочевой пузырь гликозаминогликанов, диметилсульфоксида (ДМСО), пентозанполисульфата натрия (ППН), анестетиков в комбинации с глюкокортикоидами, введение ботулотоксина в мышечный слой мочевого пузыря, эндовезикальный ионофорез лекарственных средств.

Данные мероприятия позволят:

• уменьшить воспаление;
• расслабить мышечные волокна;
• уменьшить боль и частоту мочеиспусканий;
• более чем вдвое увеличить ёмкость мочевого пузыря.

При отсутствии нужного эффекта от недеструктивных методов лечения проводится гидробужирование мочевого пузыря, которое приводит к ишемическому некрозу (омертвению) внутрипузырных сенсорных рецепторов и восстановлению микроваскуляризации органа.

При наличии гуннеровских язв проводится трансуретральная резекция, электрокоагулирование или лазерное лечение. И, наконец, при выраженном снижении ёмкости мочевого пузыря (микроцисте), выраженных тазовых болях проводят реконструктивнопластические операции на мочевом пузыре с использованием подвздошной кишки (кишечная пластика мочевого пузыря, аугментационная цистопластика).

Прогноз и профилактика

Своевременное квалифицированное лечение острого цистита позволяет полностью излечиться от болезни. Также ввиду того, что хронический цистит в большинстве своем является вторичным заболеванием, то устранение факторов, поддерживающих хронический процесс и приводящих к обострениям, в незапущенных стадиях, даст возможность избавиться от патологии. При интерстициальном цистите прогноз также относительно благоприятен и зависит от стадии заболевания и своевременности проведения квалифицированного лечения.

Соблюдение простых правил позволит значительно снизить риск заболевания циститом. Все эти действия сводятся к тому, чтобы максимально не допустить проникновения микроорганизмов в мочевой пузырь, их размножения в нем, и снизить вероятность появления предрасполагающих факторов, увеличивающих вероятность возникновения болезни.

К ним относятся следующие рекомендации:

1. Выпивать 1,5-2 литра жидкости.
2. Стараться опорожнять мочевой пузырь при начальных позывах.
3. Подмываться водой после акта мочеиспускания и дефекации (движения должны быть спереди назад).
4. Носить хлопковое нижнее белье.
5. Опорожнять мочевой пузырь после полового акта.
6. Избегать переохлаждения, т.е. носить соответствующую погоде одежду.
7. Своевременно лечить сопутствующие болезни органов малого таза.

Профилактика хронизации процесса заключается лишь в том, чтобы своевременно получить правильное лечение острого цистита или заболевания, имеющегося в почках, мочеточнике, органах малого таза. Для этого нужно во время обращаться к специалисту и не заниматься самолечением, особенно если острый цистит стал затяжным (более 10-14 дней).

Исмаилов Шамиль Магомедрасулович, врач-уролог медицинской клиники "Целитель" в Махачкале, медицинский стаж – 27 лет.

Телефон для справок и записи на приём к специалисту: +7(8722) 21-50-39