Врач акушер-гинеколог Кирикович Дмитрий Олегович
Подготовил статью:
Акушер-гинеколог Кирикович Дмитрий Олегович
Освещение этой темы начнём с основ
Матка – это репродуктивный орган женщины, который состоит из трёх слоёв: внутренний – эндометрий (слизистый слой, место прикрепления оплодотворённой яйцеклетки; при отсутствии беременности отторгается в виде месячных), средний слой – миометрий (представляет из себя мышцу, которая выполняет функцию изгнания плода), наружный – серозный (покрывает всю матку снаружи, препятствует избыточному трению с соседними органами брюшной полости).
В матке выделяют шейку и тело. В теле матки есть полость – это внутреннее пространство матки, в котором развивается плод (такая себе однокомнатная квартирка), при патологии – может скапливаться жидкость (кровь, гной). Тело матки состоит из (снизу вверх): перешейка – место перехода шейки матки в тело, передней и задней стенок, правого и левого ребра, дна (верхняя часть матки), и трубных отделов.
Миома матки
Миома матки – самое распространённое доброкачественное заболевание женской половой сферы репродуктивного возраста, которое представляет из себя избыточное разрастание изменённой мышечной ткани матки.
По расположению выделяют несколько типов миом:
Субмукозная – это миома, которая располагается либо полностью в полости матки, либо соприкасается с полостью матки лишь небольшой своей частью;
Интерстициальная – полностью расположена в толще стенки матки не соприкасается ни с внутренней, ни с наружной поверхностью матки;
Субсерозная – расположена либо полностью с наружной стороны стенки матки, либо соприкасается с ней.
От расположения миомы зависит то, каким образом она будет себя проявлять в жизни женщины, столкнувшейся с такой проблемой.
Механизм возникновения
Для образования миомы матки необходимо осуществления одного из двух условий:
Первое – повышенное содержание половых гормонов в крови женщины. В таком случае постоянное воздействие повышенного уровня гормонов приводит к длительной патологической стимуляции клеток миометрия и они начинают свой избыточный рост.
Второе – увеличение количества рецепторов к половым гормонам в клетках миометрия. В таком случае клетки с избыточным/патологическим набором рецепторов начинают свой рост и размножение даже при нормальном содержании половых гормонов в крови.
Причины возникновения
Установить точную причину возникновения миомы матки у конкретной женщины – дело сложно и неблагодарное. Проще говорить о предрасполагающих факторах, которые могут привести к образованию миомы.
К таким факторам относятся: цвет кожи – у представителей негроидной расы миома встречается намного чаще, чем в других расах; раннее начало менструаций у девочек (до 10 лет), при этом наступление месячных после 16-ти летнего возраста является защитным фактором по отношению к возникновению миомы матки; отсутствие беременностей в жизни женщины; употребление больших количеств кофеина (более 500 микрограмм в сутки), алкоголя; ожирение (при индексе массы тела, превышающем нормальный уровень: от 18 до 25; хроническое воспаление в полости малого таза.
Помимо вышеперечисленного отдельно стоит отметить наличие миомы матки в роду женщины – речь о генетической предрасположенности.
Также частота миомы матки увеличивается среди женщин, страдающих хронической артериальной гипертензией (повышенное давление), сахарным диабетом, эндометриозом, заболеваниями молочной железы.
Проявление миомы матки
От расположения миомы матки, а также от её размеров зависит то, будут ли жалобы у каждой конкретной женщины. Разберём подробно каждый тип миомы и опишем, как они меняют жизнь женщины.
Начнём с субмукозных миом. Субмукозная мимоа располагается либо полностью в полости матки, либо соприкасается с ней. В таком случае женщину в первую очередь будут беспокоить обильные месячные!
Обильные месячные
«Обильные месячные» - менструальная кровопотеря, при которой прокладку/тампон на максимальное количество капелек при условии полного заполнения приходится менять каждые 2 -3 часа или чаще, либо во время ночного сна приходится менять прокладку дабы не случилось протечки. Обратите, пожалуйста, внимание на этот показатель, потому что большинство женщин считают такое положение дел «нормальным», хотя это показание для назначения специального лечения! Так же обильными считаются месячные со сгустками. Причём размеры сгустков могут быть разными – от пятикопеечной монеты, до сгустков «с кулак».
Хотелось выделить отдельно, не является нормой использование во время месячных тампона совместно с прокладкой для предотвращения протечки! Такое положение дел говорит об обильности кровопотери и требует обращения к врачу-гинекологу!
Помимо обильности, женщину беспокоит длительность – более 7-8 дней в каждом менструальном цикле.
Если подытожить – по объёму обильными месячные будут считаться от 80 мл кровопотери за 1 менструальный цикл.
Хроническая анемия
Все эти жалобы при субмукозной миоме матки чреваты хронической железодефицитной анемией. Анемия – снижение количества эритроцитов/красных кровяных телец, функция которых переносить кислород по организму. Хроническая – длительно существующая.
За счёт хронической анемии женщина постоянно ощущает упадок сил, слабость, сонливость, апатию. Снижается работоспособность женщины. Помимо этого, женщина может часто простужаться, возникает ломкость ногтей и волос, снижается эластичность кожи, быстрее появляются морщины.
Болезненные месячные
При субмукозной миоме матки могут возникать болезненные месячные. Это при том, что ранее месячные могли проходить менее болезненно, либо совсем без боли.
Так же меняется сам характер менструации в сторону её удлиннения: были 5-6 дней, стали 8-9 дней. При этом в последние дни менструации может быть «мазня» - скудные кровянистые выделения.
Рождающийся миоматозный узел
При длительном игнорировании обильных месячных женщиной может возникнуть так называемый «рождающийся миоматозный узел» - миома выполняет всё пространство в полости матки и, при её продолжающимся росте, проходит через цервикальный канал во влагалище. Такое состояние сопровождается чрезвычайно обильными месячными и сильными болями внизу живота. Может появляться тошнота и рвота за счёт расширения миомой цервикального канала шейки матки.
Интрамуральные миомы матки
Интрамуральные миомы матки располагаются в толще стенки матки, не соприкасаясь ни с внутренней поверхностью матки (то есть с эндометрием), ни с наружной поверхностью.
Такие миомы редко проявляют себя посредством каких-либо жалоб, только если не достигают значительных размеров. При достижении миомы 8 сантиметров в диаметре женщина может ощутить увеличение живота в размерах, тяжесть в низу живота либо «инородное» тело – ощущение чего-то постороннего, мешающего в животе.
Из-за больших размеров миома может нарушать работу смежных органов - расположенных недалек от тела матки. Так, к примеру, могут возникать проблемы со стулом – запоры – из-за чисто механического сужения просвета толстой кишки. Может пострадать и мочевыделительная система: поддавливается мочевой пузырь и таким образом снижается его максимальная ёмкость – женщину может начать «гонять по-маленькому» в туалет. При более неблагоприятном варианте с мочевыделительной системой передавливается мочеточник и моча перестаёт поступать в мочевой пузырь. После этого в почке скапливается избыточная моча и образуется гидронефроз, который проявляет себя болями в пояснице на стороне поражения. Если игнорировать это состояние, то можно потерять почку – она перестанет функционировать.
Субсерозные миомы матки
Субсерозные миомы матки располагаются на границе наружной поверхности матки. Здесь имеет значение площадь соприкосновения миомы с телом матки. Так, если миома располагается на широком основании по отношению к телу матки, то чаще всего она никак себя не проявляет, опять-таки до определённых размеров по аналогии с интрамуральной миомой.
Перекрут миомы
Если же миома прикрепляется к телу матки посредством тонкого основания – такие называются «миома на ножке» - то может произойти перекрут миомы относительно её оси. В таком случае у женщины на фоне полного благополучия возникают боли внизу живота ноющего и пульсирующего характера. Боли со временем нарастают и могут приводить к повышению температуры тела, послаблению стула, тошноте и даже к рвоте. Состояние такое может продлиться несколько дней – если женщина очень терпеливая – и может привести к возникновению гнойного процесса в брюшной полости. Чаще всего такие женщины обращаются за медицинской помощью в первые сутки появления боли. Поэтому серьёзных осложнений удаётся избежать.
Диагностика миомы матки
Гинекологический осмотр
На приёме у гинеколога женщина чаще всего предъявляет жалобы на изменение характера менструации (удлинение менструации, появление сгустков, увеличение количества прокладок или тампонов, используемых за одну менструацию и т.д.). В случае, если в ответ на свои жалобы женщина услышит «родишь и пройдёт», нужно будет обратиться к другому гинекологу, который отреагирует на жалобы назначением комплекса лечебно-диагностических мероприятий.
Если же женщина чувствует себя неловко и никаких жалоб не предъявляет даже при их наличии, то с помощью гинекологического осмотра на кресле врач может заподозрить наличие миомы на основании определения увеличенных размеров тела матки, либо появления бугристости контура тела матки. Но такой метод не всегда надёжен, так как даже небольшие субмукозные миомы до 1 сантиметра, которые ну никак не пропальпируешь (читай – прощупаешь) могут давать значительные кровопотери во время менструации!
УЗИ органов малого таза
Помимо ежегодного посещения гинеколога необходимо ежегодно с профилактической целью выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ)! А накануне выполнения УЗИ для повышения его информативности необходимо правильно подготовиться.
Но и УЗИ не является ответом на все вопросы, связанные с миомой матки! Дело в том, что субмукозные миомы матки (которые находятся внутри, то есть в полости матки) как две капли воды похожи на полипы эндометрия! И с целью их диагностики выполняется гистероскопия.
Гистероскопия
Гистероскопия – это лечебно-диагностический метод в гинекологии, суть которого заключается в ведении в полость матки под внутривенным наркозом видеокамеры с непрерывной подачей специального раствора. Таким образом на экран гистероскопа выводится картинка из полости матки, по которой мы можем различить субмукозную миому от полипа эндометрия. При этом в различных вариациях гистероскопии можно провести удалением и полипа, и миомы матки при её обнаружении, что будет являться лечебной процедурой.
Лечение миомы матки
В этой главе сразу расставим акценты: корректируем/лечим состояния, вызванные миомой матки, или же лечим первопричину – то есть миому матки?
Медикаментозное лечение
По поводу состояний, вызванных миомой матки – это обильные месячные и связанная с ними железодефицитная анемия – то они могут быть скорректированы с помощью лекарственных препаратов, таких как кровоостанавливающие и препараты железа с фолиевой кислотой. Фолиевая кислота при этом способствует лучшему усваиванию железа в организме.
Что касается лечения самой миомы, то здесь есть мало лекарственных вариантов решения вопроса. И все они являются временными и не долговечными.
Так, если принимать лекарства, относящиеся к селективным блокаторам прогестерона, то они принимаются лишь курсами и количество курсов ограничено в связи с неблагоприятным воздействием на печень. А после окончания курсового лечения уменьшившаяся миома обычно растёт до прежних размеров.
То же самое касается и препаратов, которые вводят женину в искусственную менопаузу. Эти препараты у молодых женщин могут использоваться только в течение полугода, так как побочными эффектами является разряжение костной ткани и безвозвратные изменения в сердечно-сосудистой системе организма. После окончания курса терапии миомы, как правило, возвращаются к своим первоначальным размерам.
Оперативное лечение
Два вышеперечисленных класса препаратов если и используются, то только в качестве подготовки к оперативному лечению миомы матки. Так, например, при наличии субмукозной миомы матки размеров в 5 см первоначально назначается 1-3 месячный курс вышеперечисленных препаратов, после приёма которых миома уменьшается до 2-3 сантиметров. При таких размерах в ход идёт гистерорезектоскопия – та же гистероскопия, о которой говорилось ранее, только с использованием электропетли. Электропетля под визуальным контролем по кусочкам срезает ткань миомы, тем самым полностью за один раз (либо за несколько раз с интервалом в 1 месяц) удаляя причину обильной менструации.
Та же самая комбинация лекарственного и хирургического методов используется в случае проведения лапароскопической операции. При миоме, превышающей размеры 16-ти недельной беременности ведется лекарственная подготовка, при которой уменьшаются размеры миомы и появляется возможность её лапароскопического удаления.
Помимо уменьшения размеров, лекарства могут быть использованы в качестве подготовки с целью снижения кровопотери во время операции. С этой же целью существуют модификации операций, в которых тем или иным образом производится временная окклюзия (читай – пережатие, наушение проходимости) сосудов, питающих матку.
Консервативная миомэктомия (так называется операция по удалению миомы) может быть либо лапароскопической, как мы уже успели понять выше, так и лапаротомной.
Сравнение методов лечения
Если сравнивать лапаротомную и лапароскопическую методику, то в каждой есть свои плюсы и минусы.
Плюсы лапаротомной миомэктомии
К плюсам лапаротомной миомэктомии относятся: удаление максимального количества миоматозных узлов, в том числе «не видимых глазу», так как тактильно можно определить миому, а визуально стенка матки может быть неизменённой. И ещё один из, если не самый важный плюс лапаротомии – это возможность качественного ушивания стенки матки. Считается, что швы/узлы, наложенные вручную на неизменённую стенку матки после удаления миомы, являются более надёжными и крепкими по сравнению с лапароскопическими швами/узлами. Хотя на данном этапе развития лапароскопической техники и технологии вопрос этот является спорным и в первую очередь зависит от навыка оперирующего гинеколога.
Минусы лапаротомной миомэктомии
К минусам лапаротомии относится более длительный период послеоперационного восстановления. А также более высокая вероятность образования спаек, хотя и этот вопрос является спорным.
Спайки – это тяжи/перемычки/сращения, которые возникают в месте повреждения органов и стенок брюшной полости.
Еще один относительный минус лапаротомии – эстетический. Дело в том, что при таких операциях производится разрез на коже живота длиной от 10 до 15 сантиметров, в зависимости от размеров миомы и толщины подкожно-жировой клетчатки.
Плюсы лапароскопической миомэктомии
Плюсы лапароскопии: эстетика, ведь операция выполняется через 3-4 разреза на коже длиной по 1-2см; более легкая переносимость и, связанное с этим, более быстрое восстановление после операции; меньшая частота образования спаек.
Альтернативные методы лечения
Помимо «классического» оперативного лечения в виде лапаротомии или лапароскопии существует еще два метода «неклассического» оперативного лечения (здесь кавычками методы выделены условно).
Эмболизация маточных артерий
Эмболизация маточных артерий – это оперативное вмешательство, суть которого заключается в следующем.
Под спинальной анестезией через разрезы кожи и артериальные сосуды в области внутренней поверхности бёдер или рук в артерии вводятся специальные проводники-трубочки, которые под контролем рентгеновского излучения подводятся до артерий, питающих матку. После подведения этих проводников-трубочек к нужному месту по ним вводятся специальные микросферы/шарики, которые закупоривают сосуды, питающие матку. Затем проводники извлекаются и на места разрезов на коже накладываются давящие повязки.
В послеоперационном периоде появляются симптомы, напоминающие таковые при перекруте субмукозной миомы матки: боли внизу живота, повышение температуры тела, тошнота вплоть до рвоты, послабление стула. Это всё признаки ишемии – нарушения питания – миомы матки, при котором происходит уменьшения её размеров. Все эти состояния купируются с помощью лекарств.
Плюс такого лечения – минимальная инвазивность, то есть воздействие на органы и ткани брюшной полости.
Минусы, которые возникают крайне редко – возможность возобновления роста миомы через 3-5-7 лет после операции с необходимостью повторного проведения манипуляции, приближение наступления менопаузы за счёт попадания микросфер в русло, питающее яичники.
По аналогии с гистерорезектоскопией и лапароскопической миомэктомией, эмболизацию маточных артерий не рекомендуют проводить девушкам, планирующим в будущем беременность, так как не совсем ясна прочность стенки матки после проведения данных процедур. Ведь во время беременности матка увеличивается в размерах, а её стенки истончаются и в месте удалённой гистероскопически или лапароскопически миомы, или же при помощи эмболизации, стенка матки может быть менее прочная - в этом месте может произойти разрыв во время беременности или родов! Поэтому женщинам, планирующим беременность, рекомендуют выполнять операции по удалению миом с посредством лапаротомии!
Фокусированная ультразвуковая аблация
В мире существует ещё один метод удаления миомы – фокусированная ультразвуковая аблация: точно фокусированный пучок ультразвуковой энергии разрушает миому «на расстоянии» без каких-либо разрезов на теле женщины.
Наблюдение
Стоит отметить, что не каждую миому следует удалять!
Миомы небольших размеров, которые не проявляют себя ни обильными месячными, ни чем бы то ни было еще, нуждаются только лишь в наблюдении. И только в случае быстрого роста такой миомы гинекологи рекомендуют проводить оперативное лечение.
Резюмируя, ещё раз хотел отметить необходимость проведения ежегодного гинекологического осмотра с использованием ультразвукового исследования у женщин любого возраста, начиная с 14 лет. Ведь репродуктивная система является самой нежной в человеческом организме! И именно она первой реагирует на все стрессы, которых хватает с лишком у каждого жителя планеты в XXI веке.
Источник сайт медицинского центра гинекологии EVACLINIC.