26 апреля 1993 года переполненный Boeing 737 столкнулся с грузовиком во время взлета из Аурангабада, Индия, что повредило его левый двигатель и системы управления полетом. Поврежденный самолет пролетел еще три километра, пролетая низко над землей, прежде чем ударился о линии электропередач и рухнул на землю, разрушаясь на части среди клубов пламени. Когда огонь охватил кабину, пассажиры и экипаж пытались спешно покинуть самолет через задымленную темноту, но многим не было спасения — хотя 62 человека смогли выбраться, 56 других погибли в катастрофе и последовавшем за ней пожаре.
Среди счастливых выживших были два пилота, которые вскоре стали объектом судебного расследования обстоятельств крушения, поскольку следователи сосредоточились на технике взлета капитана. С противоречивыми показаниями свидетелей, ошибочными данными и ненадежной документацией, найти ответы было не просто. Но в конце концов выводы плохо отразились на всех участниках, от капитана, который никогда не должен был быть на левом сиденье пассажирского самолета, до авиакомпании, отчаянно перекладывавшей ответственность, до аэропортового управления, сознательно игнорировавшего регулирование движения на близлежащей дороге. Эти выводы были обвинением в авиационной безопасности Индии — но, оглядываясь назад, они также дают некоторое утешение, показывая, насколько далеко Индия продвинулась, хотя работа еще не завершена.
Индийские авиалинии были основаны в 1953 году путем национализации и объединения восьми региональных перевозчиков и стали государственной авиакомпанией, занимавшейся внутренними перевозками в дополнение к международной Air India. Некоторое время это была единственная внутренняя авиакомпания в Индии, и частные конкуренты не появлялись до начала 1990-х. Работая в опасных условиях с плохой инфраструктурой, старыми самолетами и почти отсутствующим надзором, авиакомпания заслужила плохую репутацию в плане безопасности, и не без оснований — особенно в годы, предшествующие либерализации рынка, у Индийских авиалиний происходила почти ежегодная катастрофа. Например, в 1988 году Boeing 737 Индийских авиалиний столкнулся с землей при заходе на посадку в Ахмедабаде, унесший жизни 133 человек; затем в 1990 году Airbus A320 разбился при заходе на посадку в Бангалоре, унесший жизни 92 человек; а в 1991 году другой 737 разбился при посадке в Импхале, убив всех 69 человек на борту. Авиакомпания также страдала от слабой безопасности и политической нестабильности, в результате чего между 1971 и 1999 годами произошло 16 захватов самолетов.
На фоне этого рейс 491 Индийских авиалиний прибыл в центральный город Аурангабад 26 апреля 1993 года. 18-летний Boeing 737-200 первого поколения перелетал по западной части страны с утра, начиная с Дели и заходя в Джайпур и Удайпур в Раджастане, откуда он затем отправился в Аурангабад, город примерно с миллионом жителей на деканском плато в западном штате Махараштра.
С тех пор, как он вылетел из Дели, рейс осуществлялся с шестерыми членами экипажа, включая четырех стюардесс и двух пилотов: 38-летнего капитана С. Н. Сингха и его 30-летнего второго пилота Манишу Мохан. Ни один из них не отличался особенным опытом: капитан Сингх налетал почти 5000 часов, но недавно был повышен до капитана на 737, и у него было всего 140 часов в этой роли. Второй пилот Мохан была относительно новичком в летном деле в целом, с менее чем 1200 налетанными часами, в основном на 737.
Эта пара пилотов могла бы и не привлечь внимание, если бы не то, что ни один из них не был исключительным пилотом. Второй пилот Мохан испытывала трудности во время теоретической подготовки, требуя пересдач по нескольким предметам, и не сдала техническое эссе при сдаче экзамена на лицензию. Её практические навыки оценивались как «стандартные», но эта оценка была настолько маргинальной, что Директорат гражданской авиации Индии (DGCA) требовал, чтобы она подвергалась двухнедельным проверкам маршрута в качестве условия одобрения её лицензии.
В отличие от капитана Сингха, однако, Мохан могла считаться отличной ученицей. Документированные проблемы Сингха начались в июне 1989 года, когда он пытался повысить свою квалификацию до капитана на 737, но добровольно отказался после того, как инструктор сделал несколько «негативных замечаний о профессионализме». В 1991 году он попытался снова, но его навыки оценили как настолько маргинальные, что авиакомпании пришлось отправить его на более чем 100 дополнительных занятий по линейной ориентированной летной подготовке (LOFT), чтобы довести его до стандартного уровня профессионализма, и даже тогда, в октябре того же года, он не сдал обычный тест на знание характеристик Boeing 737 и был снят с полетов. Он вернулся на переобучение в декабре, но во время проверочного полета экзаменатор оценил его выступление как «ниже стандарта» из-за плохого знания "[характеристик самолета, планирования, [и] инструктажа экипажа". В результате ему пришлось пройти дополнительные проверки маршрута сверх нормы, прежде чем его допустили к независимому выполнению обязанностей командира воздушного судна. Возможно, к несчастью для всех, он сдал эти проверки и стал полностью квалифицированным капитаном Boeing 737 9 октября 1992 года. Почему за следующие 6 месяцев он налетал всего 140 часов — аномально мало — в доступных документах не объясняется.
Самолеты летали в аэропорты, которые не обладали базовой инфраструктурой, примером чего был аэропорт Аурангабад. Хотя в то время в этом городе проживало 600 тысяч человек, терминал был маленьким и плохо оборудован, что вызывало сравнения с "сельской железнодорожной станцией", и на апроне было место всего для двух самолетов. Эти самолеты также должны были использовать единственную взлетно-посадочную полосу длиной 6000 футов, что считалось относительно коротким, без преимуществ системы посадки по приборам, маркеров дистанции взлетно-посадочной полосы или других форм помощи пилотам. Кроме того, аэропорт находился на высоте 2000 футов над уровнем моря, а температура 26 апреля 1993 года составляла более 39°C (102°F), что снижало эффективность двигателей и дополнительно уменьшало уже ограниченный максимальный взлетный вес вылетающих самолетов.
По этим причинам пилоты, вероятно, были недовольны, узнав, что их следующий рейс из Аурангабада в Мумбаи, столицу и крупнейший город штата Махараштра, был полностью забронирован. У Индийских авиалиний была политика продажи 100 билетов на самолет вместимостью 126 мест на рейсы из Аурангабада, после чего начиналась продажа билетов по списку ожидания, и на борт могли быть допущены дополнительные пассажиры, пока самолет не достиг максимально допустимого взлетного веса. В этот день все 100 билетов были проданы, и список ожидания был длинным, с большим количеством пассажиров, чем можно было разместить. Среди них был другой капитан Индийских авиалиний и его семья, которым пришлось попросить капитана Сингха о некоторых дополнительных местах, так как компания не предоставляла своим сотрудникам зарезервированные места на своих рейсах. Таким образом, капитан Сингх разрешил своему коллеге, его жене и двум детям сесть на борт вместе с 8 другими пассажирами, увеличив общее количество до 112, максимума, который они могли взять.
Сингх и Мохан уже рассчитали, что учитывая высокую температуру, высоту, короткую взлетно-посадочную полосу и другие факторы, их максимальный взлетный вес (MTOW) составлял бы 42,6 метрических тонны. Согласно декларации о загрузке, их фактический вес составлял 42 546 килограммов, всего на 54 килограмма меньше максимума, но капитан Сингх знал, что это, вероятно, недооценка. Похоже, что на Индийских авиалиниях было обычной практикой для наземного персонала искажать вес багажа, чтобы избежать необходимости высаживать пассажиров, что было распространенной проблемой в Аурангабаде, и в данном случае числа багажа явно показались подозрительными.
Более того, капитан Сингх был обеспокоен не только MTOW, но и предельным весом для набора высоты. Предельный вес для набора высоты — это максимальный вес, при котором самолет может достичь требуемого минимального угла набора высоты после взлета, и даже после некоторых манипуляций с цифрами путем ввода немного более низкой температуры, капитан Сингх не был уверен, будет ли превышен предел веса для набора высоты или нет. Пилоты обсудили этот вопрос около двух минут перед запуском двигателей, прежде чем, по-видимому, попытались посмеяться над этим: "Это не имеет значения", — сказал капитан Сингх с смехом.
"Все в порядке, только бы ничего не случилось, вот и все", — добавила Мохан. Но она не смеялась.
Несмотря на его внешние заверения, Сингх, похоже, был достаточно обеспокоен, чтобы разработать сомнительный план, чтобы гарантировать достижение минимального угла набора высоты, даже если самолет был перегружен. Нарушая нормальные процедуры, он планировал подождать несколько секунд после команды "вращение" во время взлета, удерживая самолет на земле вместо того, чтобы сразу поднять нос вверх для взлета. Это позволило бы самолету набрать больше скорости перед началом набора высоты.
Через несколько минут рейс 491 выехал на взлетно-посадочную полосу под палящим солнцем, готовый к взлету. Хотя диспетчер предложил использовать взлетно-посадочную полосу 27, капитан Сингх настоял на использовании взлетно-посадочной полосы 09, той же полосы, но в противоположном направлении. Почему он принял это решение, неясно, учитывая, что ветер дул прямым боковым ветром с юга, независимо от выбранной взлетно-посадочной полосы.
В 13:05 по местному времени рейс 491 выстроился в начале взлетно-посадочной полосы 09, и пилоты увеличили тягу двигателей для взлета. Пока перегруженный самолет разгонялся, второй пилот Мохан делала стандартные вызовы: сначала 80 узлов; затем V1, максимальная скорость, при которой можно прервать взлет; и, наконец, «вращение», команда поднять нос для взлета. На этом этапе самолет разгонялся нормально и использовал 4200 футов (1280 м) из 6000-футовой (1830 м) взлетно-посадочной полосы. Но вместо того, чтобы сразу отреагировать на команду «вращение», капитан Сингх продолжал удерживать нос вниз, и самолет продолжал ускоряться к быстро приближающемуся концу взлетно-посадочной полосы. Прошло три секунды, затем четыре, пять, шесть, семь...
Вдруг пилоты заметили серьезную проблему: путь впереди их не был свободен! Примерно в 340 футах (104 м) за концом взлетно-посадочной полосы находилась аэропортовая периметральная стена, которую они легко могли бы перелететь, но в 70 футах (21 м) за ней была автодорога, известная как Beed Road, магистраль, соединяющая восточные пригороды Аурангабада с городом Бид, примерно в 100 километрах к югу. И на дороге, двигаясь с юга на север через их путь, находился грузовик, загруженный 36 тюками прессованного хлопка. Грузовик был оснащен деревянно-железной надстройкой высотой 11 футов (3,3 м), а тюки с хлопком были уложены на такой же высоте, представляя существенное препятствие на расстоянии всего 410 футов (125 м) от конца взлетно-посадочной полосы.
Осознав опасность, капитан Сингх внезапно потянул штурвал на себя для набора высоты, но перевернул его слишком сильно, превысив оптимальный угол тангажа. Возможно, контринтуитивно, но наилучший угол набора высоты достигается не за счет максимального увеличения угла тангажа, а за счет ограничения угла тангажа примерно до 15 градусов, потому что большие углы тангажа приводят к тому, что больше поверхностей фюзеляжа и крыльев сталкиваются с набегающим воздухом, вызывая увеличенное сопротивление, которое негативно влияет на скорость набора высоты. По-видимому, второй пилот Мохан это поняла и инстинктивно потянулась к органам управления, чтобы помочь Сингху достичь правильного угла тангажа, но прежде чем она успела сделать какие-либо вводы, Сингх упрекнул её за смелость: «Оставь, оставь!» он сказал.
В этот момент рейс 491, наконец, взлетел в районе написанного номера «27», всего около 200 футов (60 м) от конца взлетно-посадочной полосы. Мчась над травой, его хвост опасно низко висел в воздухе, 737 едва преодолел 1-метровую аэропортовую периметральную стену, прежде чем врезаться в проезжающий грузовик. Левый двигатель зацепил железную конструкцию грузовика, сорвав левый тягово-обратный механизм, в то время как левая основная стойка шасси сильно ударилась о боковую панель и тюки хлопка, перегружая стойку и отрезая боги. Освободившееся шасси затем было ударено собственным низко висящим хвостом самолета, отсекая наружные 98 дюймов (249 см) левого горизонтального стабилизатора и наружные 115 дюймов (292 см) левого элеватора, оба критически важных управляющих поверхности. Удар сильно ощущался в кабине пилотов, где второй пилот Мохан немедленно закричала своему капитану: «Черт, сэр, что вы наделали!?»
Хотя столкновение не привело к немедленному падению самолета на землю, оно нанесло серьезные повреждения. Помимо значительной потери управления тангажом из-за повреждений горизонтального стабилизатора и элеватора, пилотам также пришлось столкнуться с потерей тяги на левом двигателе, так как внезапное исчезновение всего тягово-обратного устройства ошибочно активировало систему безопасности, предназначенную для того, чтобы тягово-обратное устройство — используемое для торможения на земле — не включалось в полете. В результате левый двигатель перешел на холостой ход, и его рычаг тяги не мог быть перемещен. В сочетании с опасным положением самолета, с высоким углом тангажа и практически без возможности опустить нос и набрать скорость, эти неисправности означали, что безопасное возвращение самолета в аэропорт для аварийной посадки было затруднительно, если вообще возможно. Это было бы верно, даже если бы капитан Сингх был готов к вызову, чего явно не было — и хотя второй пилот Мохан пыталась помочь ему, Сингх снова закричал: «Оставь, оставь», настаивая на том, чтобы она не трогала органы управления.
Менее чем через две минуты после начала этого короткого, но драматичного полета, он резко оборвался, когда самолет ударился о высоковольтные линии на высоте 35 футов (11 м), перерезая линию пополам и отправляя 737 на землю примерно в трех с половиной километрах за концом взлетно-посадочной полосы. Хотя пассажиры были счастливы, что линии проходили техническое обслуживание и не были под напряжением, их удача долго не продлилась, поскольку самолет врезался в несколько деревьев, скользя боком по земле, затем ударился о особенно крупное дерево бабул, которое разорвало фюзеляж пополам. Передняя секция с крыльями и кабиной пилотов остановилась в вертикальном положении, но хвостовая часть перевернулась на правый бок и остановилась почти вверх дном, окруженная пламенем, питаемым из разорванных топливных баков самолета.
Как только самолет остановился, выжившие оказались вовлеченными в безумную гонку за спасением. Одиннадцать пассажиров погибли на месте крушения, включая некоторых, чьи места теперь были запутаны в ветвях опрокинутого дерева бабул, но другие теперь столкнулись с отчаянной необходимостью выбраться, прежде чем пламя охватит кабину. Одной из стюардесс удалось открыть левую главную входную дверь, и пассажиры выстроились в очередь за ней среди копоти, но правая главная дверь застряла, и никто не смог открыть аварийные выходы — вероятно, потому что сидящие рядом с ними не были проинструктированы об их использовании. Одной двери оказалось достаточно, чтобы эвакуировать несколько десятков человек, но она была полезна только тем, кто находился в передней половине самолета. Хвостовая часть, напротив, была практически полностью утрачена. Среди путаницы и дезориентации только один пассажир сумел открыть дверь и выползти наружу — все остальные, сидящие за крыльями, погибли в огне, включая двух задних стюардесс, Вивека (который был известен только по одному имени) и Лакшми Раман Ядав. Ядава впоследствии нашли все еще пристегнутой к своему месту ремнем безопасности, не сумев дотянуться до застежки, вися вверх ногами с потолка.
Единственное известное фото обломков, сделанное до тушения пожара. (Раджендра Дарда через Lokmat Times) Хотя службы экстренного реагирования прибыли на место происшествия через несколько минут, они обнаружили, что эвакуация уже завершилась, поскольку выжившие бродили рядом с горящим самолетом, а зеваки оказывали первую помощь. Из 112 пассажиров 59 выжили, вместе с двумя передними стюардессами и обоими пилотами, которые смогли выбраться через окно кабины капитана. Капитан Сингх позже утверждал, что вернулся в переднюю дверь, чтобы помочь вытащить больше пассажиров, но свидетели говорили, что он на самом деле стоял рядом в ошеломленном молчании. Среди выживших также оказался водитель грузовика, которому пришлось сделать неловкий звонок владельцу грузовика. Официальный отчет о происшествии записал их взаимодействие для истории: после того, как узнал, что грузовик был задет самолетом, владелец насмешливо ответил: «Ты что, летал!?»
Тем временем, когда репортеры и чиновники начали прибывать на место крушения, большинство раненых уже были увезены, а самолет по большей части сгорел дотла. Спасатели начали вытаскивать обугленные тела из обломков, вместе с толпой оцениваемой в 25 000-30 000 зевак, привлеченных на место столбом дыма и слухами. В конечном итоге потребовалось более одного дня, чтобы определить, что 55 человек — 53 пассажира и две стюардессы — погибли в катастрофе, в то время как 63 других выжили. Один из выживших также умер в больнице почти через месяц после крушения, что увеличило неофициальное количество погибших до 56.
Повторное происшествие с летальным исходом, вовлекающее Индийские авиалинии, возмутило индийских авиапассажиров. Среди широко распространенных жалоб на качество и безопасность государственной авиакомпании, Министерство гражданской авиации назначило почетного судью В. А. Мохта из Высокого суда Бомбея для руководства судебным расследованием обстоятельств и причин катастрофы. Специализированные следователи авиакатастроф возглавили технический анализ, в то время как регистраторы голосов в кабине и полетных данных были восстановлены, а судья Мохт и его команда собрали свидетельские показания и свидетельства экспертов, которые стали основой для окончательного отчета Мохта и его осуждающих выводов.
Ближайшей причиной крушения было, прима фации, столкновение самолета с грузовиком, которое могло произойти только в случае, если самолет не смог набрать достаточную высоту при взлете. Исследования обломков грузовика показали, что самолет столкнулся с транспортным средством на высоте 7 футов (2,1 м) над дорогой, которая сама находилась на 4,9 фута (1,5 м) ниже уровня взлетно-посадочной полосы, что означает, что за 410 футов между концом взлетно-посадочной полосы и столкновением самолет поднялся всего на 2,1 фута (0,6 м). Кроме того, свидетельские показания согласовались с тем, что самолет оторвался от земли на расстоянии 5800 футов от 6000-футовой взлетно-посадочной полосы, всего за мгновения до конца, и столкнулся с грузовиком не более чем через пять секунд после этого.
Причина задержки взлета стала центральным вопросом, с которым столкнулись следователи. Регистратор полетных данных оказался малополезным для разрешения этого вопроса, так как это примитивное устройство, записывавшее всего четыре параметра на фольгу, оказалось неисправным — были записаны только направление и вертикальное ускорение, в то время как ошибка обслуживания привела к сбою записей скорости и высоты полета. Запись вертикального ускорения подтвердила утверждение, что самолет оторвался от земли всего за несколько секунд до того, как он столкнулся с грузовиком, но без записи скорости полета нельзя было доказать, разгонялся ли самолет нормально. Исследование двигателей показало, что они работали нормально до момента столкновения, и пилоты не сообщали о каких-либо проблемах с двигателями, поэтому производительность двигателя была исключена. Но мог ли самолет быть настолько перегружен, что не мог взлететь до 5800 футов взлетно-посадочной полосы? Этот вопрос оказался гораздо более сложным.
Очевидно было с самого начала, что манифест веса и баланса рейса 491 не говорил всей правды о весе самолета. Например, из 51 пассажира, севшего в Аурангабаде, только у 7 был зарегистрирован багаж, что казалось сомнительно низким. Кроме того, если эти пассажиры летели без регистрируемого багажа, можно было бы ожидать, что их ручная кладь будет тяжелее, но использование цифр из таблицы загрузки дало средний вес ручной клади 2,6 кг, в то время как у пассажиров, высаживающихся в Аурангабаде, он составлял 10 кг. Это был явный признак того, что цифры были искусственно изменены. Чтобы узнать больше, судья Мохт попросил Индийские авиалинии предоставить оригинальную карту веса багажа, которая использовалась для заполнения манифеста, и один из сотрудников авиакомпании пообещал найти ее, но вернулся с пустыми руками. Он утверждал, что карта могла быть уничтожена через несколько дней после катастрофы, так как считалась неактуальной — но она была очевидно актуальной, учитывая, что самолет разбился, и вес мог быть фактором. Кроме того, чиновник смог найти карты веса багажа для других рейсов, вылетевших из Аурангабада в тот день, но не для рейса, потерпевшего крушение. Судья Мохт посчитал это признаком сокрытия информации и написал в своем отчете, что уничтожение карты было «очень неестественным».
Без оригинальных данных единственным способом оценить реальный вес багажа было восстановление его столько, сколько это возможно. Изучив обгоревшие обломки, следователи нашли в переднем грузовом отсеке 83 чемодана, которые остались более или менее целыми, в сумме весом около одной метрической тонны. Учитывая, что в заднем грузовом отсеке также должны были быть чемоданы, которые были слишком сильно повреждены, чтобы их можно было восстановить, реальный вес зарегистрированного багажа, вероятно, был значительно больше одной тонны, возможно, до двух тонн, что значительно превышало утвержденный манифест. Судья Мохт оценил, что вес зарегистрированного багажа превышал указанный в манифесте на 740 килограммов, плюс дополнительный вес ручной клади, что в сумме давало более одной тонны. Индийские авиалинии утверждали, что это грубое преувеличение, заявляя, что сумки были мокрыми из-за пожаротушения, но судья Мохт насмешливо отметил, что сумки взвешивали через неделю после аварии после того, как они высохли на палящем солнце Аурангабада и не могли быть мокрыми.
Далее, судья Мохт задал вопрос, повлияло ли превышение максимального взлетного веса на 1,5 тонны на характеристики взлета самолета? Сложный тест на симуляторе полетов Boeing 737-200 показал, что ответ был отрицательным. Даже с общим весом на 1,5 тонны выше рассчитанного MTOW, самолет должен был ускоряться нормально с минимальным влиянием на производительность взлета и дистанцию взлета. При всех прочих равных условиях самолет должен был оторваться от земли на отметке 4900 футов и достичь высоты не менее 35 футов над уровнем взлетно-посадочной полосы к тому времени, когда он пересек дорогу. Чтобы воспроизвести наблюдаемые характеристики взлета, потребовалось бы перегруз на 6,5 тонн выше MTOW, и просто не было никаких доказательств того, что самолет был настолько перегружен.
Адвокаты второго пилота Мохан пытались утверждать иное, отмечая, что за день до полета офис Индийских авиалиний в Аурангабаде отправил телекс в штаб-квартиру компании с предупреждением, что на рейс 491 забронировано слишком много людей и что самолет мог взять только 80 пассажиров при ожидаемых условиях. Был сделан запрос на версию 737 с более мощными двигателями, но лучший самолет так и не прибыл. Аргумент заключался в том, что вес 32 дополнительных пассажиров сверх упомянутых в телексе 80 не был включен в расчеты веса и баланса, но судья Мохт отверг это, отмечая, что указанный общий вес пассажиров явно был результатом умножения среднего веса индустрии на 112, а не на 80.
Эти данные вместе показали, что самолет был перегружен, но это не стало причиной крушения. С другой стороны, косвенно это, кажется, и стало причиной — не из-за того, как это повлияло на производительность самолета, а из-за того, как это повлияло на экипаж. Записи с регистратора голосов в кабине показали, что пилоты знали о перегрузе и были обеспокоены своей способностью достичь минимального угла набора высоты после взлета. Капитан Сингх в конечном итоге заявил, что это не будет проблемой, и, похоже, второй пилот Мохан согласилась, хотя она казалась нервной. На этом этапе эксперты предложили тревожную теорию: мог ли капитан Сингх намеренно задержать вращение для взлета, чтобы набрать больше скорости и достичь требуемого минимального угла набора высоты?
Оба пилота признали, что это была техника, которая могла бы привести к лучшему углу набора высоты при перегруженном взлете, и упражнения на симуляторе подтвердили, что задержка взлета примерно на 7 секунд могла бы привести к тому, что самолет оторвется от земли на отметке примерно 5800 футов взлетно-посадочной полосы, как это наблюдали свидетели. Оба пилота отрицали, что использовали эту технику во время аварийного полета, но судья Мохта выявил значительные доказательства обратного. Вызов «вращение» второго пилота Мохан произошел в тот момент, когда самолет, как ожидалось, достиг скорости вращения, или VR, что указывает на нормальное ускорение до этого момента. Однако данные о вертикальном ускорении указывали на то, что самолет не начал подниматься вверх до семи секунд после команды «вращение», что было весьма необычно — обычно летающий пилот начинает вращение сразу после вызова. Судья Мохта считал, что капитан Сингх намеренно удерживал самолет на земле в течение этих семи секунд, пытаясь использовать всю взлетно-посадочную полосу для набора скорости перед взлетом. Сингх возразил, что он начал вращение вовремя, но нос самолета не поднимался, указывая на некоторый вид сдвига ветра или неисправность, и второй пилот Мохан изменила свои показания, чтобы поддержать его. Однако не было доказательств наличия этих факторов, и судья Мохта отметил, что Сингх дал показания трижды ранее, не упомянув никаких трудностей с вращением, так что, вероятно, он просто оправдывался.
Кроме того, судья Мохта утверждал, что факт отсутствия у обоих пилотов выражений удивления, смущения или тревоги в течение этих семи секунд указывает на то, что маневр был, вероятно, запланирован. По его мнению, Сингх осознал наличие препятствия примерно за четыре или пять секунд до столкновения, когда он резко поднял нос, но перевернул его, испортив подъем, и самолет не смог перелететь грузовик вовремя. Сингх теперь утверждал, что начал вращение раньше, но затем увидел грузовик и на несколько секунд растерялся и растерялся, прежде чем предпринять дальнейшие действия, но судья Мохта высмеял это предположение. Если бы он уже начал нормальное вращение, когда увидел грузовик, все, что Сингху нужно было сделать, это избежать дальнейшего вращения, и самолет поднялся бы достаточно, чтобы избежать его. Кроме того, оба пилота утверждали, что увидели грузовик за четыре или пять секунд до столкновения, что означало бы шесть или семь секунд после команды «вращение», ровно тогда, когда, по мнению судьи Мохта, Сингх фактически начал вращение, а не раньше.
В итоге судья Мохта постановил, что капитан С. Н. Сингх «сознательно, но безрассудно» удерживал самолет на земле неразумно долго, затем использовал неправильную технику вращения, что прямо привело к неудаче самолета в преодолении препятствия. Он также указал на ужасающую учебную запись Сингха, которая показала, что у него были серьезные недостатки в знаниях и умениях. Эти недостатки были очевидны в суде, где судья Мохта написал, что Сингх был «медленным и неясным свидетелем», который «тратил время даже на ответы на простые вопросы», и что его «способность понимать вопросы», его способность «формулировать... ответы» и его «уровень профессиональных знаний и уверенности» были очень плохими. Судья Мохта эффективно заключил, что Сингх не был достаточно умным, чтобы быть капитаном на Boeing 737, и что авиакомпания не должна была продвигать его через обучение на повышение, учитывая его трудности. Несмотря на то, что он явно не был готов к роли командира воздушного судна, Индийские авиалинии просто продолжали проводить с ним занятия LOFT, пока он не сдал проверку в полете, не останавливаясь, чтобы подумать, стоит ли достигать этой цели.
Судья Мохта проявил гораздо большее сочувствие к положению второго пилота Маниши Мохан. Хотя она неоднократно меняла свои показания, чтобы поддержать то, что говорил капитан Сингх, Мохта отнес это к простому нежеланию свидетельствовать против коллеги, пишущего, что ее лояльность «стоит того, чтобы ее оценить» как человеческое качество, но это не служило общественным интересам. «Общественные интересы должны были преобладать над другими личными соображениями. Но идеал не всегда практичен в жизни», — написал он.
На самом деле, доказательства показывают, что Мохан никогда не была согласна с планом Сингха, и, вероятно, пыталась вмешаться несколько раз, но ее отвергали. Градиент власти в кабине был крутым, не только потому, что Мохан была неопытной, но и потому, что она была женщиной в то время, когда подавляющее большинство пилотов в Индии были мужчинами. Конфронтация с капитаном Сингхом могла заработать ей репутацию «трудной», что до сих пор является проблемой для женщин в авиации, и после крушения ее нежелание свидетельствовать против капитана, который, как она почти наверняка знала, был не прав, подчеркнуло ее постоянную зависимость от благосклонности корпоративной иерархии.
Обложка окончательного отчета судьи Мохты. (DGCA Индия) В заключении, одним из критических вопросов оставалось: почему грузовик находился так близко к взлетно-посадочной полосе во время взлета самолета? Безусловно, его присутствие нарушало пределы очистки препятствий. По всему миру, включая Индию, действуют правила, требующие устранения или минимизации любых препятствий, которые выступают в зону очистки препятствий, определенную как плоскость с уклоном 2%, начиная от чистой полосы в конце взлетно-посадочной полосы. Поскольку дорога находилась всего в нескольких десятках метров от конца чистой полосы, 11-футовый грузовик превышал высоту зоны очистки препятствий на 7,1 фута и не должен был быть допущен к проезду перед взлетающим самолетом.
Следователи обнаружили, что с 1975 по 1985 год на дороге Beed Road были установлены ворота для блокировки движения во время движения воздушных судов, но примерно в 1985 году их демонтировали и не заменили. Несмотря на это, на картах препятствий для аэропорта Аурангабад все еще указывалось, что регулирование движения осуществляется, и никакой документации, доступной для экипажей воздушных судов, не указывало на наличие препятствий на взлетно-посадочной полосе 09. Судья Мохта отметил, что удаление транспортных барьеров произошло примерно в то время, когда ответственность за аэропорт была передана от DGCA к вновь созданному Национальному управлению аэропортов (NAA), и предположил, что необходимость регулирования движения на дороге Beed Road каким-то образом была упущена во время передачи. Кроме того, DGCA не обновило карты препятствий, потому что NAA никогда не сообщило, что регулирование движения прекратилось. Однако показания чиновников NAA выявили, что они на самом деле были хорошо осведомлены о том, что движение на дороге нарушает пределы очистки препятствий как минимум за год до аварии. В апреле 1992 года обследование препятствий в аэропорту Аурангабад обнаружило эту проблему, и обследователи сообщили об этом NAA, которое юридически несло ответственность за устранение или минимизацию препятствия. Либо должно было возобновиться регулирование движения, либо должно было быть выпущено уведомление для летчиков (NOTAM) с предупреждением о опасности, но NAA не сделало ни того, ни другого. Видимо, ничего не делать было внутренним «решением по политике» неправильно осведомленных чиновников, которые считали, что препятствие было «незначительным» и не имело значения. Конечно, присутствие грузовика на дороге Beed Road во время нормального взлета не представляло бы реальной опасности, но консервативные пределы очистки препятствий предназначены для учета аномальных взлетов, и игнорирование их удалило критический слой избыточности. Эта короткозорость имела смертельные последствия. Если бы NAA просто выполнило свою работу и соблюдало правила, рейс 491 не разбился бы, и 56 человек все еще были бы живы.
В попытке оправдать это очевидное халатное отношение, старший аэродромный диспетчер аэропорта Аурангабад заявил, что он осведомлен о проблеме и о своей ответственности за информирование пилотов о любых препятствиях, но что его обязанности заканчиваются на границе аэропорта, и поэтому дорога Beed Road не была его заботой. Это противоречило всем юридическим прецедентам, а также здравому смыслу, и было отвергнуто судом. Препятствия рядом с взлетно-посадочной полосой явно представляют интерес независимо от того, находятся ли они внутри или за пределами границы аэропорта.
Судья Мохта также критиковал группу пилотов Индийских авиалиний по той же причине, отмечая, что многие пилоты были осведомлены о препятствии, создаваемом движением на дороге Beed Road, включая капитана Сингха, но никому в компании не было дела до того, чтобы поднять этот вопрос. "Цена равнодушия и безразличного отношения может быть велика", — написал судья, нацеливаясь на всех, кто молчал. Затем, расширяя свою критику, он обвинил почти каждого человека и агентство, участвовавшие в процессе, от NAA до Индийских авиалиний и до капитана Сингха, в передаче ответственности и отсутствии трудовой этики или чувства долга. Его разочарование и моральное возмущение нашли отражение в первой строке его окончательного отчета, где он просто написал: "Эта авария была невероятной".
Судья Мохта ввел свой отчет с изрядной долей литературного изящества. (DGCA Индия) В итоге судья Мохта выявил множество недостатков в авиационной отрасли Индии и выдвинул 25 рекомендаций, направленных на их устранение. Он отметил, что стюардессы Индийских авиалиний не проходили обучение по имитации аварийных эвакуаций, что, по его мнению, следует исправить, и выразил предположение, что ношение сари женщинами-стюардессами может мешать их обязанностям в чрезвычайных ситуациях. Затем он призвал к лучшему соблюдению максимальных размеров и веса ручной клади; рекомендовал, чтобы инструктаж пассажиров, сидящих у аварийных выходов, проводился «строго»; и предложил лишить капитана Сингха его звания и приостановить его лицензию на три года. Он также рекомендовал улучшить коммуникацию между DGCA, NAA и авиакомпаниями; уделять больше внимания продвижению пилотов, которые испытывают трудности с обучением на командные должности; обновить пассажирские удобства в аэропорту Аурангабад; и разработать лучший механизм для реализации ранее принятых рекомендаций. И, возможно, самое важное, он предложил увеличить длину взлетно-посадочной полосы аэропорта Аурангабад на 3000 футов, переместить дорогу Beed Road и возобновить регулирование движения до тех пор, пока работы не будут завершены.
Глядя на аэропорт Аурангабад сегодня, очевидно, что все эти последние рекомендации были действительно выполнены. Взлетно-посадочная полоса в Аурангабаде теперь имеет длину 9000 футов и обширные чистые зоны на обоих концах, которые, похоже, полностью соответствуют международным стандартам. Старая дорога Beed Road была значительно сдвинута и теперь находится в 1700 футах за пределами взлетно-посадочной полосы. Также она больше не является важной магистралью: Аурангабад и Бид теперь соединены современной автострадой, а бывшая дорога Beed Road превратилась в тихую сельскую дорогу. Аэропорт также теперь оснащен современным терминалом с двумя телескопическими трапами и расширенной апроном, при этом планируется дальнейшее расширение в будущем для удовлетворения растущего населения Аурангабада и увеличения туризма.
Аурангабад, как это выглядит сегодня. (Бхимачи Пуньяи) Развитие в Аурангабаде является примером более широких тенденций по всей Индии за последние три десятилетия. Хотя Индия по-прежнему остается бедной страной, так многое изменилось, что условия 1993 года кажутся почти непонятными. Как миллионы людей вырвались из крайней нищеты, авиационная промышленность Индии поднялась вместе с ними: прошли те дни, когда древний Boeing 737–200 мог столкнуться с грузовиком, проезжающим мимо конца взлетно-посадочной полосы, как будто никто не задумывался о его присутствии. Эти дни принадлежат другой эпохе. И хотя авиационная безопасность в Индии несовершенна, она гораздо лучше, чем раньше, с всего двумя смертельными авариями за последние 13 лет. Эти аварии были почти идентичны, как я обсуждал в своей статье о крушении рейса Air India Express 1344 в 2020 году, что подчеркивает неотзывчивость индийских авиационных властей. Но тот факт, что не было больше аварий, ясно указывает на то, что был достигнут прогресс, хотя работа все еще должна быть выполнена во многих областях. Возможно, помогает тот факт, что Индийские авиалинии, поведение которых так критиковалось в отчете судьи Мохты, были поглощены Air India в 2007 году. Тем не менее, к тому времени плохая репутация компании в области безопасности уже была исправлена, так как рейс 491 оказался последней смертельной аварией авиакомпании. В конце концов, казалось, что масштабы халатности больше не могли быть игнорированы.