Так как эта статья может спровоцировать волну самолечения, то я сразу поясню: ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ. Статья предназначена для взрослых пациентов (18+). Лечение анемии у детей отличается по тактике и дозировкам.
В этой статье отвечаю на вопросы:
- Как убедиться, что анемия не вернется?Важные факты про препараты железа
- Какое лекарство выберет доктор?
- Можно ли сразу сделать капельницу с железом?
- Какую дозу железа выберет доктор?
- Нужно ли принимать таблетки железа каждый день?
- Как долго нужно принимать железо?
- Какие “добавки” нужны, чтобы железо лучше усваивалось?
- Что может помешать усвоению железа?
- Поможет ли мне питание?
- Что про хелатное железо и БАДы?
- Можно ли ставить железо внутримышечно?
- Как доктор поймет, что железо помогает?
Это самый типичный диалог между врачом и пациентом, из которого можно сделать три вывода:
- пациент врачу не нужен
- железодефицит или анемию он так и не вылечит
- состояние здоровья продолжит ухудшаться
Препараты железа сильно отличаются друг от друга, у них разные составы, дозировки и добавки. Как же сделать правильный выбор? Действительно ли хватит месяца, чтобы вылечиться?
Вам потребуется знать про препараты железа пару фактов:
- Все препараты железа делятся на двухвалентные и трехвалентные. Также они делятся на таблетки, капсулы, растворы, сиропы и капли. И еще капельницы.
- Считается, что двухвалентные всасываются в кишечнике в 40 раз быстрее, чем трехвалентные, следовательно они эффективнее. Но трехвалентные при этом имеют меньше побочных эффектов.
- Почти все препараты железа имеют разные дозировки - от 40 до 150 мг в одной таблетке (капсуле, ампуле и тд).
- Препараты железа могут иметь разные составы (с витаминами, полезными кислотами и минералами).
- Не все препараты железа согласно их инструкции подходят для лечения железодефицитной анемии (а только для дефицита железа при нормальном гемоглобине) и не все могут использоваться на грудном вскармливании.
Двухвалентные: Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферретаб, Тотема, Фенюльс
--------------------------------------------------------------------------------
Трехвалентные: Феррум Лек, Мальтофер, Ферлатум (и Ферлатум Фол), Ферромальт
Какое лекарство выберет доктор?
Что говорят клинические рекомендации?
“Исследования последних лет доказали, что эффективность пероральных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа одинакова”. Выбираем любой?
Что говорит доктор?
Скажу, что на практике лично я вижу огромную разницу между двухвалентными и трехвалентными препаратами железа. Почему в этом случае величайшая доказательная медицина не работает?! Группы моих пациентов не укладываются в выборки представленных исследований. Двухвалентные препараты дают эффект от лечения ЧАЩЕ и БЫСТРЕЕ. От трехвалентных эффект можно ждать месяцами (не только в плане роста гемоглобина, но и в плане улучшения самочувствия).
Поэтому, я начинаю с двухвалентных препаратов. Они все близки по эффективности, но про каждый препарат отдельно я расскажу в курсе про железодефицитную анемию. Готовим.
Но, если пациент ранее уже пробовал двухвалентные препараты железа и плохо их переносил (запоры, изжога, спазмы, боли в желудке или кишечнике), то лечение можно продолжить трехвалентными препаратами, посмотреть на переносимость, и если и те переносятся плохо, то подумать про внутривенное железо.
Можно ли сразу сделать капельницу с железом?
Что говорят клинические рекомендации?
“Применение внутривенных препаратов железа показано пациентам
с расстройствами всасывания (например, из-за обширной резекции кишечника)
с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
синдромом мальабсорбции
с хронической болезнью почек
в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа (например, перед большими оперативными вмешательствами)”
От себя добавлю - особенно важно быстро восполнить запасы железа или вылечить анемию перед родами!!! Сроки определяются индивидуально.
Что говорит доктор?
Обычно в России боятся внутривенного железа из-за риска аллергических реакций. 1% пациентов может с ними столкнуться. Частота крапивницы или анафилактического шока согласно инструкции возникает с частотой 1 на 1000 - 10 000 введений. За 5 лет практики я видела 3 аллергии (2 из них кожные крапивницы). На антибиотики аллергические реакции возникают гораздо чаще, но их почему-то ни врачи, ни пациенты не боятся. Я однозначно ЗА капельницы тогда, когда они нужны.
Но, бывают ситуации, которые не укладываются в показания клинических рекомендаций. Например, есть группа пациентов, которые забывают пить таблетки и не могут сохранить свою приверженность к лечению. Есть пациенты, которые не готовы тратить время на длительное лечение. И мы не можем их бросить и сказать “забываешь, не хочешь - сам виноват”. Нет. Мы понимаем многозадачность повседневности, понимаем, как легко все забывать и не успевать. Понимаем ценность времени. Поэтому, обсудив все нюансы, проговорив в цифрах частоту аллергии, под запрос пациента я иду ему навстречу.
Так делают многие врачи. И даже те, кто на публику говорит о том, как важно до последнего топить за таблетки, даже самые доказательные врачи. Я видела ваши заключения, коллеги, я все знаю 🙂
А еще есть ситуации, когда сильно страдает качество жизни - например, пациент столкнулся с выпадением волос, или чувствует из-за анемии выраженную слабость, которая не позволяет ему заниматься бытовыми делами или ходить на работу - это своего рода тоже показание к тому, чтобы БЫСТРО восполнить запасы железа и подумать про капельницу, даже если гемоглобин не критично низкий, а иногда и вовсе только при дефиците железа.
И естественно мы сразу обратимся к капельницам, когда есть активные заболевания желудка или кишечника (гастрит, язвенная болезнь), чтобы не усугубить ситуацию.
Какую дозу выберет доктор?
Что говорят клинические рекомендации?
В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА (анемии) составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день.
Что говорит доктор?
Что рекомендации ВОЗ и инструкции к препаратам не совпадают. Иногда в инструкции к железу мы видим, что доза может достигать 300 мг в сутки, а не 120. ЛОЛ.
Но, в рекомендациях звучит слово “оптимальная” доза железа. А значит, есть доза и индивидуальная и та, что сформирована личным клиническим опытом врача.
Обратите внимание, что дозы у всех препаратов железа разная!
Например, препарат Ферретаб содержит: железа фумарат 163,56 мг (эквивалентно 152,1 мг сухого вещества, эквивалентно 50 мг железа). Итого 50 мг железа в 1 таблетке. То есть, режим 1 таблетка 2 раза в день может не сработать для пациента.
А в 1 таблетке препарата Сорбифер 100 мг двухвалентного железа. И одной таблетки не хватит, и две уже многовато. Но, скажу честно, 200 мг железа в среднем прекрасно переносятся пациентами, а вот при лечении анемии от 1 таблетки эффекта можно и не увидеть.
Инструкция к препарату Ферлатум гласит, что для лечения анемии можно использовать всего 2 флакона препарата в сутки, а это всего 80 мг железа. С этим препаратом на практике все 50/50. Есть пациенты, которые никак не отвечают на лечение препаратом, а есть такие, кто на 80 мг прекрасно излечивается от анемии.
Какой делаем вывод? Иногда препараты железа нужно пробовать! И подбирать под пациента индивидуальное лекарство и дозу. Лучшего лекарства нет, но теперь Вы знаете, что есть алгоритм выбора.
Нужно ли принимать таблетки железа каждый день?
Что говорят клинические рекомендации?
“В настоящее время накапливаются доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов”.
Что говорит доктор?
Что могу подписаться под всем вышесказанным. Такие режимы особенно спасают тех пациентов, кто плохо переносит железо. При переходе на режим 1 день пьем таблетки/1 день перерыв - побочные эффекты становятся гораздо меньше или вовсе исчезают. И СНОВА скажу, что есть пациенты, для которых работает схема “каждый день” - тут тоже индивидуальное решение для каждого. Как правило, за месяц лечения удается определиться и с режимом приема и с выбором препарата. Для железа это нормальная история. НО ТАКАЯ ТАКТИКА ПОДХОДИТ НЕ ВСЕМ!
Как долго нужно принимать препарат железа?
Что говорят клинические рекомендации?
“Длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения”
“Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев”.
Что говорит доктор?
Что клинические рекомендации лукавят, либо написаны не четко. Потому что чуть ниже авторы добавляют, что: “Восполнение железа в депо происходит через 3-6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации ферритина (более 30 нг/мл).
То есть, если пролечиться месяц или два, то анемия однозначно вернется, так как хорошее депо железа не сформируется!!! Все эти разговоры про “попить железо месяц” это ваша гарантия на повторение анемии, на ухудшение здоровья.
Какие доктор назначит добавки к железу, чтобы оно усвоилось лучше?
Что говорят клинические рекомендации?
“Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов”.
Что говорит доктор?
НАКОНЕЦ-ТО!!! Я согласна с рекомендациями. На практике, при добавлении адекватных доз витамина С, витаминов группы В (фолиевой кислоты, как правило), процесс восстановления гемоглобина происходит быстрее. Быстрее образовываются в костном мозге красные клетки крови. Раньше в ведущем гематологическом журнале “Blood” от Американской ассоциации гематологов я ни раз видела фразы по типу “большая часть врачей добавляет к лечению фолиевую кислоту, это улучшает клинический ответ на лечение”. В общем, не с потолка взято. Костный мозг скажет “спасибо!” за допинг для фабрики эритроцитов.
Что может помешать усвоению железа?
Что говорят клинические рекомендации?
Ничего.
Что говорит доктор?
Очень много факторов могут помешать усвоению.
- Продукты: соевый белок, фитаты, кальций, пищевые волокна и полифенолы (вещества, содержащиеся в бобах, орехах, чае и кофе)
- Проще говоря, если вы позавтракали сыром тофу, орехами, молочными продуктами и следом приняли железо - его усвоится очень малая часть или не усвоится совсем. Но отказываться от этих продуктов на период лечения не стоит. Интервал между такой пищей или чаем и кофе должен составлять хотя бы 3 часа.
- Другие лекарства. Препарат железа нельзя совмещать с кальцием, цинком, магнием, препаратами, подавляющими секрецию желудочного сока (омепразол и аналоги) или препаратами алюминия (например, гевискон). Интервал также должен составлять 3 часа. Как правило, в инструкции к препарату железа есть полный список - с чем совмещать его не стоит.
- Болезни кишечника и паразитарные инвазии.
Поможет ли мне питание вылечить анемию?
Что говорят клинические рекомендации?
“Проблема дефицита железа – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА и латентного дефицита железа – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте.”
НО. Непосредственно при лечении уже развившейся анемии и дефицита железа “ДИЕТОТЕРАПИЯ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ”.
Что говорит доктор?
Что нужно съедать без шуток полведра говядины в сутки, чтобы дать столько железа, сколько нужно для лечения анемии. Или много мешков яблок.
Однако, начать путь к формированию здорового питания - важно. Организму нужно много белка для восстановления, много витаминов. Питание просто должно стать адекватным. Не нужно мучать себя гречкой и гранатовым соком. Там не много железа. Нужно включить в рацион овощи и фрукты на ежедневной основе, белок и полезные жиры.
Сколько яблок съесть? Сколько мяса нужно? 🤩
❤️Мы знаем, что для лечения анемии оптимальная доза железа согласно стандарту ВОЗ - 120 мг/сутки
❤️Для лечения дефицита железа - 60 мг/сутки
🔜Содержание железа в яблоках равно 0,12 мг на 100 грамм
В 1 кг яблок 1,2 мг железа
120 мг железа примерно в 100 кг яблок
🔜Содержание железа в говядине равно 2,7 мг на 100 грамм
в 1 кг говядины 27 мг железа
120 мг железа примерно в 4 кг говядины
🔜Для достижения оптимальной дозировки железа в сутки человеку требовалось бы съесть 4 кг говядины или 100 кг яблок. Не надо так, это не полезно ☠
Да и где гарантии, что купленный вами продукт содержит все в должном количестве? И что после обработки пищи этого содержимого остается столько же?
Дозу железа невозможно банально точно рассчитать в продуктах. Но можно в таблетках 🪄
"Но ведь яблоки темнеют! Там явно много железа!!!"
А вот и нет. Яблоки темнеют не из-за железа. Когда мякоть яблок контактирует с кислородом, активируется фермент полифенолоксидаза, которая реагирует с фенольными соединениями, содержащимися в яблоках. В результате образуются новые соединения - о-хиноны. И уже когда они реагируют с аминокислотами или яблочными белками, то образуются полимерные цепочки коричневого цвета.
А что про хелатное/легкодоступное железо?
Что говорят клинические рекомендации?
Тут буду кратка - БАДы и хелатное железо не рекомендуется в лечении дефицита железа и в лечении анемии. Но→
Что говорит доктор?
Что в одной капсуле хелатного железа 17-28 мг железа. Даже если все 28 мг усвоятся, этого все равно не хватит для полноценного лечения. Если вы уперлись в желание пить только БАДы, то хотя бы рассчитайте нужное количество капсул, пжлст.
У меня всегда есть пациенты, которые свято верят только в ХелатЖелезо, только в Солгар или Нау, только в “особенные” формы. Я их не ругаю и не кручу пальцем у виска, не отбираю БАДы в случае лечения дефицита железа или анемии легкой степени. Мои нервы мне дороже. Я объясняю, что у этих добавок нет исследований по эффективности и порой по безопасности, но всегда даю время, чтобы человек убедился в отсутствии результата. Однако, однажды ко мне пришла девушка, которая полгода работала с нутрициологом. На двух капсулах хелатного железа в сутки она все же вышла из анемии (с гемоглобином 84 изначально!) за полгода. Гемоглобин наконец-то достиг нормы через 6 месяцев, но так и не сформировалось хорошее депо железа. Поэтому анемия вернулась через год. Ожидаемо. Совсем гнобить эти формы железа я не буду, так как коллеги иногда видят нормальные результаты на всех этих добавках, а к БАДам обращаются лишь по тому, что люди их действительно лучше переносят, а от капельниц до последнего отказываются.
Внутримышечные уколы железа можно?
Что говорят клинические рекомендации?
“Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза (отложения железа в коже) и опасности развития инфильтратов (воспаления), абсцессов и даже миосаркомы (онкологии) в месте введения”.
Что говорит доктор?
Я просто иногда удивляюсь, что внутримышечное железо до сих пор активно используется в практике. Каждый день вижу, как мои коллеги это делают. Эй, вы чего??? Миосаркома!!! Коричневые пятна на ягодицах на ближайшие 10 лет!!! В общем, не рекомендую.
Хотя, с пониманием отношусь к теме внутримышечного железа в случае пожилых пациентов, у которых нет венозного доступа. Также допускаю мысль, что врачи порой просто вынуждены ставить внутримышечное железо в стационарах, когда другого вида лекарств у них нет.
Как доктор поймет, что лечение помогает?
Что говорят клинические рекомендации?
- Критерии эффективности на самом деле четко прописаны:
- Повышение ретикулоцитов (молодых клеток крови) на 7-10-й день от начала лечения. Количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3% или 20-30) по сравнению с их количеством до начала лечения;
- Повышение концентрации гемоглобина к концу 4-й недели лечения на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;
- Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 мес. от начала лечения;
Что говорит доктор?
Понятно будет по анализам и по самочувствию. Если откровенно, то, первую оценку на лечение (сдать общий анализ крови и ферритин) в случае анемии легкой степени или средней степени можно выполнить через 1 месяц от начала лечения. Ретикулоциты у всех начинают расти на разные дни от начала терапии. В случае ведения пациента с тяжелой анемией я делаю первую оценку уже через 7-10 дней (смотрю за уровнем гемоглобина), чтобы убедиться, что лечение помогает и гемоглобин не становится ниже и ничего не угрожает жизни пациента. Это моя личная перестраховка. Пациенты, как правило, идут на встречу такой тактике.
А вот другой пример - в США оценивают эффективность лечения через 2 недели от начала - если гемоглобин вырос за 2 недели на 10 и более единиц - терапию оценивают как эффективную. Если прироста нет - нужно менять препарат или думать про капельницу. Там как-то никто не ждет и не сюсюкает, в общем. Вялые работники им не нужны. ОткАпали и жизнь для пациента заиграла красками.
Как мне убедиться, что анемия не вернется?
Что говорят клинические рекомендации?
“По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии”
Что говорит доктор?
Всегда есть шанс, что она вернется, если вы забьете на поддерживающие курсы и контроль анализов.
“Что еще за поддерживающие курсы? В рекомендациях такого нет!“
В рекомендациях нет, а в жизни есть практика. Например, для женщин, у которых анемия была вызвана обильной менструацией, даже через полгода лечения мы рекомендуем поддержку препаратами железа на период менструации, чтобы своевременно компенсировать потери. Конечно важно, чтобы за это время женщине помог гинеколог, иначе лечение не поможет. Ну и при других провоцирующих факторах (операция, беременность, длительные инфекционные заболевания) я всегда рекомендую поддержку железом.
Каждый месяц я не заставляю пациентов контролировать гемоглобин. Но раз в три месяца, а далее раз в полгода мы смотрим общий анализ крови и ферритин, а также другие анализы по показаниям. Главное - не пропустить момент, когда показатели снова по какой-то причине “идут вниз”. У большинства пациентов, если ликвидирована причина анемии и проведен полноценный курс лечения, рецидивы не случаются