У 8-10% пациенток, перенёсших гинекологическую операцию, возникают инфекционные осложнения.
К инфекциям области хирургического вмешательства относят: инфекции в разрезе, органе или послеоперационном пространстве.
Послеоперационные инфекционные осложнения являются причинами длительного пребывания пациента в стационаре , дополнительного медицинского вмешательства, нахождения пациенте в палате интенсивной терапии и более высокой смертности.
Развитие послеоперационных инфекционных осложнений зависит от многих факторов, таких как: собственный уровень микробиологической обсеменённости, характера хирургической процедуры и индивидуальных особенностей пациента.
В гинекологии эти микроорганизмы представлены в основном аэробными грамположительными кокками (напр. стафилококк ), но если операция проводится вблизи паха или промежности, то есть риск инфицирования фекальной флорой (анаэробными микроорганизмами).
Лапаротомии и лапароскопии в гинекологии, при которых нет проникновения во влагалище, классифицируются как чистые процедуры, тогда как такие процедуры, как гистеросальпингография (ГСГ), соногистерография, установка внутриматочной спирали (ВМС) и биопсия эндометрия считаются чисто-контаминированными процедурами.
Дополнительные факторы, связанные с оперативным вмешательством, такие как длина хирургического разреза, антисептика кожи, предоперационное бритье, продолжительность операции, вентиляция в операционной, недостаточная стерилизация инструментов, использование инородных материалов, дренажи и хирургическая техника также могут увеличить риск инфекций области хирургического вмешательства.
Кроме того, при оценке риска инфекционного осложнения, следует учитывать состояние иммунной системы пациента. Хронические заболевания, недостаточное питание, гипергликемия, ожирение, курение, длительный прием иммунодепрессантов, а также наличие дополнительной инфекции – все это ослабляет иммунный ответ и, следовательно, увеличивает риски инфекционных осложнений.
Хирургическая антибиотикопрофилактика назначается с целью предотвращения
появление инфекции в области хирургического вмешательства. Профилактика заключается в снижении колонизационного давления микроорганизмов, занесенных в организм. Следует подчеркнуть, что профилактические антибиотики не стерилизуют ткани, а также не лечит уже существовавшую инфекцию.
Целью данного обзора является оценка и сравнение рекомендаций из международных руководств по использованию антибиотиков в предоперационном периоде.
Вагинальная, абдоминальная или лапароскопическая гистерэктомия.
✅Пациентки, которым предстоит вагинальная, абдоминальная или лапароскопическая гистерэктомия, должны получить однократную дозу антимикробной профилактики. Антибиотик выбора варьируется в зависимости от разных рекомендаций.
🔹 Использование цефалоспоринов первого или второго поколения (цефазолин, цефамандол и цефуроксим) рекомендованы ACOG, SOGC, SFAR, SIPGWW.
🔹RANCOG и руководство по хирургической антибиотикопрофилактике в женском отделении Парквилля и в Сандрингеме предлагают добавить метронидазол к цефазолину в качестве антибиотика.
🔹Более того, применение цефазолина можно заменить аминопенициллином с ингибитором β-лактамазы, таким как амоксициллин-клавулановая кислота SEIMC, ERAS.
✔️Согласно другим рекомендациям, антибиотикопрофилактику следует дифференцировать в зависимости от типа гистерэктомии.
🔸HSOG предлагает использовать цефалоспорин первого/второго поколения или амоксициллин-клавулановую кислоту для абдоминальной гистерэктомии и цефалоспорин первого поколения (цефазолин) для лапароскопической и вагинальной гистерэктомии.
Лапаротомия без проникновения в кишку или влагалище.
Лапаротомия без входа в кишку или влагалище считается чистой процедурой. Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи не рекомендует проводить антибиотикопрофилактику при чистых операциях, за исключением случаев, когда они предполагают установку протеза или имплантат .
🔹По данным ACOG, однократная доза антибиотикопрофилактики (в/в введение 2 г цефазолина) может быть применена, основываясь на небольшие данные о пользе.
✅RANCOG и Руководство по хирургической антибиотикопрофилактике в женских клиниках в Парквилле и в Сандрингеме предлагают использовать цефазолин 2г в/в в сочетании с метронидазолом 500 мг в/в для больных с серьёзными операциями на брюшной полости в анамнезе.
Лапароскопия без проникновения в кишечник или влагалище.
Процедура считается чистой. Антибиотикопрофилактика не рекомендована.
Диагностическая или оперативная гистероскопия.
▪️Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при рутинных гистероскопических процедурах у женщин без факторов риска.
▫️В «Руководстве по хирургической антибиотикопрофилактике» в Парквилле и Сандрингеме назначается азитромицин для пациентов с расширенными маточными трубами или воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе.
Гистеросальпингография.
▪️Регулярное применение антибиотикопрофилактики не рекомендуется пациентам, перед гистеросальпингография без каких-либо факторов риска.
▫️С другой стороны, антибиотики следует начинать, если в анамнезе имеются воспалительные заболевания органов малого таза или фаллопиевы трубы на момент процедуры считаются аномальными (например, расширенными).
В таких случаях следует назначать доксициклин или азитромицин 1г перорально.
Установка внутриматочной спирали.
▪️Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при рутинном введении внутриматочной спирали.
Конизация шейки матки.
▪️Антибиотикопрофилактика не рекомендуется, если нет дополнительных факторов риска инфицирования.
Выскабливание полости матки и вакуум аспирация.
▫️ACOG предлагает использовать профилактические антибиотики у пациенток, с выскабливанием полости матки при искусственном аборте и прерывании беременности.
Антибиотик выбора — доксициклин (рекомендуется однократная доза 200 мг за 1 час до маточной аспирации). Метронидазол является препаратом второй линии.
▫️Использование профилактики также поддерживается RANCOG, SOGC и
ГСОГ для пациенток, которые не прошли адекватного обследования перед хирургическим прерыванием беременности.
Антибиотик выбора – доксициклин; рекомендуемая доза составляет 100 мг перорально перед процедурой и 200 мг перорально после процедуры.
после процедуры.
Альтернативные схемы:
▫️прием 400 мг доксициклина перорально за 10–12 ч до процедуры
▫️или 2 г метронидазола перорально в сочетании с 1 г азитромицина перорально перед процедурой пациентам с высоким риском инфицирования
▫️или 400 мг метронидазола до и повторить дозу через 4 и 8 часов после процедуры.
SEIMC и AEC для пациентов, перенесших искусственный аборт или послеродовое выскабливание полости матки, рекомендуют использовать доксициклин 100 мг перорально или внутривенно перед процедурой.
Альтернативный вариант:
▫️применение азитромицина по 1 г перорально или внутривенно в сочетании с метронидазолом 500 мг перорально.
▪️SOGC не поддерживает назначение профилактических антибиотиков для снижения инфекционной заболеваемости после хирургического вмешательства по поводу спонтанного или неполного аборта.
▪️SFAR не поддерживает использование антибиотикопрофилактики перед хирургическим прерыванием беременности.
Биопсия эндометрия.
▪️Антибиотикопрофилактика не рекомендуется.
Вульвэктомия.
▫️Учитывая высокую вероятность инфекционных осложнений, целесообразно назначать однократную дозу антибиотика.
ACOG классифицирует эту процедуру как чистую-загрязненную и рекомендует 2 г цефазолина внутривенно.
Урогинекологические процедуры
▫️Руководство по профилактике инфекционных осложнений в Парквилле и Сандрингеме рекомендует применение 2 г цефазолина в сочетании с 500 мг метронидазола .
▫️При трансвагинальной установке слингов ACOG и SOGC предлагают 2 г цефазолина внутривенно; SFAR рекоммендует применения 2 г аминопенициллина с клавулановой кислотой внутривенно.
В протоколах ERAS говорится, что доказательств недостаточно для вынесения конкретных рекомендаций.
Учитывая это, 93% опрошенные хирурги сообщили об использовании антибиотикопрофилактики.
▫️По данным ACOG, пациентам, которым предстоит передняя или задняя кольпорафмя, может быть рекоммендована антимикробная профилактика, поскольку хирургическая рана, образовавшаяся в результате разреза влагалищного эпителия классифицируют как чистая-контаминированная.
Однако ERAS не может предоставить достаточно доказательств для вынесения конкретных рекомендаций.
Что касается женщин без дополнительных факторов риска, подвергающихся цистоскопии, антибиотикопрофилактика не рекомендуется при условии, что у них отрицательный результат посева мочи.