Аннотация
Цель
Целью данного исследования заключалась в изучении взаимосвязи между состоянием пародонта, потерей зубов и диабетом среди взрослых жителей Ирландии в возрасте 50 лет и старше.
Методы
Из респондентов, присутствовавших на 3-й волне Ирландского продольного исследования старения (TILDA), была отобрана оппортунистическая выборка для обследования состояния полости рта. Критерии обследования полости рта использовались в предыдущих ирландских исследованиях и в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Что касается диабета, то для этой же группы с третьей по пятую волну (TILDA) использовались данные, полученные на основе собственных сообщений и объективного анализа. Для оценки взаимосвязи между потерей зубов и возникновением диабета использовался мультиномиальный регрессионный анализ с контролем других ковариаций.
Результаты
Из 3111 человек, которым было предложено пройти оценку состояния полости рта, было обследовано 2539. Для целей анализа из выборки были исключены взрослые в возрасте до 50 лет (n = 31) и лица с неполным анализом состояния здоровья полости рта (n = 4). Окончательная выборка состояла из 2504 человек, что соответствует 80,5%. Среди исследуемой выборки 9,9% (n = 249) были эдентатами; 35,7% (n = 895) имели 1—19 зубов и 54,4% (n = 1360) имели ≥20 зубов. Из выборки в 2504 взрослых 2358 человек имели результаты HbA1c, и 8,4% (n = 198) из них страдали диабетом в соответствии с критериями TILDA. Мультиномиальный регрессионный анализ показал, что диабет был связан с потерей зубов. Диабет на третьей волне был связан с более высокой частотой потери зубов (PR / коэффициент распространенности 2,12, 95% CI 1,27—3,52) по сравнению с наличием ≥20 зубов, при этом контролировалось влияние возраста, пола, уровня образования, района проживания, индекса массы тела (ИМТ) и курения. Кроме того, наличие 1—19 зубов на 3-й волне было связано с возникновением диабета в течение четырех лет наблюдения (ОR 1,94, 1,00—3,75). В данной выборке не было обнаружено доказательств связи между диабетом и пародонтальным статусом.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что диабет связан с потерей зубов и что эта связь может быть двусторонней среди проживающих в обществе взрослых в возрасте 50 лет и старше в Ирландии, но они не подтверждают связь между диабетом и пародонтальным статусом в этой выборке.
Ключевые слова
пародонтология, диабет, исследования, ageing, dentistry, diabetes, mellitus, periodont, prediabetes, tooth
1. Введение
(с таблицами вы можете ознакомиться здесь, PDF, 10,2 МБ)
По оценкам, от заболеваний полости рта во всем мире страдают почти 3,5 миллиарда человек, и многие из них имеют общие факторы риска с другими основными неинфекционными заболеваниями. Взаимосвязь между здоровьем полости рта и системными заболеваниями изучалась на протяжении многих лет, и важность этой взаимосвязи была одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Некоторые заболевания полости рта и системные заболевания не только имеют общие факторы риска и показатели риска, но также существуют патофизиологические связи между полостью рта и системами организма как в здоровом, так и в больном состоянии. Взаимосвязь между состоянием полости рта и системными заболеваниями требует дальнейших исследований для установления характера этих связей; в частности, являются ли они ассоциативными или причинно-следственными. Взаимосвязь между здоровьем полости рта и системным состоянием здоровья может быть более очевидной у пожилых людей. Хронические заболевания более распространены по мере старения людей; помимо патофизиологических связей и общих факторов риска между хроническими заболеваниями и состоянием здоровья полости рта, лекарства, используемые для лечения различных хронических заболеваний, могут привести к ухудшению состояния полости рта, так как гипосаливация является побочным эффектом многих из них.
Потеря зубов является основным показателем здоровья полости рта и представляет собой совокупный эффект заболеваний полости рта и лечения зубов. В исследованиях сообщается о взаимосвязи между здоровьем перодонта, потерей зубов и диабетом. Во всем мире сахарный диабет является широко распространенным заболеванием с осложнениями, которые приводят к ухудшению качества жизни и сокращению продолжительности жизни. В 2014 году ВОЗ сообщила, что 422 миллиона человек во всем мире страдают от диабета, и, согласно прогнозам, эта цифра возрастет до 439 миллионов человек (10% взрослого населения) к 2030 году. ВОЗ сообщила, что диабет занимает девятое место среди наиболее распространенных причин смертности (увеличение на 70% с 2000 года) и несет ответственность за самый большой рост смертности среди мужчин – рост на 80% с 2000 года.
Существует три возможных механизма связи между заболеваниями пародонта и диабетом:
- взаимосвязь между пародонтитом и диабетом, вызванная системным воспалением и слабым гликемическим контролем, что приводит к увеличению потери зубов,
- пищевые привычки человека с меньшим количеством зубов, которые могут привести к развитию диабета,
- наличие общих факторов риска для диабета, пародонтита и потери зубов.
Однако неясно, в какой степени диабет способствует развитию заболеваний пародонта и последующей потере зубов у определенной группы населения и в какой степени профилактика и контроль диабета (и пародонта) могут уменьшить потерю зубов. Это может зависеть от целого ряда местных факторов, таких, как распространенность других стоматологических заболеваний, доступ к стоматологическому лечению и влияние других общих факторов риска (питание, курение, гигиена полости рта). В этом контексте, во-первых, было проведено перекрестное исследование для оценки взаимосвязи между потерей зубов, пародонтологическим состоянием и диабетом, после контроля за общими медико-санитарными и социально-экономическими факторами, среди взрослого населения Ирландии в возрасте 50 лет и старше. Во-вторых, в исследовании изучалась продольная связь потери зубов и пародонтального статуса с возникновением диабета в течение четырех лет наблюдения.
2. Материалы и методы
Было проведено обсервационное исследование, основанное на данных Ирландского продольного исследования старения (TILDA) с 3-й по 5-ю волну. Методы, использованные для сбора данных TILDA, и подробная информация о когорте TILDA были представлены ранее. В соответствии с критериями ВОЗ, отсутствующие зубы учитывались как отсутствующие по причине кариеса, за исключением отсутствующих зубов третьего моляра или при наличии четких показаний и истории отсутствия зубов в результате травмы или ортодонтических удалений. Для пародонтологического обследования использовалась CPITN (Community Periodontal Index of treatment Needs, индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта) на выбранных для расчёта индекса зубах, полость рта была разделена на секстанты, и наивысший (наихудший) показатель на зубах (16/17, 11, 26/27, 36/37, 31 и 46/47) в каждом секстанте был записан как секстантный балл. Баллы: отсутствие заболевания (H), кровотечение при осмотре (B), наличие над- или поддесневого камня (C), глубина кармана до 4—5 мм (P1), глубина кармана >6 мм (P2) и отсутствие зубов в секстанте/не может быть запись (X).
В 2014—2015 годах из когорты TILDA Волна 3 (n = 6618), заполнивших компьютерный персональный опросник (CAPI) и анкету для самостоятельного заполнения (SCQ), 4256 участников прошли оценку состояния здоровья. Из тех, кто завершил оценку состояния здоровья, 3111 респондентам было предложено пройти оценку состояния полости рта; 2539 (81,6%) согласились на оценку. Из выборки были исключены респонденты в возрасте до 50 лет (n = 31) и респонденты с неполными результатами оценки (n = 4). Окончательная выборка по здоровью полости рта состояла из 2504 респондентов в возрасте 50 лет и старше.
Критерии обследования, использованные в данном исследовании, были такими же, как и в предыдущих национальных ирландских исследованиях здоровья полости рта, и аналогичны тем, которые рекомендованы ВОЗ. Более подробно о методах, использованных для оценки здоровья полости рта, сообщается в других источниках.
Для определения наличия диабета использовались самостоятельно представленные данные из волн 3—5 опросника TILDA и данные клинических измерений из волны 3. В таблице 1 приведены критерии, по которым респондент мог сообщить о наличии у него диабета. Диагностированный диабет определялся с помощью самостоятельно сообщенных врачом диагнозов и данных о приеме лекарств. Американская диабетическая ассоциация считает недиагностированным диабетом значение HbA1c ≥ 48 нмоль/моль. Анализ гликированного гемоглобина (HbA1c) использовался для выявления недиагностированного и преддиабета. HbA1c дает индивидуальную оценку гликемического контроля за предыдущие 8—12 недель и является общепринятым методом диагностики диабета и преддиабета. Случайный диабет между 3-й и 5-й волнами оценивался на основе самоотчетов о вновь диагностированном диабете в 4-й и 5-й волнах среди тех, у кого диабет ранее не диагностировался, на основании вопроса «Ставил ли вам врач диагноз диабета или повышенного сахара крови после вашего последнего посещения?».
Для анализа, количество зубов было разделено на три категории (эдентат, 1—19 зубов, 20 и более зубов). Эти категории использовались потому, что они включали наихудший случай (взрослые, живущие в эдентате) и взрослых с 20 и более зубами, что является рекомендованной ВОЗ целью сохранения зубов у пожилых людей. Для пародонтального статуса был использован общественный индекс потребности в лечении пародонта на зубах. Пародонтальный статус был собран только для тех, у кого были зубы, и классифицировался как 0, нет заболевания, здоровые (оценка CPITN 0); 1, кровоточивость и калькулез (оценка CPITN 1 и 2) и 2, неглубокие и глубокие карманы (оценка CPITN 3 и 4).
Независимой переменной был диабет. Направленные ациклические графы (DAG), представленные на рисунках S1—S4, использовались для уточнения вопросов исследования, четкого определения предположений о временности и определения минимально достаточного набора ковариат для моделей, полученных из литературы и принятых доказательств взаимосвязи между диабетом, потерей зубов и здоровьем пародонта. В качестве категориальных переменных были включены возраст (один год), пол (мужской и женский), образование (три категории: начальное или без образования, среднее, третье и выше), район проживания (три категории: город или округ Дублин, другой город или поселок и сельская местность), ИМТ (три категории: нормальный 18,5—24,9, избыточный вес 25,0—29,9 и ожирение ≥30,0) и курение (три категории: никогда, ранее и в настоящее время).
Анализ был проведен в два этапа на основе DAG. Во-первых, в исследовании оценивалась перекрестная связь диабета в 3-й волне с количеством зубов (рисунок S1) и пародонтальным статусом (рисунок S2) в 3-й волне. Поскольку зависимая переменная была категориальной, использовался многоцелевой регрессионный анализ. Во-вторых, чтобы изучить двунаправленность взаимосвязи, исследование оценило связь между количеством зубов в волне 3 (рисунок S3) и пародонтальным статусом (рисунок S4) и инцидентом диабета в волнах 4 и 5. Исследование повторило анализ с пародонтологическим статусом в качестве итоговой переменной. Для анализа данных использовалось программное обеспечение STATA (Stata 15.1 Stata Corp LLC).
3. Результаты
Респонденты были распределены по категориям в зависимости от количества имеющихся зубов: (1) без зубов (n = 249), (2) 1—19 зубов (n = 895) и (3) ≥20 зубов (n = 1360). Среди исследуемой выборки с результатами HbA1c (n = 2358) у 8,4% (n = 198) взрослых был выявлен диабет в соответствии с критериями, определенными в Таблице 1, а еще у 12,2% — преддиабет. Характеристики выборки по количеству зубов представлены в Таблице 2, а по категориям пародонтального статуса — в Таблице 3. В период между волной 4 и волной 5 у 2,5% (n = 50) был установлен новый диагноз диабета.
Таблица 4 показывает, что взрослые с преддиабетом и диабетом на 3-й волне имели более высокий риск быть без зубов (p = 0,001) и иметь 1–19 зубов (p < 0,001) по сравнению с теми, у кого было ≥20 зубов. После контроля на наличие ковариатов — возраста, пола, образования, зоны проживания, ИМТ и курения, взрослые с диабетом по-прежнему подвергаются более высокому риску быть беззубыми (p = 0,004) по сравнению с имеющими 20 или более зубов (таблица 4).
Примечание: Количество зубов является зависимой переменной, а преддиабет, диабет, демографические и поведенческие факторы являются независимыми переменными. Модель 1 одномерная; Модель 2 скорректирована с учетом демографии: возраст, пол, уровень образования, район проживания; Модель 3 скорректирована с учетом демографии и поведения в отношении здоровья: статус курения и ИМТ.
Анализ регрессии в таблице 5 показывает, что не было никаких доказательств связи ни преддиабета, ни диабета на 3-й волне со статусом заболевания пародонта.
Примечание: Состояние пародонта является зависимой переменной, а преддиабет, диабет, демографические и поведенческие факторы являются независимыми переменными. Модель 1 одномерная; Модель 2 скорректирована с учетом демографии: возраст, пол, уровень образования, район проживания; Модель 3 скорректирована с учетом демографии и поведения в отношении здоровья: статус курения и ИМТ.
В таблице 6 показаны случаи заболевания диабетом в течение 4-летнего периода наблюдения после стоматологической оценки на 3-й волне в 2015 году. Наличие менее 20 зубов на волне 3 было связано с более высоким риском диагностики диабета по сравнению с наличием ≥20 зубов, и эта связь оставалась после корректировки для ковариатов (p = 0.050). Пародонтальный статус на 3-й волне не был связан с диагнозом диабета во время 4-летнего наблюдения за 5-й волной.
Примечание: Заболеваемость диабетом на волне 4 и 5 является зависимой переменной, а количество зубов, состояние пародонта, демографические и поведенческие факторы на волне 3 являются независимыми переменными. Модель 1 одномерная; Модель 2 скорректирована с учетом демографических показателей: возраст, пол, уровень образования и район проживания; Модель 3 скорректирована с учетом демографии и поведения в отношении здоровья: статус курения и ИМТ.
4. Обсуждение
Включив оценку состояния полости рта в основное исследование TILDA, этот проект смог получить доступ к большой выборке респондентов TILDA и их данных о здоровье, таких как продольные данные о диабете и социально-экономических и поведенческих ковариатах. Данное исследование пополняет литературные данные, поскольку представляет собой большую национальную репрезентативную когорту пожилых людей, в которую включены объективные показатели потери зубов, заболеваний пародонта и диабета. Кроме того, оно представляет собой когорту пожилых людей, которые имели доступ только к базовой стоматологической помощи, например, к удалению зубов, а не к профилактическому и реставрационному уходу, которые доступны молодым людям в настоящее время.
Полученные данные показали, что снижение количества зубов было связано с наличием диабета; эта связь сохранялась после контроля демографических данных и поведением в отношении здоровья. Эти выводы согласуются с другими исследованиями, которые также обнаружили связь между диабетом и потерей зубов. Аналогичные результаты были получены в ходе перекрестной оценки взаимосвязи между самостоятельно сообщенными данными о потере зубов и самостоятельно поставленным диабетом среди взрослых в возрасте 54 лет и старше в полном образце TILDA Wave 3 (n = 6425). Как самоотчетные, так и объективно измеренные данные об отсутствии зубов в образцах TILDA включали потерю зубов по любой причине. Для полного понимания взаимосвязи с диабетом было бы желательно определить потерю зубов только из-за заболеваний пародонта.
Многие исследователи описывали связь между заболеванием пародонта и диабетом. Недавний метаанализ предполагает, что тяжелый пародонтит может оказывать сильное влияние на возникновение диабета, но в данном исследовании такой связи не обнаружено, что, возможно, связано с методом оценки состояния пародонта. Использование CPITN на выбранных для расчёта индекса зубах не предназначено для всесторонней регистрации наличия и тяжести заболевания пародонта. Полная карта пародонта (кровотечение при зондировании, измерение потери прикрепления и подвижности зубов) всех оставшихся зубов была бы лучшей оценкой заболевания пародонта. Этот индекс CPITN был использован в волне 3, потому что это простой и надежный способ оценки широких потребностей в лечении, а также в связи с ограниченностью времени на проведение оценки состояния полости рта. Существуют данные, свидетельствующие о том, что гликемический контроль играет важную роль во взаимосвязи между диабетом и тяжестью заболеваний пародонта. Неизвестно, был ли в выборке данного исследования хороший гликемический контроль, который мог бы ограничить влияние диабета на потерю зубов. Кроме того, поскольку заболевания пародонта предшествуют потере зубов, а в исследовании измерялись только заболевания пародонта у тех, у кого есть зубы, для оценки этой связи может потребоваться когорта с меньшей потерей зубов. Еще одной причиной, по которой не было обнаружено никакой связи между заболеванием пародонта и диабетом, может быть наличие только самоотчетных данных о диабете от 4-й волны TILDA и 5-й волны, которые были использованы для оценки этой взаимосвязи. Самостоятельная отчетность о диабете, возможно, недооценила заболеваемость диабетом, потому что взрослые с плохой медицинской грамотностью могут не знать о симптомах или рисках диабета. Тем не менее, в группе TILDA недодиагностика диабета была обнаружена низкой (0,9%) и была связана с зоной проживания и медицинскими расходами. Среди взрослых, которые были классифицированы как больные диабетом (n = 536), 10 респондентов был диабет 1 типа, в то время как у остальных респондентов был диабет 2 типа. По этой причине не удалось оценить связь диабета 1 и 2 типа отдельно со здоровьем полости рта. Наши результаты подтверждают двунаправленную связь между потерей зубов и возникновением диабета, а также то, что наличие менее 20 зубов связано с возникновением диагноза диабета в течение 4 лет наблюдения, что подтверждает результаты других исследований.
В этом исследовании самая старшая возрастная группа подвергалась более высокому риску потери зубов по любой причине, но диабет был показателем риска потери зубов после корректировки на возраст. Клиническая значимость этих отношений нуждается в дальнейшем изучении, потому что, как сообщили Хаворт и его коллеги, причины потери зубов у пожилых людей трудно определить. TILDA — продольное исследование, которое дает возможность наблюдать за этими людьми в течение долгого времени. Важными аспектами такого наблюдения могут быть: продолжают ли люди с диабетом терять зубы; получают ли они регулярную стоматологическую помощь и каков ее эффект.
Контроль социально-демографических факторов в этом исследовании не исключает других факторов, влияющих на потерю зубов, таких как отсутствие доступа к стоматологической помощи и отсутствие знаний в области охраны здоровья полости рта в начале жизни респондентов. Среди всех социально-демографических групп в Ирландии повысилась осведомленность о здоровье полости рта, и стоматологическая помощь стала более доступной и недорогой за время жизни людей, участвовавших в данном исследовании. Данные первого ирландского национального обследования здоровья полости рта среди взрослого населения (1989—1990) сообщили, что потеря зубов была выше среди взрослых с низким уровнем дохода, которые имели право на финансируемую государством стоматологическую помощь, которая ограничивалась эпизодическим уходом, включая удаление зубов, съемные протезы и простые реставрации при кариесе, но очень ограниченным пародонтологическим уходом. В то время также сообщалось о гораздо более высоком уровне беззубости среди женщин, что указывает на социально-экономические факторы или проблемы доступа к уходу. Однако это гендерное несоответствие со временем сократилось в Ирландии.
В Ирландии в 2019 году была запущена новая национальная политика в области гигиены полости рта (Smile agus Sláinte), которая фокусируется на уходе за полостью рта на протяжении всей жизни, а не оказанию эпизодической помощи. Ожидается, что такой подход улучшит здоровье пародонта и сохранит естественные зубы. Мониторинг состояния здоровья полости рта в возрастных группах населения имеет важное значение для планирования и реализации программ гигиены полости рта, хотя оценка зубов может быть проблемой для некоторых пожилых людей с нарушениями, потерей когнитивных функций и ухудшением общего состояния здоровья. Ограничением данного исследования было то, что оно не включало взрослых, живущих в стационарных учреждениях, которые с большей вероятностью имеют значительное системное или когнитивное снижение. Существует необходимость в разработке упрощенных методов оценки состояния полости рта, которые позволят различным медицинским работникам собирать основные данные о состоянии здоровья полости рта у всех пожилых людей.
Еще одним ограничением этого исследования было то, что была проведена только одна оценка здоровья полости рта, поэтому невозможно было сделать модель панели с перекрестным отставанием для определения двунаправленных связей между потерей зубов и диабетом. Чтобы смягчить это ограничение и попытаться исследовать потенциальную двунаправленность взаимосвязей, мы провели второй анализ и оценили связь потери зубов на 3-й волне со случаями диагностирования диабета в 4-й и 5-й волне.
5. Выводы
Это исследование показало, что диабет был связан с отсутствием зубов и наличием менее 20 зубов среди взрослых в возрасте 50 лет и старше в Ирландии, но никакой связи с пародонтальным статусом не было обнаружено, возможно, из-за большого количества удалений в этой группе населения. Кроме того, наличие менее 20 зубов было связано с более частым диагностированием диабета в течение 4 лет. Анализ контролировал возраст и социально-экономический статус, и все респонденты были амбулаторными и не находились в интернате. В анализе учитывались возраст и социально-экономический статус, а все респонденты были амбулаторными и не находились в интернатах. В исследовании TILDA имеется возможность продольного мониторинга потери зубов, что может дать представление о ценности потери зубов как простого индикатора здоровья полости рта.
Рисунки
Рисунок S1. Направленный ациклический граф (DAG) для ассоциации диабета с потерей зубов с помощью DAGitty
DAG предлагает минимально достаточные наборы корректировок, содержащие ИМТ, статус курения, возраст, район проживания, уровень образования, пол, для оценки прямого влияния диабета на потерю зубов (tooth loss): ИМТ (BMI), статус курения (smoking status), возраст (age), район проживания (area of residence), уровень образования (educational attainment), пол (sex).
Направленный ациклический граф (DAG) для ассоциации диабета с потерей зубов с помощью DAGitty
Рисунок S2. Направленный ациклический граф (DAG) для ассоциации диабета с заболеваниями пародонта с помощью DAGitty
Направленный ациклический граф (DAG) для ассоциации диабета с заболеваниями пародонта с помощью DAGitty
DAG предлагает минимально достаточные наборы корректировок, содержащие ИМТ, статус курения, возраст, район проживания, уровень образования, пол, для оценки прямого влияния диабета на заболевания пародонта: ИМТ, статус курения, возраст, район проживания, уровень образования, пол.
Рисунок S3. Направленный ациклический граф (DAG) для связи потери зубов с инцидентом диабета с использованием DAGitty
Направленный ациклический граф (DAG) для связи потери зубов с инцидентом диабета с использованием DAGitty
DAG предложила минимально достаточные наборы корректировок, включающие ИМТ, статус курения, возраст, район проживания, уровень образования, пол, для оценки прямого влияния потери зубов на возникновение диабета: ИМТ, статус курения, возраст, район проживания, уровень образования, пол.
Рисунок S4. Направленный ациклический граф (DAG) для ассоциации заболеваний пародонта с инцидентом диабета с использованием DAGitty
Направленный ациклический граф (DAG) для ассоциации заболеваний пародонта с инцидентом диабета с использованием DAGitty
DAG предлагает минимально достаточные наборы корректировок, содержащие ИМТ, статус курения, потерю зубов, возраст, район проживания, уровень образования, пол, для оценки прямого влияния заболеваний пародонта на возникновение диабета: ИМТ, статус курения, возраст, район проживания, уровень образования и пол.
Автор перевода — Ирина Филиппова
Читайте полную версию перевода в нашем блоге на сайте stomdevice.ru.
Оригинальная публикация статьи «Tooth loss is associated with prevalent diabetes and incident diabetes in a longitudinal study of adults in Ireland» на сайте издательства John Wiley & Sons, Inc (англ.)