Уважаемые читатели! Предлагаем Вашему вниманию статью, опубликованную в рецензируемом журнале “Научно-практическая ревматология” (том 61, № 6 за 2023 г.). Она посвящена сложностям диагностики коксовертебрального синдрома. Авторы: А.А.Каргальцев, М.А. Макаров, С.А. Макаров, А.М. Лила.
В основе статьи - исследование, проведенное с целью представить результаты инструментального и клинического обследования пациентов с таким синдромом. Оно проведено с нашим участием, и переворачивает уже существующие представления об алгоритме первичной диагностики и лечения пациентов с КВС, не лишенному недостатков.
Основная проблема заключается в том, как заподозрить наличие КВС уже на этапе первичного приема, поскольку в литературе нет единого мнения на этот счет. И здесь, в соответствии с проведенными исследованиями, мы приводим свои рекомендации.
Полную версию статьи также можно прочитать как на нашем сайте, так и в архивах электронной версии журнала "Научно-практическая ревматологи" - на официальном источнике.
Поскольку мы являемся авторами статьи, предлагаем Вам ознакомиться с ней.
Введение
"В настоящее время лечение подавляющего большинства заболеваний опорно-двигательного аппарата проводится в соответствии с клиническими рекомендациями, которые основываются на оригинальных научных исследованиях и метаанализах. При обследовании таких больных большое значение имеет выявление источника боли. Его идентификация может быть связана с серьезными затруднениями при наличии коксовертебрального синдрома (КВС, в зарубежной литературе - hip-spine syndrome), который представляет собой сочетание дегенеративного стеноза и/ или спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника (ПОП) и остеоартрита (ОА) тазобедренного сустава (ТБС) [1].
Основные сложности ведения пациентов с КВС как в проведении ранней диагностики сочетанной патологии, так и в выборе тактики лечения [2, 3]. При обследовании больных КВС зачастую сложно однозначно определить источник боли и, как следствие, выбрать оптимальную тактику хирургического лечения. Наличие болей в паховой и ягодичной областях, по латеральной поверхности бедра и в ПОП, нарушение походки могут встречаться как при поражении ТБС, так и у пациентов с дегенеративным стенозом/ спондилолистезом ПОП [4, 5].
Существующие алгоритмы обследования и выбора хирургического вмешательства не всегда приводят к положительному результату - у 15-20% таких больных после проведенного лечения сохраняются боли и другие жалобы, нередко - вследствие неправильно выбранного вмешательства [6, 7].
Цель исследования - представить результаты клинического и инструментального обследования пациентов с коксовертебральным синдромом.
Материалы и методы
За период 2018-2022 гг. нами было обследовано 378 пациентов с жалобами на боли в ПОП, ягодичной и паховой областях, по наружной поверхности бедра. Комплексное обследование включало опрос, осмотр с проведение тестов для провокации боли и выявления патологии ТБС и ПОП. Определение функционального статуса ТБС, ПОП и оценка интенсивности боли проводились соответственно с помощью шкал Харриса (Harris Hip Score), Освестри и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Шкала Харриса предназначена для функциональной оценки пациента с поражением ТБС. Итоговый результат представляется в баллах от 0 до 100. Возможность пациента сохранять повседневную активность оценивается максимально в 47 баллов, выраженность боли - в 44 балла, а объем движений в суставе, наличие деформаций и контрактур - в 9 баллов. При итоговой оценке 69 баллов и менее результат считается неудовлетворительным, 70-79 баллов - удовлетворительным, 80-89 баллов - хорошим, 90-100 баллов - отличным.
Шкала Освестри используется для оценки функционального статуса пациентов с поражением ПОП и состоит из 10 вопросов с 6 вариантами ответа в каждом; при ответе можно выбрать от 0 до 5 баллов за каждый вопрос. Полученные баллы далее переводятся в проценты. Значения от 0 до 20% свидетельствуют о минимально выраженной 21-40% об умеренной, 41-60% о выраженной, 61-80% - об очень выраженной (с ограничениями мобильности), 81-100% - о крайне тяжелой (лежачий пациент) функциональной недостаточности либо аггравации. Интенсивность боли по ВАШ оценивалась в миллиметрах от 0 (при отсутствии боли) до 100 (нестерпимая боль).
Средний возраст пациентов на момент обследования составил 66,8±9,3 года, индекс массы тела - 31±3,1 кг/м². Всем больным проводилась рентгенография ТБС и магнитно-резонансная томография (МРТ) ПОП.
По результатам обследования было сформировано 3 группы. В первую вошли 172 пациента без патологии ПОП, имеющих рентгенологические признаки ОА ТБС 3-й стадии и выше по Kellgren - Lawrence. Во вторую группу вошли 106 больных без патологии ТБС, у которых при МРТ ПОП был выявлен дегенеративный стеноз и/ или спондилолистез. В третью группу вошли 100 пациентов с КВС (сочетанной патологией ПОП и ТБС).
Расчет статистических показателей производился с использованием программного обеспечения MS Excel (Microsoft Corp., США) и Statistica 12 for Windows (Stat-Soft Inc., США). Использовались методы описательной статистики, параметрические и непараметрические методы.
Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты проведенного исследования
Пациенты первой группы (n=172) чаще всего предъявляли жалобы на боли в паховой (91%) и ягодичной (76%) областях, в ПОП боль локализовалась реже - в 48% случаев. Боли в вертельной области по наружной поверхности бедра отмечали 58% пациентов.
Во второй группе (n=106) реже всего встречались боли, локализованные в паховой области (34%), при этом наиболее часто пациенты отмечали боль в ягодичной области (83%), в вертельной зоне, по наружной поверхности бедра (76%) и в ПОП (72%). Распределение боли у пациентов третьей группы было достаточно равномерным - в 83% случаев она локализовалась в ПОП, в 87% - в паховой области, в 91% - в ягодичной области, в 90% - по наружной поверхности бедра.
При анализе результатов обследования мы установили, что интенсивность боли при КВС (III группа) была выше (p<0,05), чем у пациентов I и II групп (табл. 1). В II (КВС) и I (поражение ТБС) группах были получены сопоставимые показатели по шкале Харриса (p=0,212), но выявлены различия по шкале Освестри (p<0,05), в то время как у пациентов II (с изолированной патологией ПОП) и III (КВС) групп оценка по шкале Освестри была сопоставима (p=0,695), а счет по шкале Харриса существенно различался (p<0,05).
При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с болями в паховой, ягодичной областях и ПОП, наряду с клиническим осмотром, можно использовать оценку боли по ВАШ, а также характеристику состояния ТБС и ПОП по шкалам Харриса и Освестри соответственно. Высокая интенсивность боли по ВАШ, низкие показатели по шкале Харриса и высокие по шкале Освестри позволяют заподозрить наличие КВС и рекомендовать таким пациентам проведение инструментального обследования и ПОП, и ТБС.
Клинический пример
Пациент Л., 1956 г. р., был осмотрен травматологом-ортопедом в клинико-диагностическом отделении ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в январе 2019 г.
Анамнез заболевания: в феврале 2018 г. пациент отметил появление и постепенное нарастание болей в ПОП, ягодичной области и области ТБС справа, иррадиирующей вниз по правой нижней конечности до голени включительно. В июне 2018 г. была выполнена МРТ ПОП - диагностирован ретролистез L5 с формированием абсолютного стеноза позвоночного канала на уровне L4 - L5. При рентгенографии правого ТБС выявлены признаки ОА 2-й стадии по классификации Kellgren - Lawrence (рис. 1-3).
Учитывая наличие спондилолистеза на уровне L4-L5 с формированием абсолютного стеноза на этом же уровне, в июле 2018 г. пациенту проведено хирургическое лечение - декомпрессия и стабилизация транспедикулярными фиксаторами (рис. 4).
В послеоперационном периоде степень выраженности и локализация боли у пациента не изменились, в связи с чем пациент повторно обследовался нейрохирургами, проведена МРТ, дважды выполнялась компьютерная томография (КТ) ПОП и крестца: данных, свидетельствующих о нестабильности имплантов, не получено.
В январе 2019 г. пациент обратился в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой: был проконсультирован травматологом-ортопедом. При осмотре: больной передвигался самостоятельно, без дополнительной опоры, с выраженной хромотой на правую ногу. Движения в правом ТБС резко ограничены: разгибание 0°, сгибание в пределах 80°, далее - с выраженной болью. Наружная ротация 10%, внутренняя ротация 0°, отведение 15°. Оценка неврологического статуса: сила мышц стоп (разгибатели стопы, разгибатель 1-го пальца стопы) и бедер (четырехглавая мышца, мышцы заднего отдела бедра) - 5 баллов; участков гипестезии по дерматомам нижних конечностей нет; рефлексы с Ахиллова сухожилия и коленные рефлексы живые, симметричные. При проведении повторной рентгенографии правого ТБС выявлены признаки деформации головки бедренной кости за счет асептического некроза и вторичного ОА 3-4-й стадии (рис. 5). Интенсивность боли по ВАШ - 75 мм; оценка по шкале Харриса - 60 баллов (соответствует неудовлетворительной функции ТБС), по шкале Освестри - 51% (соответствует тяжелой функциональной недостаточности ПОП).
Больному было выполнено тотальное эндопротезирование правого ТБС, через 3 месяца отмечен практически полный регресс жалоб: интенсивность боли по ВАШ - 5 мм, оценка по шкалам Харриса и Освестри - 94 балла и 4% соответственно, что указывает на хороший функциональный статус ТБС и ПОП.
Данный клинический случай иллюстрирует сложность диагностики при сочетанном поражении ПОП и ТБС. Нейрохирургическое лечение в виде декомпрессии стеноза и стабилизации спондилолистеза, проведенное по показаниям (абсолютный стеноз ПОП), не привело к улучшению состояния пациента. При проведении МРТ и КТ ПОП после операции не выявлено данных, свидетельствующих о нестабильности конструкции, а при рентгенографии ТБС обнаружен асептический некроз головки бедренной кости и вторичный ОА 3-4-й стадии.
Сложность диагностики у данного пациента заключалась в том, что ранние стадии асептического некроза головки бедренной кости часто не выявляются на рентгенограммах, а по данным многих авторов, наличие стеноза в ПОП в ряде случаев может протекать бессимптомно [8 - 10]. Поэтому наличие стойкой боли в нижнем отделе спины обусловило необходимость дальнейшего диагностического поиска.
Обсуждение полученных результатов
Проблема диагностики и лечения пациентов с КВС достаточно актуальна и обсуждается как отечественными, так и зарубежными авторами. В настоящее время предлагаемый алгоритм включает выполнение внутрисуставных инъекций с введением анестетика и последующей оценкой боли: при ее снижении рекомендуется проведение эндопротезирования ТБС, при отсутствии динамики - хирургическое лечение патологии ПОП [11]. Вместе с тем данный алгоритм не лишен недостатков, и до 20% пациентов с КВС после хирургического лечения не отмечают положительной динамики [12]. Также зачастую специалисты сталкиваются с вопросом, как заподозрить наличие КВС на этапе первичного приема. В литературе нет единого мнения: обычно либо обсуждается выбор тактики лечения больных с уже установленным диагнозом КВС [11], либо наличие патологии смежной зоны подозревается при отсутствии эффекта от проведенного хирургического вмешательства [13, 14].
По результатам настоящего исследования мы можем рекомендовать на первичном приеме проводить пациентам с болями в ягодичной, паховой области и ПОП, наряду с физикальным исследованием, оценку функции ТБС и ПОП по соответствующим опросникам. Больные КВС обычно имеют худшие показатели по шкалам Харриса и Освестри, а также более высокую интенсивность боли по ВАШ, чем пациенты с изолированным поражением одной из зон. Боли при КВС чаще всего локализуются одновременно в нескольких областях - паховой, ягодичной, ПОП, по наружной поверхности бедра.
Информированность специалистов, тщательный клинический осмотр и - в качестве дополнительного метода - использование опросников могут позволить на первичном приеме заподозрить сочетанное поражение ТБС и ПОП и назначить дополнительное инструментальное обследование для подтверждения диагноза".
Эта статья не является рекомендацией к действию, и написана только в ознакомительных целях. Пожалуйста, консультируйтесь с врачом для постановки диагноза и назначения лечения.
Если Вам понравилась статья - мы всегда рады новым лайкам. Выражайте свое мнение в комментариях и подписывайтесь на канал!