20 подписчиков

Тиреотоксикоз

27 декабря 202327 дек 2023

9 мин

Тиреотоксикоз — состояние, обусловленное повышенным уровнем тиреоидных гормонов в крови. Тиреотоксикоз представляет собой расстройство, диаметрально противоположное по своей сути гипотиреозу (дефициту гормонов щитовидной железы), о котором я уже писал здесь. В англоязычной литературе для обозначения этого состояния чаще (но не всегда) используется термин «гипертиреоз» (hyperthyroidism), в РФ же гипертиреозом называют только тиреотоксикоз, обусловленный избыточной продукцией гормонов щитовидной железой в реальном времени. Т.е. при гипертиреозе щитовидная железа «здесь и сейчас» производит и секретирует в кровь избыточное количество гормонов (тиреоидных гормонов, Т3 и Т4). Однако, тиреотоксикоз может быть вызван деструкцией (разрушением) щитовидной железы любого генеза, приводящей к попаданию в кровоток ранее созданных и запасенных в щитовидной железе гормонов, а также приемом синтетических аналогов гормонов щитовидной железы в форме лекарственных средств (левотироксина, лиотиронина). Пр

Напомню, что синтез гормонов щитовидной железы (тиреоидных гормонов) стимулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), синтезируемым в гипофизе. Синтез же ТТГ стимулируется тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ, тиреолиберином), образующимся в гипоталамусе. Синтез и ТРГ и ТТГ находится под сдерживающим влиянием трийодтиронина (Т3, по большей части образованного из Т4 вне щитовидной железы), что в норме исключает возможность избыточной стимуляции щитовидной железы и, как следствие, избыточного образования тиреоидных гормонов.

Подробно про работу щитовидной железы я писал в этой статье.

Диагностика тиреотоксикоза

Как и в случае с гипотиреозом (да и почти всеми другими эндокринными болезнями) тиреотоксикоз диагностируется исключительно лабораторным методом, а наличие симптомов служит лишь показанием к диагностике. Исходным лабораторным тестом также является исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) крови, а при его низких значениях, что является признаком тиреотоксикоза (большое количество Т3 подавляет образование ТТГ в гипофизе) исследуются уровни свободного Т4 и свободного Т3, которые могут быть в норме (тогда мы говорим о субклиническом тиреотоксикозе) или повышенными (тогда мы говорим о явном или манифестном тиреотоксикозе).

Причины тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз, как и гипотиреоз, является проявлением конкретного заболевания, т.е. имеет конкретную причину своего возникновения.

По механизму возникновения тиреотоксикоз условно можно разделить на 3 типа:

Гипертиреоз (щитовидная железа в реальном времени производит и выделяет в кровь избыточное количество своих гормонов).
Деструктивный тиреотоксикоз (в результате деструкции (повреждения) щитовидной железы в кровоток попадает большое количество созданных ранее и запасенных в ней гормонов, в то время как производство новых гормонов подавляется).
Искусственный (связан с приемом высоких доз левотироксина (синтетического Т4) или лиотиронина (синтетического Т3)).

Сцинтиграфия щитовидной железы - диагностическое исследование, заключающееся в регистрации процесса накопления радиофармпрепарата (радиоактивного изотопа йода (131) или 99mТс пертехнетата) тканями щитовидной железы и визуализации ответного излучения с помощью специального оборудования (гамма-камеры). Данное исследование позволяет отличить гипертиреоз, при котором радиофармпрепарат активно захватывается железой или ее отдельными участками (функциональными автономиями), от деструктивного тиреотоксикоза, при котором захват радиофармпрепарата снижен.

Как видно на изображении слева, для болезни Грейвса характерно диффузное усиление захвата радиофармпрепарата

На рисунке слева обозначен участок щитовидной железы со сниженным захватом препарата («холодный» узел). Такая картина характерна для рака щитовидной железы и к тиреотоксикозу отношения не имеет. На центральном рисунке изображен одиночный очаг усиленного захвата препарата («горячий» узел), что характерно для токсической аденомы. На рисунке справа можно увидеть множество очагов усиленного захвата препарата («горячих» узлов), что является признаком многоузлового токсического зоба

Диффузное снижение захвата радиофармпрепарата, характерное для деструктивного тиреотоксикоза. Напоминаю, щитовидная железа при деструктивном тиреотоксикозе неактивна, поэтому не захватывает йод и радиофармпрепараты

Симптомы тиреотоксикоза

Как и в случает с гипотиреозом, наличие симптомов служит лишь показанием для диагностики тиреотоксикоза. Нормальные уровни ТТГ и тиреоидных гормонов крови исключает этот синдром. Однако для тиреотоксикоза более характерно симптоматическое течение, чем для гипотиреоза. Вот некоторые из симптомов:

«Классические симптомы»: непереносимость высоких температур, тремор, ощущение дрожи в теле, тревожность, снижение веса при нормальном (или повышенном) аппетите.
Со тороны кожи и ее придатков: увеличение температуры кожи, потливость, ломкость и размягчение ногтей, истончение волос, потемнение кожи (редко и в тяжелых случаях), зуд и крапивница (редко и у пациентов с болезнью Грейвса), витилиго (очаги кожи без пигментации) и алопеция (очаги облысения) могут сочетаться с тиреотоксикозом, вызванным болезнью Грейвса (но не быть его следствием), претибиальная микседема (особое поражение кожи подкожной клетчатки в области голени, встречающееся только при болезни Грейвса и не связанное с собственно тиреотоксикозом).
Со стороны глаз: выпячивание глаз (пациент как бы «пялится»), задержка опускания верхнего века при опускании глаз; покраснение, ощущение «песка в глазах», слезотечение характерны для болезни Грейвса (развиваются не из-за самого тиреотоксикоза, но сочетаются с ним).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение частоты и силы сердечных сокращений и, как следствие, минутного объема крови; нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий) у 10-20% пациентов (чаще пожилых).
Со стороны дыхательной системы: учащенное дыхание.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: учащение стула (но не диарея), тошнота и боль в животе (редко и при тяжелом тиреотоксикозе), повышение уровня ферментов печени (АСТ, АЛТ).
Со стороны костей: повышение риска остеопороза за счет ускорения костного обмена.
Со стороны обмен липидов (жиров) крови: снижение общего холестерина и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - «хорошего холестерина».
Стороны углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (повышение уровня глюкозы крови выше нормальных значений, но не достигающее значений сахарного диабета).
Со стороны надпочечников: снижение уровня общего кортизола (называемого «гормоном стресса») в крови за счет уменьшения концентрации белка, который его переносит.
Со стороны крови: анемия (снижение уровня гемоглобина), склонность к тромбообразованию (редко).
Со стороны мочеполовой системы: учащенное мочеиспускание, олигоменорея (редкие менструации), ановулярное бесплодие; у мужчин возможно снижение уровня свободного тестостерона в крови, усиленная трансформация тестостерона (мужской половой гормон) в эстрадиол (женский половой гормон), снижение либидо, эректильная дисфункция, увеличение грудных желез (гинекомастия).
Со стороны нервной системы: тревожность, беспокойство, раздражительность, эмоциональная нестабильность, бессонница

Лечение тиреотоксикоза

Как я упоминал выше, тактика лечения тиреотоксикоза зависит от его типа. Так, лечение деструктивного тиреотоксикоза, обусловленного выходом в кровь из поврежденной железы синтезированных ранее гормонов (например, подострого тиреоидита, послеродового тиреоидита, безболевого тиреоидита, амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа) является симптоматическим и включает назначение бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, пропранолол и т.д.) для уменьшения влияния избытка тиреоидных гормонов на сердце (бета-блокаторы урежают пульс), а также, в случае подострого тиреоидита и амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа, противовоспалительных средств, включая глюкокортикостероиды (те самые гормоны, которых все боятся). Такой тиреотоксикоз всегда является временным и проходит самостоятельно после элиминации попавших в кровь гормонов.

Лечение же гипертиреоза является более сложным и включает 3 варианта:

Прием препаратов, блокирующих синтез гормонов в щитовидной железе (тиреостатиков). Примером тиреостатиков являются тиамазол (Тирозол) и пропилтиоурацил (Пропицил). Эти препараты блокируют работу ключевого фермента синтеза тиреоидных гормонов тиреопероксидазу, что приводит к дозозависимому снижению уровня этих гормонов в крови. При болезни Грейвса препараты принимаются в течение 12-18 месяцев с последующей отменой. К сожалению рецидив заболевания развивается у ~80% пациентов, что является абсолютным показанием к радикальному лечению, которым будут посвящены следующие два пункта. Примерно на такой же срок препараты назначаются при йод-индуцированном тиреотоксикозе. В остальных случаях гипертиреоза препараты назначаются на более короткий срок с целью подготовки к радикальному лечению, т.к. в отличие от болезни Грейвса и йод-индуцированного тиреотоксикоза, возможность излечения или хотя бы продолжительной ремиссии при этих состояниях вообще не подразумевается. Исключением является гипертиреоз у пациента с очень высоким операционным риском - они принимают тиреостатики годами.
Тиреоидэктомия - тотальное удаление щитовидной железы. Показаниями служит болезнь Грейвса, неподдающаяся лечению тиреостатиками (или плохая переносимость этих препаратов), рецидив болезни Грейвса после полноценного (12-18 месяцев) курса тиреостатиков, неподдающийся консервативному лечению амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, функциональные автономии щитовидной железы (в этом случае иногда можно обойтись удалением только той доли, в котором находится очаг). После тиреоидэктомии пациенту назначается терапия левотироксином натрия («тироксином», если проще) пожизненно.
Терапия радиоактивным йодом. Суть метода заключается в том, что принятый пациентом радиоактивный йод накапливается (тем же способом, что и обычный йод) в наиболее активных участках железы. При болезни Грейвса радиоактивный йод во всей железе и вызывает ее постепенное (в течение нескольких месяцев) разрушение, в результате чего у пациента развивается гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы), требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином, как и после тиреоидэктомии. При функциональных автономиях препарат накапливается только гиперактивных узлах (собственно автономиях), разрушая их. При этом оставшаяся ткань железы может сохранить свою функцию.

Логично предположить, что для устранения медикаментозного (искусственного) тиреотоксикоза необходимо снизить дозу препарата или отменить его, если он принимался без показаний.

На редких заболеваниях, проявляющихся тиреотоксикозом (тиреотропинома, трофобластическая болезнь, синдром резистентности к тиреоидным гормонам, Struma ovarii) я останавливаться не буду.

И напоследок, несколько коротких мыслей:

Тиреотоксикоз опасен в первую очередь риском развития сердечных аритмий и остеопороза, и эти риски возрастают у пожилых пациентов.
Тиреотоксикоз почти всегда можно устранить, хотя для этого часто приходится прибегать к радикальным методам (тиреоидэктомия, радиойодтерапия), после чего возникает потребность в пожизненном приеме левотироксина.
Почти все симптомы тиреотоксикоза исчезают после его устранения.
После удаления щитовидной железы по поводу Болезни Грейвса Вы можете набрать пару килограмм. Пациенты ошибочно связывают это с левотироксином, назначенным после операции (это же гормон). Однако причиной этой прибавки является возвращение килограммов, утраченных при тиреотоксикозе (при тиреотоксикозу повышается расход энергии).