Иногда при беременности во время очередного УЗИ или осмотра у врача вы узнаете, что малыш расположился в матке не так, как ему полагается и в карте появляется диагноз – «аномальное предлежание» с уточнением его вида. Женщины начинают волноваться – опасно ли это? Можно ли с таким предлежанием рожать самостоятельно или придется идти на кесарево сечение? Различных предлежений много, и при каждом из них есть свои нюансы в процессе беременности и родов. Обсудим это подробнее.
Что это такое?
Аномалиями предлежания называют положения плода, которые не являются классическими – нормальными. Обычно нормальным считается положение малыша вниз головкой, когда в области малого таза расположена черепная его часть, точнее затылок ребенка. В таком положении рождается около 95% всех малышей.
Отклонений от нормального положения плода много, их для удобства разделяют на три большие группы – разогнутые виды предлежаний, тазовые виды предлежаний и поперечные виды предлежаний. Особенности каждого из предлежаний вносят коррективы в ход родов, некоторые из них не дают возможности самостоятельных родов. А при некоторых роды возможны с соблюдением особых техник и поведения самой мамочки. Однако, необходимо заранее точно определится с видом предлежания и наличием осложнений.
Поперечные и косые положения.
В поперечном или косом положении рождается немного детей – от 0.5 до 0.7% от общего числа родов, но они очень сложные. Если при продольном положении ось тела малыша совпадает с родовым каналом, то при этих положениях образуется острый или прямой углы, а у плода не образуется предлежащей части – то есть, того места, каким он повернут в родовые пути.
Если ребенок находится в косом положении, наиболее низкой своей частью – тазом или головкой он расположен ниже подвздошных костей, а остальные его части тела расположены выше гребней подвздошных костей. Если же плод расположен поперек таза, его крупные отделы тела все контурируются выше крыльев подвздошной кости.
Кроме того, малыш может лежать в двух видах: переднем – спинкой к области живота матери и заднем - животиком и лицом к передней брюшной стенке мамы. головка малыша может быть в левой части живота или в правой. От всех этих критериев положения будет зависеть течение и исход родов.
Почему они возникают?
Точного ответа у акушеров нет, но выделяются ряд ведущих причин подобного положения малыша. Обычно плод занимает такую позицию вынуждено из-за различных патологий. К первой группе причин относят чрезмерную подвижность плода при многоводии, гипотрофии малыша или недоношенности, при многоплодной беременности, когда родился один малыш, при дряблости передней брюшной стенки у много рожавших женщин.
Второй группой причин подобного положения могут стать ограничения подвижности малыша в матке при маловодии или крупных размерах ребенка, при беременности двойней-тройней, если есть миома матки или повышен тонус матки. Кроме того, подобное может развиться при препятствиях для вставления головки в малый таз при предлежании плаценты, при аномалиях развития матки – двурогой или с перегородкой, при пороках самого плода.
Как проводят диагностику.
Обычно первоначально женщины жалуются на боли в области низа живота, на кровянистые выделения, могут быть гестозы, они говорят о наличии до беременности пороков развития или опухолей матки. Осмотр женщины выявляет асимметрию живота – выявляется поперечной формы овал, либо косой овал, по контуру расположения малыша, дно матки расположено низко.
При ощупывании живота врач не может определить предлежащую часть плода в тазу, а головку и попу врач обнаруживает в боковых отделах живота. Если же беременность многоплодная или есть многоводие, матка в тонусе – тогда определить положение ребенка будет затруднительно. Сердцебиение прослушивается в области пупка.
Наибольшее диагностическое значение играет УЗИ, по нему можно точно определить положение плода, его вид и позицию, определить тактику ведения беременности и родов.
Очень осторожно при таком виде положения плода проводится влагалищное исследование – так кК предлежащие части плода определить невозможно, но при неосторожном проведении процедуры можно повредить околоплодный пузырь или провоцировать кровотечение и отслойку плаценты, если есть ее предлежание.
Если влагалищное исследование проводится при излитии околоплодных вод, пальпаторно можно определить ручку или плечо крохи, петли пуповины, которые могут выпасть во влагалище. Иногда можно прощупать ребра или спинку плода, а по области подмышки определить – в какую сторону смотрит головка.
Как ведут беременность и роды?
Первый и второй триметры беременности не имеют особенностей. Неправильные положения плода формируются ближе к родам, в третьем триместре. Обычно до 34 недель по поводу положения плода не переживают, так как ребенок может двигаться и менять свое положение в полости матки. если в этот срок ребенок принимает косые или поперечные положения – их называют неустойчивыми, которые чаще всего просто переходят в продольные.
В таких случаях, однако, требуется детальное наблюдение и обследование беременной женщины на предмет выяснения факторов риска по развитию аномалий положения плода. Эти факторы могут осложнить течение беременности и родов, а, значит, врачу нужно будет выбрать тактику поведения.
Под особое наблюдение попадают повторно рожающие женщины, особенно с третьими и последующими родами. У них более вероятно дородовое излитие околоплодных вод из-за открытия канала шейки матки на 1 палец. В таком случае ограничивают физические нагрузки и прописывают полупостельный режим, проводят тщательную профилактику запоров и инфекций.
При выявлении поперечного положения плода беременной рекомендуют лежать на боку той стороны, куда смотрит спинка. При косом положении ложатся на ту сторону, где лежит самая нижняя часть плода.
Если к сроку в 35 недель положение плода не изменилось, и он не развернулся, это принимают за стабильное положение и для того, что бы выяснить причины и разработать тактику родов, женщину заранее кладут в роддом. Женщины спрашивают – а можно ли развернуть ребенка? Ранее практиковался особый метод наружного профилактического поворота плода в продольную плоскость. Но сейчас его не рекомендуют применять из-за малого процента эффекта и большого количества противопоказаний, которые в этом случае те же самые, что являлись причиной такого положения. При поворотах возможны отслойка плаценты или разрывы матки.
Как протекают роды.
Наиболее частыми осложнениями при такой беременности и положении плода могут стать раннее излитие околоплодных вод, так как нет плотного прижатия головкой или попкой шейки матки, и начало преждевременных родов. Если же неправильно расположена плацента – еще и развитием кровотечения и отслойки плаценты.
Основным из осложнений в первый период родов – это наиболее часто возникающее раннее отхождение околоплодных вод, и причины его обычно те же самые, что и при вынашивании беременности. За счет длительного безводного периода, который может быть более 12 часов, может развиться инфицирование оболочек плода, полости матки и распространения инфекции на область брюшной полости.
За счет интенсивного излития большого количества околоплодных вод в первый период родов будет ограничена подвижность малыша, и это может сопровождаться выпадением петли пуповины или одной из конечностей малыша.
Еще более опасным будет вколачивание в полость малого таза плечика – одного или обоих, что называют запущенным поперечным предлежанием плода. Из-за этого может возникать резкая гипоксия плода вплоть до того, что он может погибнуть в результате резкого уменьшения объемов матки и из-за того, что излились почти все околоплодные воды – сухие роды.
Из-за того, что резко сокращается матка, нарушается кровообращение в плаценте, а если родовая деятельность продолжается, и продвижения плода не происходит, сначала перерастягивается нижний сегмент матки, а затем может произойти и ее разрыв.
Очень в редких случаях роды при поперечном положении можно закончит самостоятельно, если малыш сделает самоповорот на головку или таз, либо происходит сложение плода пополам (роды сдвоенным телом), однако, необходим очень объемный таз матери и очень малый вес плода. Может формироваться еще и так называемый самоизворот – это выход из-под лона плечика и ручки, а затем последовательное рождение ягодичек с ножками, плечевого пояса и головки.
Если роды начались?
Беременной обязательно разъясняют, что нужно немедленно сообщить акушерке или врачу о начале родовой деятельности ли если начинают отходить воды. К сожалению, самый оптимальный метод родов при таких положениях – кесарево сечение, естественные роды в таких случаях могут привести к гибели ребенка и матери.
Самый благоприятный для операции – первый период родов, хотя при первых схватках иногда бывает самопроизвольный поворот малыша в продольное положение. Кроме того, при начале родовой деятельности происходят подготовка плода к рождению и матки к сокращению. Это снизит риск послеродовых гипотонических кровотечений.
Операцию до начала схваток порекомендуют, если женщина перенашивает малыша, есть предлежение плаценты или произошло дородовое излитие околоплодных вод, отмечается гипоксия плода, есть рубцы на матке или опухоли гениталий. Если выпали отдельные части плода, нельзя пытаться их вправлять, необходима экстренная операция.
Тазовое и ягодичные предлежания плода.
Эти предлежания также считают аномальными, хотя они встречаются не так редко и роды при них самостоятельно в принципе вполне возможны. Однако, тазовые предлежания имеют свою специфику. Причины развития этих предлежаний аналогичны косому и поперечному видам. Кроме того, факторами риска для тазовых и ягодичных предлежаний является узкий таз и понижение тонуса матки.
Диагностика при тазовых предлежаниях также аналогична выше описанным, за исключением того, что сердцебиение плода локализуется выше пупка женщины.
Особенности беременности.
Течение беременности не отличается от обычной. Но с 32 недель к тенденции ребенка находиться в тазовом предлежании проводят специальную гимнастику для стимуляции поворота, обычно кроха разворачивается за неделю. Если к сроку 36 недель малыш не развернулся, роды будут вестись в тазовом предлежании, женщину для этого заранее положат в стационар и будут решать – будет это естественное родоразрешение или КС.
Особенности ведения родов.
Выбор метода будет зависеть, прежде всего, от размеров плода и таза, а также от возраста и состояния здоровья женщины. Если она ранее рожала – это тоже будет пункт в пользу естественных родов. Малыш же должен быть менее 3-3.5 кг и не иметь признаков гипоксии и других проблем в здоровье.
Важно оценить и состояние родового канала, его готовность к родам – шейка матки должна быть зрелой, укороченной и пропускать палец. Важно учесть и вид предлежания – наиболее неблагоприятным будет чисто ножное предлежание, и могут выпадать петли пуповины или ножка. Кроме того, важно и положение головки – если она по УЗИ запрокинута. Лучше не рисковать и сделать КС.
При естественных родах в первом периоде женщина должна лежать, чтоб не провоцировать осложнений, а во втором периоде родов акушер проводит особое пособие, чтобы сохранить расположение всех частей тела в нужном положении. Ребенок рождается до пупочка, а затем аккуратно рожают головку, чтоб она не пережала пуповину и не вызвала удушья плода.
О других аномалиях предлежения мы поговорим во второй части статьи.