2 подписчика

ЧТО ТАКОЕ ПРЕВЕНТИВНАЯ МЕДИЦИНА И КАКУЮ РОЛЬ В НЕЙ ИГРАЕТ HEALTH-КОУЧ?

Часто слышу, как в «пользовательской» непрофессиональной среде превентивную медицину описывают как «альтернативную» и даже «нетрадиционную». Это создает путаницу и формирует ложные ожидания и предубеждения, тогда как превентивная медицина – это следующий шаг в медицине как таковой. Хочу здесь подробно рассказать, как медицина стала превентивной, что это такое и какую роль в ней играет моя профессия – health-коуч.

Что привело к появлению превентивной медицины? Чем болеют люди сегодня?

Превентивная медицина как явление возникла абсолютно закономерно: как развитие медицины в ее стремлении отвечать на вызовы жизни и помогать человеку быть здоровым. Ключевой вызов XX-XXI века – это хронические заболевания или те, которые также называют сегодня «болезнями цивилизации». К ним относят диабет II типа, аутоиммунные заболевания, ожирение и в целом кардио-метаболический синдром, мигрень, остеопороз, гипертонию и другие сердечно-сосудистые заболевания, надпочечниковые дисфункции, болезнь Альцгеймера, атеросклероз, бронхиальную астму, некоторые онкологические заболевания и др. Теперь именно они, а не инфекции и травмы, как это было ранее, занимают существенное место в статистике заболеваемости и смертей.

Что это за статистика? В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований (в том числе злокачественных), сахарного диабета и болезней органов дыхания с 2010 года с 30% упала на 23,7% к 2019 году, однако в сравнении с ней смертность от дорожно-транспортных происшествий составляет всего 9,7% [1]. Около 85—90% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю коронарной болезни сердца и мозгового инсульта [4]. При этом если у человека диагноз сахарный диабет, то он в группе риска по инфаркту миокарда – этот диагноз на 4-м месте по факторам, которые в совокупности со стрессом могут привести к такому исходу событий. Заболеваемость сахарным диабетом растет во всем мире, особенно это относится к диабету II типа, более того, значительный рост заболеваемости отмечают среди подростков и молодых людей [2]. Сахарный диабет по распространенности в два раза перегоняет кардио-метаболический синдром – это кластер гормональных и метаболических нарушений, которые являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Этот синдром сегодня часто отмечается уже не у пожилых людей, а у людей трудоспособного возраста [3].

Изучением этих заболеваний медицина активно занимается уже несколько десятилетий, проведено множество исследований, и общий вывод, которые можно из них сделать – это то, что в развитие этих заболеваний, которое происходит постепенно, значительный вклад вносят привычки, факторы среды и образ жизни человека. Это же значит, что с помощью коррекции этих факторов подобных заболеваний можно избежать или как минимум облегчить их течение.

По результатам крупнейшего исследования EPIC, где наблюдались на протяжении почти 8 лет 23 000 человек от 35 до 65 лет, колоссальное влияние на здоровье оказали четыре привычки: отказ от курения, физические нагрузки 3,5 часа в неделю, здоровое питание и поддержание нормального веса. Результаты показали, что благодаря этим привычкам становится на 78% ниже риск развития хронических заболеваний, из них диабетом – на 93%, онкологическими заболеваниями – на 36%, риск инфаркта и инсульта – ниже на 81 % и 50% [5]. В другом исследовании, где изучались случаи из 188 стран, было отмечено, что более 90% риска инсульта приходится на поведенческие факторы (курение, плохое питание и низкая физическая активность), метаболические (высокий уровень систолического артериального давления, индекса массы тела, глюкозы в плазме крови натощак, общего уровня холестерина и низкой скорости клубочковой фильтрации) и факторы окружающей среды (загрязнение воздуха и свинец) [6]. Развитию кардио-метаболического синдрома способствуют прежде всего избыточное употребление пищи с повышенным количеством жира и сахара и низкая физическая активность, приводящие к избыточному весу и ожирению [7]. Среди факторов, предрасполагающих к развитию атеросклероза, выделяют избыток высококалорийных и соленых продуктов, злоупотребление алкоголем, гиподинамию и стресс [8]. Также в целом, по данным исследований в США, вторая по значимости причина предотвратимых смертей — это неправильное питание и недостаток здоровой физической нагрузки (16,6%), первая – курение (18,1%), третье место – алкоголь (3,5%) [9].

И хотя даже в стандартном вузовском учебнике по гигиене описано, что здоровье человека зависит на 50–55% от образа жизни, на 20 % — от окружающей среды и только на 25-30% от генетической предрасположенности и служб здравоохранения, ранее в медицине больший акцент делался именно на болезнь и лечение, а не профилактику.

Превентивная медицина закрывает этот пробел: она нацелена на выявление предрасположенностей к заболеваниям, их предупреждение и раннее обнаружение. Во многом это стало возможным, благодаря новым технологиям, в том числе в области молекулярно-генетических исследований.

Какие идеи и разработки лежат в основе превентивной медицины?

Переход от «болезне-центристского» здравоохранения к медицине превентивно-профилактической обозначают появлением так называемой 4P-медицины: это медицина прогностическая (predictive), профилактическая (preventive), персонализированная (personalized), партисипативная (participatory) [10]. У отечественных авторов есть также расширенный вариант – 10Р, где добавляются определения практическая (practical), непрерывная (permanent), проактивная (proactive), позитивная (positive), точная (precision), пропагандистская (promotional), ведущая к процветанию и успеху (prosperous) [11].

В России принципы 4P-медицины отражены в приказе Минздрава России от 24 апреля 2018 г. № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» [12], также превентивная медицина включена в главные направления дорожной карты развития системы охраны здоровья в РФ до 2035 года HealthNet [13]. Идеи превентивной медицины не новы, хотя именно сегодня мировыми трендами развития медицины сегодня считаются персонализация медицины, массовый переход к превентивной медицине, курс на активное долголетие, устойчивый рост популярности натуропатических методов профилактики и лечения, развитие персональных систем и устройств по сбору и анализу биоданных [13].

Само понятие «превентивная медицина» появилось в середине XX в., благодаря американскому ученому Лерою Эдварду Худу. В его понимании это медицина, которая призвана предотвратить заболевания и продлить активную жизнь [14].

Однако еще американский изобретатель Томас Альва Эдисон (1847-1931) очень тонко отмечал, что «доктор будущего не станет давать своему пациенту лекарства, он будет стремиться заинтересовывать пациента в наблюдении за состоянием структуры своего тела, диетой и предупреждением заболеваний» [15].

Великому русскому врачу Николаю Пирогову (1810-1881) приписывают фразу о том, что будущее принадлежит медицине профилактической. И уже основоположник профилактики в отечественной медицине В.В. Гориневский (1857-1937) писал: «Нужно воспитывать молодое поколение так, чтобы оно понимало и отдаленные и ближайшие причины, разрушающие здоровье, приучить его ценить свое и общественной здоровье, как высшее благо, доступное человеку» [16].

В 1978 году российские ученые и доктора Роман Баевский и Влаиль Казначеев ввели в практику термины «донозологическое состояние» и «донозологическая диагностика», которые предполагают выявление не заболевания, а предрасположенности и рисков к нему, и изучают не болезнь, а степень адаптации организма к условиям окружающей среды, от которой зависит способность организма справляться с вызовами, в том числе болезнями, и проживать максимально долгую и активную жизнь [17].

С 1970-х годов коллектив ученых под руководством Любви Гаркави развивает теорию неспецифических адаптационных реакций, которая позволяет понять закономерности универсальной реакции организма на любое напряжение, в том числе болезни, и управлять его устойчивостью к ним [18].

В чем состоит подход превентивной медицины к здоровью и чем он отличается от медицины, которую мы знали ранее?

Советская система здравоохранения создала и внедрила множество разработок в области профилактической медицины и целостного понимания здоровья. Не говоря уже о том, что целостный подход к организму и приоритет профилактики широко распространен во множестве древнейших традиционных видов медицины на протяжении тысячелетий – это и китайская, и аюрведа, и множество других, чьи методики получают новое видение через призму современных медицинских открытий.

Что же такое превентивная медицина на практике и чем она отличается от того, что мы привыкли видеть в поликлиниках?

1.

Во-первых, значительное внимание в превентивной медицине уделяется профилактике. Огромные возможности в этой области открылись с развитием технологий, в том числе молекулярных и генетических исследований.

Разные авторы выделяют разные этапы формирования болезни и соответственно возможности выявления предрасположенностей и их предотвращения. Наиболее полное описание этапов профилактики на сегодня включает в себя:

Допервичную профилактику (primal) – это этап внутриутробного развития ребенка и то, как на него влияет состояние и здоровье матери и факторы среды. Он основывается на возможностях и открытиях молекулярной биологии и эпигенетики. Суть профилактики в том, чтобы будущие родители могли знать и учитывать эти факторы.
Первичную (primary) – это в основе своей образ жизни и привычки. Это то, что составляет первопричину развития хронических заболеваний. Прежде всего это питание, движение, отдых, управление стрессом, отказ от вредных привычек, или – «специфическая профилактика, направленную против воздействия факторов живой и неживой природы». Это база, которую помогает выстроить хэлс-коуч и за соблюдение которой максимально ответственен пациент своим ежедневным выбором.
Вторичную (secondary) – выявление заболеваний на ранней стадии, когда они еще не проявляются в виде очевидных симптомов. Это регулярные чек-апы организма и оперативное лечение отклонений, которые позволяют предотвратить осложнения.
Третичную (tertiary) профилактика уделяет внимание адаптации и улучшению качества жизни пациентов с уже имеющимися заболеваниями. Цели такой профилактики – предотвратить развитие заболевания, его неприятных симптомов и осложнений, восстановить основные функции [19].

Также превентивная медицина предполагает системный, целостный подход к здоровью и организму: мы рассматриваем не только работу отдельных органов и систем, но и их взаимодействие и способность справляться со своими функциями. Так если пациент имеет проблемы с кожей (дерматология), то рассматриваются и другие системы, которые связаны, например, с детоксикацией – это желудочно-кишечный тракт, печень, почки, а также состояние иммунитета.

2.

Из профилактического и системного подхода следует вторая особенность превентивной медицины: поскольку на формирование болезни и ее предотвращение влияет множество факторов и систем в организме, то и работа с пациентом должна их все максимально учитывать – отсюда необходим индивидуальный, персонализированный подход.

Такой индивидуальный подход предполагает гораздо более широкий сбор информации о пациенте, нежели в классической медицине. Это как классическая диагностика – клинический осмотр, лабораторные показатели анализов, аппаратные обследования типа УЗИ, ЭКГ и др., так и оценка эпигенетических (средовых) факторов и наследственности: питание, уровень физической активности, режим, нагрузки, социализация, психический статус, вредные привычки и зависимости, заболевания родственников и данные генетического тестирования [17, 20]. Именно поэтому в превентивной медицине большой этап работы с пациентом – это тщательный сбор анамнеза, отсюда необходимость заполнять множество анкет и опросников, рассказывать о себе и своем самочувствии, проводить многоэтапные обследования.

3.

Соответственно на основе профилактического и индивидуального взгляда на здоровье пациента с учетом множества факторов специалист формирует рекомендации, которые также предполагают работу с разными факторами жизни пациента. И это закладывает еще одну особенность превентивной медицины – отличная от классической роль пациента в оздоровлении и соответственно другие потребности в его поддержке.

Если классический рецепт из поликлиники включал список таблеток и процедур, то здесь человеку необходимо также менять привычки питания, физактивности, режима труда и отдыха, выбора средств гигиены и продуктов и др., а также привычки управления стрессом, поддержку здоровой самооценки и мотивации, выстраивание приоритетов и оптимального расписания, в которое входит регулярная забота о здоровье. Это требует значительной длительной вовлеченности и ответственности пациента за свое здоровье и ежедневную заботу о нем. По сути человек начинает управлять в значительной мере тем, как на него влияет среда.

Задачи не из простых: получить несколько листов назначений, которые охватывают значительную часть повседневной жизни – и их осуществить. Как правило, в одиночку это удается меньшинству. Большинство осуществляет только часть назначений или вовсе не берется за программу. Как раз для решения этой проблемы и появился коучинг здоровья – важная часть системы превентивной медицины.

Кто такой health-коуч и чем он помогает?

Считается, что первым концепцию этой профессии предложил в конце 1990-х Мартин Селигман и далее она была развита его последователями в понятие health & wellness coaching.

В основу коучинга здоровья как метода работы с клиентами легли базовые принципы психотерапии, позитивной психологии, мотивационного интервьюирования, когнитивно-поведенческой терапии, нейропсихологии, психологии бизнеса и спорта. Благодаря этому методу, клиент/пациент сначала проясняет свои цели и ценности, а также то, как новые привычки могут стать инструментами их достижения – так мотивация к изменениям существенно повышается.

Далее пациент поэтапно, с поддержкой специалиста постепенно внедряет привычки в жизнь, повышает свою осведомленность о собственном теле и здоровье – и в итоге получает навык управления своими привычками. Такая работа позволяет не просто осуществить некие назначения, а закрепить надолго привычки поддержки собственного здоровья и хорошего самочувствия [21].

Когда хэлс-коуч сопровождает клиента, то это не просто рекомендации, а работа «засуча рукава»: это постановка целей, исходя из ценностей клиента, разбивка их на задачи, прояснение мотивации, работа над повседневными привычками в режиме реального времени с оценкой успехов и проработкой трудностей. Поэтому полноценная работа с health-коучем – это длительная работа в формате сопровождения.

Когда мы меняем образ жизни, нам важно прийти к оптимальному балансу всех сфер жизни, чтобы наш график вмещал все то, что важно для нашего здоровья. Хэлс-коуч помогает пациенту системно посмотреть на свое здоровье, найти подходящие для него инструменты поддержки и собрать из них индивидуальную рабочую стратегию и систему регулярных действий, которые в дальнейшем человек может осуществлять самостоятельно. Взаимодействие с хэлс-коучем – это освоение своего рода «самоменеджмента и самопомощи» [22].

Эффективность сотрудничества с хэлс-коучем доказана также и в работе с пациентами с хроническими заболеваниями, где обучение пациента тому, как устроен его организм и как можно влиять на свое самочувствие, существенно снижает вклад факторов повседневных привычек в развитие заболевания [23, 25]. По мнению многих авторов, коучинг в медицине помогает развивать самостоятельность и ответственность клиента (пациента) за происходящее с ним и с его здоровьем [24].

Резюме

Превентивная медицина существенно меняет наше представление о заботе о здоровье и системе здравоохранения. К существующей «медицине ремонта», как называют современную систему [26], она добавляет:

основательную профилактику с использованием новейших технологий
целостный взгляд на организм
индивидуальный подход с учетом множества факторов и контекстов жизни пациента, с тщательным сбором анамнеза
ведущую роль вовлеченности и ответственности пациента за свое здоровье
хэлс-коучинг как поддерживающий компонент для успешной реализации превентивного подхода в жизни пациента.

Кто является пациентом превентивной медицины? Соответственно уровням профилактики, выделяют:

это здоровые люди, которые хотят здоровье сохранить и преумножить;
здоровые люди с очевидными рисками заболеваний, которые хотят их предотвратить;
уже люди с конкретными диагнозами, которые хотят получить персонализированный подход к лечению [27].

Уровни работы в превентивной медицине можно описать так:

Индивидуальная модификация образа жизни, включающая питание, физическую активность, отдых, управление стрессом, оздоровление внешних условий (от фильтров для воды до минимизации источников стрессовых состояний).
Усиление эффекта нутритивными добавками, БАДами и оздоравливающими процедурами (инфузионная терапия, массажи и др.)
Клинические рекомендации в случае наличия диагноза и необходимости лечения.
Индивидуальные параметры оценки результатов и регулярная проверка показателей и эффективности оздоровления.

Такой основательный подход требует значительных вложений и времени, и средств, вместе с тем именно он позволяет сегодня адаптировать наш организм к существенно изменившимся факторам среды и в результате продлить активную здоровую жизнь.

Источники:

1. https://rosstat.gov.ru/

2. https://cyberleninka.ru/article/n/modifikatsiya-obraza-zhizni-obuchenie-i-samokontrol-vazhnye-komponenty-lecheniya-saharnogo-diabeta-i-uluchsheniya-kachestva-zhizni

3. https://cyberleninka.ru/article/n/geneticheskaya-diagnostika-neotemlemaya-chast-personalnoy-i-preventivnoy-meditsiny-1

4. https://elibrary.ru/item.asp?id=12945145

5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19667296/

6. https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-insulta-i-ego-profilaktika-putem-modifikatsii-obraza-zhizni-obzor-zarubezhnyh-istochnikov

7. https://cyberleninka.ru/article/n/geneticheskaya-diagnostika-neotemlemaya-chast-personalnoy-i-preventivnoy-meditsiny-1

8. https://elibrary.ru/item.asp?id=12945145

9. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/198357

10. https://cyberleninka.ru/article/n/organizatsiya-preventivnoy-meditsiny-v-ryade-evropeyskih-gosudarstv-obzor

11. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=38496094